NEW YORK – „Začněte pomalu a pomalu“ je typická mantra dětské psychofarmakologie, která však může dětem s úzkostnými poruchami prokázat obrovskou službu.
Ačkoli antidepresiva mohou těmto dětem skutečně pomoci, většina lékařů používá příliš nízké dávky na to, aby účinně kontrolovala příznaky, tvrdí dr. John T. Walkup na aktualizaci psychofarmakologie sponzorované Americkou akademií dětské a dorostové psychiatrie.
„Pokud použijete příliš nízkou dávku, nedosáhnete tak kvalitního účinku, jakého byste mohli,“ řekl Dr. Walkup, místopředseda oddělení dětské a dorostové psychiatrie v New York-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center. „Děti tak zůstávají stigmatizovány tím, že užívají léky, a stigmatizovány tím, že mají zbytkovou léčbu. Nedokážu si představit nic podlejšího, co by se dalo dítěti udělat. Prosím, prosím, zamyslete se nad posunutím dávek těchto léků tak, abyste dětem dali šanci reagovat co nejlépe.“
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) mají prokázaný přínos pro úzkostné děti, ale téměř nikdo je malým pacientům nedává ve zkoumaném množství, řekl. Příkladem úspěšného podávání vyšších dávek SSRI je studie Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study (N. Engl. J. Med. 2008;359:2753-66).
„Prosím, zamyslete se nad posunutím dávek těchto léků tak, abyste dětem dali šanci reagovat co nejlépe.“
Dvanáctitýdenní studie randomizovala 488 dětí s úzkostnými poruchami ke kognitivně-behaviorální terapii, sertralinu nebo kombinaci obou. Návrh dávkování byl flexibilní; lékaři měli za úkol zvyšovat dávku, dokud nedojde k ústupu příznaků nebo se neobjeví nežádoucí účinky.
„Jednalo se o nucenou titraci. Začali jsme na 25 mg/den po dobu jednoho týdne, druhý týden jsme přešli na 50 mg/den, tam jsme seděli měsíc a pak jsme titrovali na 100 mg a 150 mg. Jakmile jsme pozorovali vedlejší účinky nebo pokud bylo dítě v remisi, ustoupili jsme.“
Po 12 týdnech byla průměrná denní dávka sertralinu v kombinované skupině 134 mg/den. Ve skupině užívající pouze sertralin dvě děti od léčby odstoupily z důvodu nežádoucího účinku. V kombinované skupině nedošlo k žádnému odstoupení od léčby kvůli nežádoucímu účinku. Lék byl účinný – 60 % dětí ve skupině léčené pouze medikamenty se výrazně zlepšilo, stejně jako 81 % dětí ve skupině kombinované léčby.
Konečná dávka sertralinu však byla až pětkrát vyšší než dávka 25-37,5 mg/den běžně používaná v psychiatrické komunitě, uvedl Dr. Walkup. „Při tak nízké dávce budete mít mnoho částečných léčeb a neúplných remisí. Druh titrace pozorovaný v úspěšných klinických studiích vás tlačí k nejvyšší bezpečné dávce, zatímco kliničtí lékaři většinou hledají nejnižší účinnou dávku. Problém je v tom, že nedoléčíte, nedostatečně léčíte a necháváte děti zmrzačené částečným uzdravením.“
Dr. Walkup doporučuje lékařům, kteří nejsou obeznámeni s nucenou titrací SSRI, přehled literatury. „Podívejte se na studie, a pokud nedávkujete v časovém rámci a dávkách používaných v těchto studiích, pravděpodobně postupujete příliš pomalu a příliš nízko. Zamyslete se nad tím, kde byste měli být, než lék označíte za neúspěšný a přestanete ho užívat.“
Další překážkou pro některé je předepisování léků off-label, poznamenal. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv schválil čtyři SSRI pro obsedantně-kompulzivní poruchu a dva pro depresi. Žádný z těchto léků však není schválen pro úzkost, která není obsedantně-kompulzivní poruchou.
I přes pozitivní studie je „šance, že některý z těchto léků bude někdy schválen FDA, mizivá až nulová,“ řekl Dr. Walkup. „Takže pokud se budete řídit důkazy v léčbě dětské úzkosti, budete předepisovat off-label a budete s tím muset být srozuměni.“
Dr. Walkup prozradil, že je konzultantem společnosti Shire Pharmaceuticals a získal výzkumnou podporu od společností Abbott Laboratories, Lilly a Pfizer.