NEW YORK – „Niedrig anfangen, langsam vorgehen“ ist das typische Mantra der Kinderpsychopharmakologie, aber es könnte Kindern mit Angststörungen einen enormen Bärendienst erweisen.
Während Antidepressiva diesen Kindern wirklich helfen können, verwenden die meisten Ärzte eine viel zu niedrige Dosis, um die Symptome wirksam zu kontrollieren, so Dr. John T. Walkup sagte auf einem Psychopharmakologie-Update, das von der American Academy of Child and Adolescent Psychiatry gesponsert wurde.
„Wenn Sie eine zu niedrige Dosis verwenden, erzielen Sie nicht die Qualität der Wirkung, die Sie erzielen könnten“, sagte Dr. Walkup, stellvertretender Vorsitzender der Kinder- und Jugendpsychiatrie am New York-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center. „Die Kinder haben das Stigma, Medikamente zu nehmen, und das Stigma, eine Restbehandlung zu haben. Ich kann mir nichts Gemeineres vorstellen, was man einem Kind antun könnte. Bitte, bitte, denken Sie darüber nach, die Dosierung dieser Medikamente zu erhöhen, damit die Kinder eine Chance haben, so gut wie möglich darauf zu reagieren.“
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) haben nachweislich Vorteile für ängstliche Kinder, aber fast niemand dosiert junge Patienten in den untersuchten Mengen, sagte er. Die Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study ist ein Beispiel für erfolgreiche höhere SSRI-Dosierungen (N. Engl. J. Med. 2008;359:2753-66).
„Bitte denken Sie darüber nach, die Dosierung dieser Medikamente zu erhöhen, damit Kinder die Chance haben, so gut wie möglich darauf zu reagieren.“
Die 12-wöchige Studie teilte 488 Kinder mit Angststörungen nach dem Zufallsprinzip in eine kognitive Verhaltenstherapie, Sertralin oder eine Kombination aus beiden ein. Die Dosierung war flexibel; die Ärzte wurden angewiesen, die Dosis zu erhöhen, bis die Symptome nachließen oder Nebenwirkungen auftraten.
„Dies war eine erzwungene Titration. Wir begannen mit 25 mg/Tag für eine Woche, gingen in der zweiten Woche auf 50 mg/Tag, blieben dort für einen Monat, und titrierten dann auf 100 mg und 150 mg. Sobald wir Nebenwirkungen feststellten oder wenn das Kind in Remission war, gingen wir zurück.“
Nach 12 Wochen betrug die durchschnittliche Sertralin-Tagesdosis in der Kombinationsgruppe 134 mg/Tag. In der reinen Sertralin-Gruppe brachen zwei Kinder die Behandlung wegen einer unerwünschten Wirkung ab. In der Kombinationsgruppe gab es keine Abbrüche wegen unerwünschter Wirkungen. Das Medikament war wirksam – 60 % der Kinder in der reinen Medikamentengruppe verbesserten sich deutlich, ebenso wie 81 % der Kinder in der Kombinationstherapiegruppe.
Aber die endgültige Sertralin-Dosis war bis zu fünfmal höher als die in der psychiatrischen Gemeinschaft übliche Dosis von 25-37,5 mg/Tag, so Dr. Walkup. „Bei einer so niedrigen Dosis kommt es zu einer Vielzahl von Teilbehandlungen und unvollständigen Remissionen. Die Art der Titration, die in den erfolgreichen klinischen Studien beobachtet wurde, führt zur höchsten sicheren Dosis, während die meisten Kliniker die niedrigste wirksame Dosis anstreben. Das Problem dabei ist, dass man zu wenig tut, zu wenig behandelt und die Kinder durch partielle Heilung zum Krüppel macht.“
Dr. Walkup rät Ärzten, die mit der erzwungenen Titration von SSRIs nicht vertraut sind, zu einer Literaturübersicht. „Schauen Sie sich die Studien an, und wenn Sie die Dosierung nicht in dem Zeitrahmen und den Dosierungen vornehmen, die in diesen Studien verwendet wurden, gehen Sie wahrscheinlich zu langsam und zu niedrig vor. Überlegen Sie, wo Sie sein sollten, bevor Sie ein Medikament als gescheitert bezeichnen und es absetzen.“
Eine weitere Hürde für einige ist die Verschreibung außerhalb der zugelassenen Indikationen, bemerkte er. Die Food and Drug Administration hat vier SSRIs für Zwangsstörungen und zwei für Depressionen zugelassen. Keines der Medikamente ist jedoch für nicht zwanghafte Angstzustände zugelassen.
Trotz der positiven Studien „ist die Chance, dass eines dieser Medikamente jemals von der FDA zugelassen wird, gering bis gar nicht“, sagte Dr. Walkup. „Wenn Sie sich also bei der Behandlung von Angstzuständen bei Kindern an die Erkenntnisse halten wollen, werden Sie Medikamente außerhalb der zugelassenen Indikationen verschreiben, und damit müssen Sie einverstanden sein.“
Dr. Walkup gab bekannt, dass er Berater für Shire Pharmaceuticals ist und Forschungsunterstützung von Abbott Laboratories, Lilly und Pfizer erhalten hat.