Metody: Autoři popisují způsoby účinku a toxikologické prostředky detekce látek, které se nejčastěji používají jako knock-outové drogy, na základě výběrové literární rešerše pojmů „sexuální útoky podporované drogami“ (DFSA) a „trestné činy podporované drogami“ (DFC).
Výsledky: Nejčastěji užívanou drogou v případech sexuálních útoků je stále alkohol (cca 40 % až 60 %), následovaný nelegálními drogami (konopí, kokain). Přítomnost nedobrovolně požitých léků a návykových látek je rutinní toxikologickou analýzou prokázána jen v relativně malém počtu případů (cca 2 %). Nejčastěji zjištěnými látkami jsou benzodiazepiny, následované jinými hypnotiky. V Evropě nelegální látka kyselina gama-hydroxymáselná (GHB, „tekutá extáze“), často zmiňovaná jako „droga pro znásilnění na rande“, je s dostatečnou medicínsko-právní jistotou zjištěna jen výjimečně. Důvodem může být její rychlá eliminace (v krvi je zjistitelná až 8 hodin, v moči až 12 hodin) i její fyziologický výskyt v organismu. Pokud je toxikologický rozbor krve a moči v případě podezření na DFSA negativní, pak analýza vzorku vlasů asi čtyři týdny po napadení může odhalit přítomnost drog požitých v té době.
Pokud má oběť dlouhé vlasy, může být možné odhalit vyřazené drogy požité před více než čtyřmi týdny. V Evropě jsou odsouzení za trestné činy spáchané za pomoci drog poměrně vzácná, zejména kvůli obtížnému prokazování přesvědčivých důkazů.
Závěry:
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(20): 341-7
DOI: 10.3238/arztebl.2009 Základem pro odhalení trestných činů spáchaných za pomoci drog je pečlivá anamnéza a lékařské vyšetření a pečlivý odběr biologických vzorků pro toxikologickou analýzu..0341
Klíčová slova: sexuální trestné činy, zneužívání kyseliny gama-aminomáselné, analýza vlasů, screening drog, benzodiazepin
V posledních letech se stále častěji objevují zprávy v tisku o používání knokautů k usnadnění trestných činů, počínaje USA, ale nyní stále častěji i v Evropě. Před několika lety se nejznámější případy v Německu týkaly loupeží a jiných majetkových trestných činů: veřejnost zná zprávy o zákaznících pod vlivem alkoholu v St. Pauli (hamburská čtvrť nočního života) nebo v tradičním mnichovském podniku, kteří byli za tímto účelem uspáni Noludarem (methylprylonem). Dnes je však většina trestných činů spáchaných v souvislosti s omamnými látkami sexuální povahy, k nimž dochází v prostředí diskoték a rave scény (1-5). Tři ilustrativní případy jsou uvedeny v internetové příloze (viz ilustrace případů).
Často je obtížné prokázat, že došlo k podání omamných látek, protože oběti si po kratší či delší době bezvědomí nebo antegrádní amnézie na incident již nepamatují, protože se snaží rekonstruovat události v době incidentu ze spontánních nebo vyvolaných vzpomínek svých známých a protože otálejí s ohlášením incidentu lékaři nebo policii. Dlouhý časový odstup, který vzniká mezi incidentem a získáním vzorků krve a moči, často znemožňuje odhalení podaných látek chemickou toxikologickou analýzou.
Další překážkou laboratorního odhalení je skutečnost, že knokautující drogy jsou obvykle podávány v co nejmenší dávce, která oběť uspí; rovněž znalí pachatelé často volí látky, které jsou rychle vyloučeny, aby nebyly odhaleny. Aby podávaná látka nevzbudila u oběti podezření, je v ideálním případě bez zápachu, barvy a chuti, takže ji lze nepozorovaně přidat (například) do nápoje.
Další potíž spočívá v tom, že osoby, které mají podezření, že jim byla proti jejich vůli podána knock-outová droga, byly v době události často výrazně intoxikovány alkoholem (v námi zkoumané skupině osob je procento takových případů vyšší než 40 %). Často již předpokládaná koncentrace alkoholu v krvi vypočtená z vlastní zprávy oběti o množství požitého alkoholu postačuje k vysvětlení amnézie pro dobu události s úplnou ztrátou kontinuity prožívání.
Dříve se k usnadnění trestného činu častěji používaly těkavé látky jako chloroform, éter a halotan (6).
Spektrum podávaných látek se v posledních letech značně rozšířilo. Běžně zmiňovanou látku kyselinu gama-hydroxymáselnou (GHB), známou také jako tekutá extáze, lze analyticky zjistit pouze ve velmi úzkém časovém okně (8 hodin v krvi, 12 hodin v moči).
Termín „sexuální napadení za pomoci drog“ (DFSA) se nyní stal standardním mezinárodním označením tohoto typu trestné činnosti.
Zločinci používají drogy k usnadnění sexuálního útoku se záměrem vyvolat následující účinky:
– sedace a navození spánku
– změna chování oběti
– antegrádní amnézie
– navození bezmocného stavu, kterého může zločinec záměrně využít.
Na druhé straně se v souvislosti se sexuálními trestnými činy někdy podávají také drogy se záměrem zvýšit sexuální touhu a snížit zábrany chování (amfetaminy, kokain).
Na základě selektivní rešerše literatury s použitím termínů „sexuální útoky podporované drogami“ (DFSA) a „trestné činy podporované drogami“ (DFC) zde autoři uvádějí mechanismy účinku a okna zjistitelnosti látek nejčastěji používaných jako knock-outové drogy, aby kolegové lékaři zabývající se takovými případy mohli lépe získat adekvátní vzorky pro chemické toxikologické analýzy.
Epidemiologie
Podle zpráv pocházejících převážně z USA se zdá, že výskyt sexuálních útoků pod vlivem drog v posledních letech výrazně vzrostl, ačkoli přesné epidemiologické údaje chybějí vzhledem k přirozeně velkému počtu případů, o nichž se úřady nedozvědí. Mnoho typů drog, které se při těchto trestných činech používají, se užívá dobrovolně a skryté podání drogy lze prokázat jen zřídka (7, 8). GHB nebo flunitrazepam byl v jedné americké studii zjištěn pouze ve 3 % případů (8).
Mnichovské oddělení soudního lékařství zaznamenalo v letech 1995 až 1998 celkem 92 případů, u nichž bylo podezření na podání vyřazující drogy (3). Trestné činy, které byly následně spáchány, se skládaly především z loupeží (47,8 %), které se umístily daleko před sexuálními trestnými činy (znásilnění, 13 %), vraždami (5,4 %) a ostatními trestnými činy.
Bonnské oddělení soudního lékařství zaznamenalo v letech 1997 až 2006 desetinásobný nárůst počtu vyšetřování možných omamných látek u sexuálních trestných činů, který v současnosti dosahuje 40 až 50 případů ročně (5). Chemicko-toxikologická vyšetření se obvykle provádějí jak u obětí, tak u podezřelých z trestného činu.
Ve Spojeném království se v letech 2000 až 2002 podařilo prokázat nedobrovolně požité léky pouze v 21 z 1014 případů (2 %) (9, 10). Soudní řízení následovalo pouze v polovině případů, kdy byly zjištěny nedobrovolně požité látky, tedy v 1 % z celkového počtu, a ani v těchto případech nedošlo vždy k odsouzení. Trestní stíhání muselo být často ukončeno, protože nebyl zjištěn podezřelý, podezřelého se nepodařilo zadržet nebo nebyl dostatek důkazů k odsouzení (e-box gif ppt).
V této studii, stejně jako v našich vlastních zkušenostech, byly nejčastěji užívaným typem látky benzodiazepiny (n = 12), následované jinými hypnotiky (zopiklon, GHB >10 mg/ml v moči, n = 3), antihistaminiky (difenhydramin, n = 2), sedativními antidepresivy (n = 1) a jinými nelegálními drogami (extáze, n = 3) (tabulka 1 gif ppt).
Subjektivní příznaky
Oběti podání vyřazujících léků často popisují následující příznaky v závislosti na farmakodynamice použitých látek (11):
– nevolnost, hořká chuť dříve nevýrazného nápoje
– zmatenost
– závratě
– točení hlavy
– ospalost
– porucha vědomí
– bezvědomí
– porucha paměti
– pocit, že člověk nemá kontrolu nad svým jednáním
– zpomalená srdeční frekvence, abnormálně nízký svalový tonus
– ztráta svalové kontroly
– nevolnost
– nedostatek inhibice chování.
Na všechny tyto příznaky je třeba se zeptat při odebírání anamnézy (rámeček 1 gif ppt).
Amnézie se vyskytuje hlavně v případě užití GHB a benzodiazepinů; zejména 1,4-benzodiazepiny jako flunitrazepam způsobují amnézii s větší pravděpodobností než 1,5-benzodiazepiny jako klobazam (12). Amnézie může být přítomna i v případě, že nedošlo ke ztrátě vědomí. Midazolam může vést k vytváření fantazií sexuální povahy.
Při fyzikálním vyšetření je třeba věnovat zvláštní pozornost zraněním, zejména zraněním zjevně sexuální povahy, jako jsou modřiny na mediální ploše stehen nebo škrábance na prsou, a také zdánlivě banálním zraněním. Dále by měly být získány vzorky pro molekulárně-biologickou a toxikologickou analýzu (rámeček 2 gif ppt).
Běžně používané skupiny látek
Nemůžeme zde uvést více než stručný nástin látek a skupin látek, které jsou nejčastěji zvažovány jako potenciální knock-outové drogy; další informace lze nalézt v práci Musshoffa a Madea (13). Rozšířený seznam potenciálních knock-out léčiv najdete také v elektronické tabulce (gif ppt).
Benzodiazepiny
Látky patřící do této velké skupiny se terapeuticky používají jako trankvilizéry, antikonvulziva, hypnotika a sedativa.
Všechny benzodiazepinové léky podléhají regulaci podle německého zákona o omamných látkách (Betäubungsmittelgesetz, BtMG), kde jsou uvedeny v příloze III (omamné látky schválené k prodeji na lékařský předpis). Pro každý typ benzodiazepinu však zákon stanoví prahové množství, pod které se specifikace pro předepisování omamných látek nevztahují.
Benzodiazepiny mohou způsobit amnézii, pokud jsou užívány v kombinaci s alkoholem nebo opioidy. Zejména flunitrazepam má pověst drogy „znásilňující na rande“. Především v 90. letech 20. století byly bezbarvé tablety flunitrazepamu bez chuti, jak se tehdy říkalo, často takto zneužívány přidáváním do nápojů, Často se tablety za tímto účelem předem rozpouštěly ve vodě. V důsledku toho výrobce v roce 1999 změnil složení tablety tak, že má namodralou barvu, odbarvuje nápoje, do kterých se přidává, v roztoku se sráží a chutná mírně hořce. Tablety staršího typu jsou však v některých zemích stále dostupné a jsou stále často prodávány výrobci generických léčiv a dalšími společnostmi.
Další hypnotika
Zopiklon, zolpidem a zaleplon patří k nejnovější generaci nebenzodiazepinových hypnotik. Mají anxiolytické, spánek podporující a svaly uvolňující účinky. Jsou vhodné pro použití jako vyřazující léky zejména kvůli rychlému nástupu účinku (do 10 až 30 minut), ale také proto, že vyvolávají amnézii a lze je zjistit jen po krátkou dobu (krátký poločas).
Kyselina gama-hydroxymáselná, 1,4-butandiol a butyro-1,4-lakton
V medicíně se kyselina gama-hydroxymáselná nyní používá jako intravenózní anestetikum jen zřídka. Byla také schválena pro symptomatickou léčbu narkolepsie (14).
Zejména od konce 90. let 20. století se GHB začala častěji používat jako droga na večírky („Liquid Ecstasy“, „Liquid E“, „Liquid X“, „Fantasy“). Na černém trhu je k dostání jako hygroskopická pevná látka nebo jako bezbarvá či barevná kapalina (vodný roztok solí GHB).
Při nízkých dávkách (cca 0,5 až 1,5 g) dominuje stimulační účinek drogy: má anxiolytický, mírně euforizující a sociálně potencionální účinek, i když podobně jako alkohol může zhoršovat motorickou kontrolu (tabulka 2 gif ppt). Při užívání vyšších dávek (až 2,5 g) vede zpočátku podobně jako alkohol ke zvýšení nálady a pudu, někdy také sexuální touhy. Při ještě vyšších dávkách silně navozuje spánek. Předávkování může způsobit náhlý, hluboký spánek, ze kterého lze postiženého jen stěží probudit. Předávkování GHB, tj. dávky, které způsobují nežádoucí, narkotický spánek, jsou relativně bezproblémové, pokud nebyly současně užity jiné drogy.
Nebezpečná je kombinace GHB s alkoholem, léky tlumícími dýchání nebo benzodiazepiny. Může dojít k nevolnosti a zvracení, což v kombinaci s narkotickým účinkem drogy může vést ke smrti vdechnutím zvratků a udušením. Kromě toho může vzniknout život ohrožující respirační deprese a srdeční arytmie. Vzhledem k tomu, že GHB sdílí svou vlastnost vyvolávat spánek s řadou dalších látek, správná diagnóza intoxikace GHB často uniká zdravotnickému personálu záchranné služby a dalším osobám, které se snaží pomoci. Zpočátku je obvykle podezření na předávkování benzodiazepiny nebo opioidy, ale flumazenil ani naloxon nejsou účinným antidotem GHB. V současné době se diskutuje o možné reverzibilitě účinků GHB pomocí fysostigminu (14).
Butyro-1,4-lakton, nazývaný také gama-butyrolakton (GBL), je bezbarvá kapalina se slabým vnitřním zápachem. Široce se používá jako průmyslové rozpouštědlo a jako odstraňovač barev, graffiti, laku na nehty a čisticí prostředek. Používá se také jako činidlo pro výrobu léčiv a zemědělských chemikálií. Na rozdíl od GHB nebyl dosud klasifikován jako nelegální omamná látka, přestože se používá jako knokaut. V těle se hydrolyzuje na GHB působením 1,4-laktonázy. Plazmatický poločas GBL je kvůli jeho rychlému metabolismu na GHB kratší než 60 sekund; 5 minut po požití GBL jsou tedy v těle stále přítomna jen asi 3 % původního množství.
1,4-butandiol (BDO) se používá v průmyslu jako změkčovadlo a je také důležitým meziproduktem při syntéze dalších látek, včetně GBL. Také BDO je v těle metabolizován na GHB působením alkoholdehydrogenázy a aldehyddehydrogenázy. Může se tedy používat jako alternativní rekreační nebo vyřazovací droga. Jeho účinek nastupuje asi 5 až 20 minut po užití ústy a trvá asi 2 až 3 hodiny. Dávky nad 4 ml mají podobně jako GHB účinek podporující spánek. Podobně jako GHB může BDO ve velmi vysokých dávkách způsobit kóma a smrt.
Ketamin
Ketamin se v Německu prodává jako generická droga. Vyžaduje lékařský předpis, ale nepodléhá ustanovením zákona o omamných látkách. Používá se k celkové anestezii v anesteziologii i k analgezii a léčbě jinak neřešitelného status asthmaticus a dále jako hypnotikum. Pro svůj disociační účinek měnící vědomí se používá jako omamná látka a droga na večírky. Bylo také popsáno jeho použití jako knokautujícího léku.
Anticholinergní léky
Důležitějšími zástupci této třídy jsou skopolamin, hyoscin a atropin z rodiny belladonny. Skopolamin má při nízké dávce mírně uklidňující účinek s inhibičním účinkem na centrum zvracení v mozku; při vyšších dávkách má otupující účinek a vyvolává apatii.
Antihistaminika
Některá H1 antihistaminika první generace mají zejména antagonistický účinek na
– muskarinové receptory (např, difenhydramin),
– dopaminové receptory (např. prometazin),
– serotoninové receptory (např. prometazin).
Většina těchto látek také snadno vstupuje do centrálního nervového systému, a proto se používají např. jako antiemetika (při mořské nemoci) a jako léky podporující spánek. H1 antihistaminika první generace jsou vhodná pro použití jako knock-out léky díky svým anticholinergním účinkům a v neposlední řadě díky své snadné dostupnosti. Bylo popsáno použití difenhydraminu a doxylaminu k tomuto účelu.
Svalová relaxancia a těkavé látky
Mnoho dalších látek, jako jsou svalová relaxancia karisoprodol a cyklobenzaprin, bylo pro své sedativní účinky použito jako knock-out léky. Totéž platí pro těkavé látky včetně éteru, chloroformu a směšného plynu (oxidu dusného). Protože se však tyto látky rychle vyloučí nebo vydechnou, jsou v těle zjistitelné maximálně po velmi krátkou dobu.
Vzorky musí být před analýzou zajištěny ve vzduchotěsných, uzavřených nádobách, aby se zabránilo další ztrátě dané látky. K detekci těchto látek jsou nutné speciální testy, např. plynová chromatografie v hlavovém prostoru nebo mikroextrakce na pevné fázi.
V dnešní době se těkavé látky používají na party scéně jako „poppers“ – mezi ně obecně patří amylnitrit, butylnitrit, isobutylnitrit a kombinace těchto tří látek. Mají výrazný vazodilatační účinek. Pět až 15 sekund po jejich vdechnutí nastupují psychické účinky, včetně zesílení vnímání, které může přetrvávat asi 10 minut (v závislosti na dávce). Pro svůj krátkodobý účinek jsou „poppers“ relativně nevhodné jako knock-our drogy; užívají se pro (rovněž krátkodobou) sexuální stimulaci, jako afrodiziakum.
Hlavními zbývajícími typy knock-outových drog jsou barbituráty (podléhají ustanovením Řádu pro předepisování omamných látek, Betäubungsmittelverschreibungsverordnung ), antihypertenzivum klonidin, atypické neuroleptikum klozapin a chloralhydrát.
Stimulanty, jako je kokain, amfetamin a extáze, jsou také stále častěji používány v případech sexuálního napadení s pomocí drog. Mohou zvýšit sexuální touhu oběti a snížit zábrany v chování; na druhou stranu mohou pachatelé počkat, až po vlastní intoxikaci nastoupí fáze vyčerpání, která se vyznačuje výraznou únavou s dlouhými, hlubokými fázemi spánku.
Chemická toxikologická analýza
Většinu výše uvedených látek lze v krvi detekovat po dobu několika (až 24) hodin a v moči (včetně metabolitů) po dobu několika dnů. Zvláštností GHB je, že se velmi rychle resorbuje a maximální plazmatické koncentrace dosahuje za 20 až 45 minut. Jeho poločas rozpadu je přibližně 30 minut. V krvi může být detekován po dobu 8 hodin a v moči až po dobu 12 hodin (15, 16).
Vzhledem ke krátkému času, který je k dispozici pro detekci těchto látek v krvi a moči, k častým dlouhým prodlevám mezi událostí a jejím nahlášením policii nebo lékaři a ke skutečnosti, že k poruše vědomí u osoby, která již požila alkohol a jiné drogy, často stačí malá dávka vyřazující látky, musí být v závislosti na zvláštnostech případu často zajištěna krev i moč pro chemickou toxikologickou analýzu. Materiál by měl být vždy skladován při nízké teplotě, protože jinak by bakteriální aktivita mohla zvýšit koncentraci dané látky, zejména v případě GHB.
Pro screeningové testy je třeba získat 100 ml moči co nejdříve, nejpozději 2 až 4 dny po incidentu. Alespoň 10 ml krve (bez citrátu) by mělo být rovněž získáno co nejdříve, optimálně nejpozději 24 hodin po incidentu.
Pokud mezi incidentem a lékařským vyšetřením uplynula delší doba nebo pokud jsou chemicko-toxikologická vyšetření krve a moči negativní navzdory důvodnému podezření, že byly podány vyřazující drogy, lze zvážit analýzu vzorku vlasů. Vzorek by měl být získán přibližně 4 týdny po incidentu. Vlasy rostou v průměru o 1 cm za měsíc; prokázání přítomnosti látky v proximálním segmentu vlasu, ale nikoliv distálněji, tedy znamená, že byla požitá v době blízké incidentu. Mnohé potenciální knokautované drogy mohou být později detekovány ve vzorcích vlasů, i když byly požité pouze jednou (17-19). Detekce GHB je však problematická, protože analýza musí být schopna rozlišit normální, endogenní koncentraci této látky od možná ne více než mírně zvýšené koncentrace v sousedním segmentu, která je důsledkem exogenního podání (20, 21).
Je třeba zdůraznit, že běžné testovací laboratoře obecně nejsou schopny pokrýt celé spektrum požadovaných analýz nebo je provádět s potřebnou citlivostí (22-24). Měly by se tedy zapojit pouze specializované laboratoře, které mohou v jednotlivých případech poskytnout i užitečné rady. To platí zejména s ohledem na analýzy vlasů po požití jednorázové dávky cizorodé látky.
Soudní důsledky
Možné soudní důsledky užití knokautující drogy v Německu spadají do následujících kapitol německého trestního zákoníku (Strafgesetzbuch, StGB):
– § 179 StGB (sexuální zneužití osob neschopných obrany),
– § 177 StGB (sexuální napadení, znásilnění),
– § 224 StGB (ublížení na zdraví s fyzickým ohrožením),
– § 250 StGB (loupež s přitěžujícími okolnostmi).
Podle § 177 odst. 3 StGB je přitěžující okolností nošení nástroje nebo nářadí k zamezení nebo překonání odporu jiné osoby násilím nebo pohrůžkou násilí. Spolkový soudní dvůr (Bundesgerichtshof) vyjádřil názor, že použití omračujících prostředků s cílem zabránit předpokládanému odporu oběti loupeže představuje klasický případ „nošení u sebe“. V souladu s tím lze předpokládat, že případy loupeže s přitěžujícími okolnostmi spáchané za pomoci knokautujících drog lze potrestat odnětím svobody nejméně na tři roky. Totéž analogicky platí v případě sexuálního napadení (§ 177 odst. 3).
Prohlášení o střetu zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů ve smyslu pokynů Mezinárodního výboru editorů lékařských časopisů.
Rokopis přijat 6. listopadu 2008; revidovaná verze přijata
22. prosince 2008.
Z německého originálu přeložil Ethan Taub, M.D.
Odpovídající autor
Prof. Dr. med. B. Madea
Prof. Dr. rer. nat. F. Mußhoff
Institut für Rechtsmedizin der Universität Bonn
Stiftsplatz 12
53111 Bonn, Německo
Elektronické odkazy naleznete na:
Případové ilustrace, e-box a e-tabulka jsou k dispozici na: