NEW YORK – “Start low, go slow” é o mantra típico da psicofarmacologia infantil, mas pode fazer um enorme mal serviço às crianças com distúrbios de ansiedade.
Embora os antidepressivos possam realmente ajudar estas crianças, a maioria dos médicos usa uma dose demasiado baixa para controlar eficazmente os sintomas, Dr. John T. Walkup disse em uma atualização psicofarmacológica patrocinada pela Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente.
“Se você usar uma dose muito baixa, você não terá a qualidade de efeito que você poderia”, disse o Dr. Walkup, vice-presidente de psiquiatria infantil e adolescente do New York-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center. “Isto deixa as crianças com o estigma de estar na medicina e o estigma de ter tratamento residual”. Não consigo pensar em nada mais significante para fazer a uma criança. Por favor, por favor, pense em empurrar as doses desses medicamentos para que você dê às crianças uma chance de responder o melhor que elas puderem”
Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRIs) têm benefícios comprovados para crianças ansiosas, mas quase ninguém toma doses de pacientes jovens nas quantidades estudadas, disse ele. O Estudo Multimodal Ansiedade Infantil/Adolescente é um exemplo de doses mais altas de SSRI (N. Engl. J. Med. 2008;359:2753-66).
“Por favor, pense em empurrar as doses desses medicamentos para que você dê às crianças uma chance de responder o melhor que elas podem”.
O ensaio de 12 semanas randomizou 488 crianças com distúrbios de ansiedade para terapia cognitivo-comportamental, sertralina, ou uma combinação de ambos. O desenho da dosagem foi flexível; os médicos foram aconselhados a aumentar a dose até que os sintomas se remetessem ou que ocorressem efeitos colaterais.
“Esta foi uma titulação forçada. Começamos com 25 mg/dia durante uma semana, passamos para 50 mg/dia na segunda semana, ficamos sentados um mês, e depois titulamos até 100 mg e 150 mg. Assim que vimos efeitos colaterais, ou se a criança estava em remissão, recuamos”
Após 12 semanas, a dose média diária de sertralina no grupo combinado foi de 134 mg/dia. No grupo somente de sertralina, duas crianças se retiraram do tratamento por causa de um efeito adverso. No grupo combinado, não houve retirada do tratamento por efeito adverso. O medicamento foi eficaz – 60% das crianças do grupo apenas medicamentoso melhoraram significativamente, assim como 81% das crianças do grupo terapia combinada.
Mas a dose final de sertralina foi até cinco vezes maior que a dose de 25-37,5 mg/dia comumente usada na comunidade psiquiátrica, disse o Dr. Walkup. “Com uma dose tão baixa, você vai ter muitos tratamentos parciais e remissões incompletas. O tipo de titulação visto nos ensaios clínicos bem sucedidos empurra-o para a dose segura mais alta, enquanto a maioria do que os clínicos procuram é a dose eficaz mais baixa. O problema com isso é que você subestimou, subtratou e deixou crianças aleijadas pela recuperação parcial”
Dr. Walkup aconselha uma revisão de literatura para médicos não familiarizados com titulação forçada de SSRIs. “Olhe para as provas e se você não estiver dosando no prazo e nas doses usadas nessas provas, você provavelmente está indo muito devagar e muito baixo. Pense onde você deve estar antes de chamar um medicamento de fracasso e pará-lo.”
Um outro obstáculo para alguns está fora do rótulo prescrevendo, ele observou. A Food and Drug Administration aprovou quatro SSRIs para transtorno obsessivo-compulsivo e dois para depressão. Mas nenhum dos medicamentos é aprovado para transtorno não obsessivo-compulsivo de ansiedade.
Apesar dos estudos positivos, “a chance de qualquer um desses medicamentos ser aprovado pela FDA é pequena para nenhuma”, disse o Dr. Walkup. “Então, se você vai seguir as evidências no tratamento da ansiedade infantil, você vai estar prescrevendo off-label e terá que se sentir confortável com isso.”
O Dr. Walkup revelou que é consultor da Shire Pharmaceuticals e recebeu apoio de pesquisa dos Laboratórios Abbott, Lilly, e Pfizer.