NUEVA YORK – «Empezar poco a poco, ir despacio» es el mantra típico de la psicofarmacología infantil, pero podría hacer un enorme daño a los niños con trastornos de ansiedad.
Aunque los antidepresivos pueden ayudar realmente a estos niños, la mayoría de los médicos utilizan una dosis demasiado baja para controlar eficazmente los síntomas, dijo el Dr. John T. Walkup dijo en una actualización de psicofarmacología patrocinada por la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente.
«Si se utiliza una dosis demasiado baja, no se obtendrá la calidad del efecto que podría», dijo el Dr. Walkup, vicepresidente de psiquiatría infantil y adolescente en el New York-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center. «Esto deja a los niños con el estigma de estar medicados y el estigma de tener un tratamiento residual. No se me ocurre nada más malo que hacerle a un niño. Por favor, por favor, piensen en forzar las dosis de estos medicamentos para dar a los niños la oportunidad de responder lo mejor que puedan».
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) han demostrado ser beneficiosos para los niños ansiosos, pero casi nadie dosifica a los pacientes jóvenes en las cantidades estudiadas, dijo. El Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study (Estudio Multimodal sobre la Ansiedad en Niños y Adolescentes) es un ejemplo del éxito de las dosis más altas de ISRS (N. Engl. J. Med. 2008;359:2753-66).
«Por favor, piensen en ampliar las dosis de estos medicamentos para dar a los niños la oportunidad de responder lo mejor posible»
El ensayo de 12 semanas asignó al azar a 488 niños con trastornos de ansiedad a la terapia cognitivo-conductual, a la sertralina o a una combinación de ambas. El diseño de la dosis fue flexible; se indicó a los médicos que aumentaran la dosis hasta que los síntomas remitieran o se produjeran efectos secundarios.
«Esta fue una titulación forzada. Empezamos con 25 mg/día durante una semana, pasamos a 50 mg/día la segunda semana, nos quedamos ahí durante un mes y luego subimos la dosis a 100 mg y 150 mg. En cuanto veíamos efectos secundarios, o si el niño estaba en remisión, retrocedíamos».
Después de 12 semanas, la dosis media diaria de sertralina en el grupo de combinación era de 134 mg/día. En el grupo de sólo sertralina, dos niños abandonaron el tratamiento debido a un efecto adverso. En el grupo de combinación, no hubo retiros por efectos adversos. El fármaco fue eficaz: el 60% de los niños del grupo de sólo medicación mejoraron significativamente, al igual que el 81% de los del grupo de terapia combinada.
Pero la dosis final de sertralina fue hasta cinco veces superior a la dosis de 25-37,5 mg/día que se utiliza habitualmente en la comunidad psiquiátrica, dijo el Dr. Walkup. «Con una dosis tan baja, vas a tener muchos tratamientos parciales y remisiones incompletas. El tipo de valoración que se observa en los ensayos clínicos que han tenido éxito te lleva a la dosis más alta y segura, mientras que la mayoría de los médicos buscan la dosis más baja y eficaz. El problema con esto es que no se llega a la dosis máxima, se infratrata y se deja a los niños paralizados por una recuperación parcial».
El Dr. Walkup aconseja una revisión de la literatura para los médicos que no están familiarizados con la titulación forzada de los ISRS. «Mire los ensayos y si no está dosificando en el marco de tiempo y las dosis utilizadas en esos ensayos, probablemente está yendo demasiado lento y demasiado bajo. Piensa en dónde deberías estar antes de calificar un fármaco de fracaso y dejarlo».
Otro obstáculo para algunos es la prescripción fuera de etiqueta, señaló. La Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado cuatro ISRS para el trastorno obsesivo-compulsivo y dos para la depresión. Pero ninguno de los fármacos está aprobado para el trastorno de ansiedad no obsesivo-compulsivo.
A pesar de los estudios positivos, «la posibilidad de que alguno de estos fármacos sea aprobado por la FDA es escasa o nula», dijo el Dr. Walkup. «Así que si se va a seguir la evidencia en el tratamiento de la ansiedad infantil, se va a prescribir fuera de etiqueta y se tendrá que estar cómodo con eso».
El Dr. Walkup reveló que es consultor de Shire Pharmaceuticals y ha recibido apoyo de investigación de Abbott Laboratories, Lilly y Pfizer.