Free Press

Fluoroskopicky vedená injekce anestetika a kortikosteroidů do okcipito-atlantských kloubů může úspěšně léčit okcipitální bolesti hlavy a bolesti horní části páteře.

Bolesti vycházející z kloubů horní části páteře mohou vznikat v důsledku artritických změn nebo traumatu, například úrazu bičem. Klouby horní části páteře jsou také považovány za potenciální zdroj okcipitálních bolestí hlavy. Dreyfuss poprvé ukázal obraz okcipito-atlantské bolesti u zdravých dobrovolníků.1 Od té doby se objevily kazuistiky úspěšné léčby okcipitálních bolestí hlavy a krku pomocí fluoroskopicky vedené injekce anestetika a kortikosteroidů do okcipito-atlantských kloubů. Tato léčba však nebyla formálně vyhlášena a prokázána randomizovanými kontrolovanými studiemi. Neexistují sice žádné randomizované kontrolované studie, ale existují kazuistiky o úspěšném zvládnutí bolesti po úspěšné injekci lokálního anestetika nebo kortikosteroidu do okcipito-atlantického kloubu.

V rámci diferenciální diagnostiky bychom měli prozkoumat i jiné než kloubní zdroje bolesti páteře. Na různých webových stránkách je uveden vyčerpávající seznam mimokloubních (např. discovertebrálních, zygopofyzárních) zdrojů bolesti páteře. Stará známá mnemotechnická pomůcka z lékařské fakulty „VINDICATE“ poskytuje mřížku pro uspořádání těchto různých příčin na vaskulární, zánětlivé, neoplastické, degenerativní, infekční, poruchy pojivové tkáně, autoimunitní poruchy, trauma a endokrinopatie. Možná užitečnějším přístupem je kategorizace stejných informací, jakou provedl Macnab ve třetí kapitole Macnab’s Backache, 3rd Edition.2 Uvedené široké kategorie zahrnují viscerogenní, neurogenní, vaskulární, spondylogenní a psychogenní (viz příloha A). Ty byly dále vymezeny v knize Kiraldy-Willis‘ Managing Low Back Pain, 3. vydání a Harrisons‘ Textbook of Internal Medicine.3,4

Tento článek se zaměří na případy, kdy byly okcipito-atlantické (C0-C1) klouby diagnostikovány jako zdroj okcipitálních bolestí hlavy nebo krku.

Speciální ohledy

Okcipito-atlantické injekce jsou náročné, technicky náročné a nebezpečné výkony. Neměl by se o ně pokoušet nikdo jakékoli specializace bez předchozích rozsáhlých doložených zkušeností s fluoroskopicky vedenými injekčními technikami. Schopnost vypořádat se s rychlým nástupem život ohrožujících centrálního nervového systému, hemodynamických a respiračních komplikací je povinná. Personál vyškolený pro tento úkol by měl během zákroku neustále a přímo monitorovat všechny pacienty pomocí pulzní oxymetrie, EKG a monitorace dýchání, pokud je to indikováno a vyžadováno. Veškeré vybavení potřebné k léčbě možných komplikací by mělo být na pokoji. Znalost kontroly dýchacích cest a vybavení k jejímu zajištění by měly být okamžitě po ruce při každém zákroku.

Zákrok

Injekce do okcipito-atlantického kloubu (C0-C1) (kraniocervikální skloubení) se provádí pod fluoroskopickou kontrolou za účelem zavedení jehly do okcipito-atlantického kloubu pro účely podání alikvotní části léku do kloubu, jako je lokální anestetikum pro diagnostické účely a/nebo kortikosteroid pro domněle terapeutické účely. První intraartikulární injekce C0-C1 byla popsána v roce 19895 , následně Dreyfus popsal tři případy v roce 1994.6 Dreyfuss7 a Fukui8 prokázali, že po distenzi kloubního pouzdra u normálních dobrovolníků vznikla ipsilaterální bolest horní zadní laterální části krku s občasnou temporální a okcipitální bolestí. Jejich prevalence však není známa, protože u pacientů s bolestmi hlavy nebyl prokázán vzájemný vztah těchto kloubů jako zdroje bolesti. Kromě úprav techniky provedených Dreyfussem a Pauzou9 nebyla od roku 1994 publikována žádná další literatura. Dvě diskuse, z nichž žádná nebyla podložena prospektivními randomizovanými kontrolovanými údaji, se týkají pulzní RF neurotomie C1 od Racze et al a intraartikulární proloterapie10,11 .

Anatomie

Okcipito-atlantický kloub je pravý synoviální kloub, který je tvořen skloubením horní kloubní facety obratle C1 a týlu, umístěný anteriolaterálně vůči páteřnímu kanálu na rozdíl od pravých z-kloubů, které jsou vůči němu posterior-laterální. Zjednodušeně řečeno je tvořen párovými týlními kondyly a horními kloubními fasetami atlasu. Hlavním pohybem tohoto kloubu je ohýbání dopředu a dozadu. Bogduk ukázal, že je inervován ventrálním ramusem C1.12,13 Kloub má pouzdro a obepíná míchu a foramen magnum na obou stranách a má tvar písmene V nebo fazole, šikmo kaudálně a mediálně. Obratlová tepna se často nachází nad mediální třetinou kloubu a probíhá mediálně a diagonálně, aby vstoupila do foramen magnum.14,15 Obrázky 1 až 5 znázorňují anatomii kloubu C0-C1 včetně umístění cíle jehly, arteriogramy z několika perspektiv a přeformátovaný CT angiogram s relativní polohou laterální a mediální kličky vertebrální tepny.

Výběr pacientů

Ačkoli neexistují studie korelující specifickou pohybovou provokaci, vrozený předpoklad vycházející z anatomie kloubu C0-C1 je bolestivé kývání spojené s dominantní jednostrannou okcipitální bolestí a případně výše zmíněné vzorce po C2/3, C1/2 a konečně, že cefalgie C3/4 byla vyloučena i přes 4-6 týdnů agresivní konzervativní péče. Předpokladem je nejen úleva od bolesti hlavy, ale i usnadnění rehabilitace omezení měkkých tkání a/nebo abnormalit pohyblivosti kloubních segmentů.

Potenciální komplikace

Stejně jako všechny injekční procedury jsou i okcipito-atlantické injekce vystaveny obecným možným komplikacím: infekci, krvácení, alergii na injekční materiál a punkci přilehlých struktur. V souvislosti s occipito-atlanto injekcemi představuje významné riziko neúmyslné zasažení vertebrální tepny, míchy a okolní dury. Konkrétně může dojít k punkci vertebrální tepny, pokud je jehla umístěna příliš mediálně, inferiorně nebo laterálně. Při příliš mediálním umístění jehly může dojít k propíchnutí durálního vaku nebo míchy. Punkce durálního vaku a přímé proniknutí jehly do míchy jsou tedy vzácné komplikace, jejichž výskyt by měl být při správné technice minimální. Blízkost vertebrální tepny k okcipitálnímu atlantskému kloubu činí její penetraci potenciální komplikací; jedná se však o událost, kterou lze okamžitě rozpoznat po injekci zkušební dávky kontrastní látky před podáním jakýchkoli dalších látek. Výskyt neúmyslného záchytu vertebrální tepny během tohoto postupu není znám. Bylo prokázáno, že digitální subtrakční angiografie zlepšuje detekci neúmyslného vstřikování do arterie,16 ale o jejím použití při injekcích C0-C1 není dostatek literatury, a proto v současné době neexistuje konsenzus, zda by měla být při tomto postupu použita, či nikoli. Pokud je autorovi známo, byl hlášen jeden případ locked-in syndromu při provádění injekce C0-C1.

Kontraindikace

Absolutní

• Systémová infekce.
• Pacient není schopen nebo ochoten dát k zákroku souhlas.
• Neschopnost použít kontrastní roztok z důvodu známé anafylaktické reakce.
• Důkaz neléčené lokalizované infekce v operačním poli.
• Známá krvácivá diatéza (primární – hematologická nebo sekundární – antikoagulační).
• Neschopnost posoudit reakci pacienta na výkon.
• Pacienti neschopní zůstat během zákroku v klidu.

Relativní

• Alergie na injekční látky (nesteroidní protizánětlivé přípravky a anestetika).
• Těhotenství.
• Anatomické odchylky – vrozené nebo chirurgické – které ohrožují bezpečné a úspěšné provedení zákroku.
• Adrenální suprese.
• Kongestivní srdeční selhání.
• Hyperglykémie.
• Současné onemocnění způsobující významné respirační nebo kardiovaskulární ohrožení.
• Imunosuprese.

Požadované vybavení

Všeobecné. Vzhledem k závažným a život ohrožujícím potenciálním rizikům spojeným s okcipito-atlantickými injekcemi musí být zákrok prováděn v místnosti vybavené kyslíkem, odsáváním a resuscitačním zařízením pro zajištění průchodnosti dýchacích cest, krevního tlaku a srdečního rytmu. Vyžaduje se přístup k nosítkům a možnost okamžité pomoci personálu kvalifikovaného v neodkladné resuscitaci.

Radiografické vyšetření. Fluoroskopie je pro provedení tohoto postupu nezbytná. Mobilní fluoroskopie (C-rameno) se upřednostňuje před fixní, vertikální fluoroskopií. Navádění počítačovou tomografií (CT) není pro tento postup vhodné, protože neumožňuje detekci intraarteriální injekce prostřednictvím vizualizace toku kontrastu v reálném čase. Zákrok vyžaduje místnost vybavenou stolem, který nebrání fluoroskopické vizualizaci ve více rovinách.

Náhradní materiály a léky. Operatér musí mít schopnost rozpoznat a vhodně ošetřit komplikace, které mohou během výkonu nastat. Kompromitace ventilace, oxygenace, perfuze a průchodnosti dýchacích cest musí být řešena okamžitě. Pohotově musí být k dispozici také léky umožňující použití protokolů pokročilé podpory srdečního života. Je nutný pohotový přístup k srdečnímu defibrilátoru. Doporučuje se vybavení pro pulzní oxymetrii, EKG, monitorování krevního tlaku a monitorování dýchání.

Další materiály

• Intravenózní kanyla
• 25-gauge, krátká zkosená jehla, 2 až 3-1/2 palce dlouhá
• Dvě 3. Kanyly pro intravenózní aplikaci.0 ml stříkačky
• Minimální objem prodlužovací hadičky
• Bakteriální roztoky pro přípravu kůže a standardní sterilní přípravný tác
• Sterilní rukavice
• Sterilní roušky

Přídavné léky

• Intravenózní roztok, např. 0.9% chlorid sodný nebo laktát Ringers; používá se k udržení průchodnosti intravenózní kanyly.
• Krátce působící sedativa, jako je midazolam, pokud má být použita sedace.
• Antibiotika nejsou nutná.

Injekční činidla

• Vodou rozpustná neiontová kontrastní látka vhodná pro intravaskulární a intratekální použití (Omnipaque nebo Isovue)
• Lokální anestetika bez konzervačních látek (např.např. bupivakain 0,125 %)
• Kortikosteroid (např. dexametazon 10 mg na ml, betametazon 6,0 mg na ml, triamcinolon acetát 40 mg na ml)

Předběžné postupy

Základní údaje. Měly by být zaznamenány základní údaje dokumentující intenzitu bolesti, její lokalizaci, provokující pohyby a činnosti denního života, které jsou bolestí ovlivněny.

Informovaný souhlas. Pacient musí chápat, proč se zákrok provádí, a rozumět všem možným rizikům a přínosům spojeným se zákrokem. Musí být získán informovaný souhlas. Mezi rizika patří mimo jiné infekce, alergická reakce, hematom, žádná změna bolesti nebo zvýšená bolest, durální punkce s bolestí hlavy nebo arachnoiditidou, poranění míchy, záchvat, mrtvice a smrt.

Pacient by měl být upozorněn, že po zákroku může pociťovat necitlivost nebo slabost horní končetiny. Jedná se o normální účinek lokálního anestetika, které je aplikováno injekčně, a měl by odeznít, jakmile lokální anestetikum přestane působit.

Příprava pacienta a premedikace. Pacient by měl vědět, proč mu bude zákrok proveden, co může od zákroku očekávat a co může očekávat od lékařského týmu.

Pacient by měl dostat standardní příkaz NPO (nic ústy), pokud jsou podávány intravenózní sedativní léky. Tyto standardy NPO jsou specifické pro dané zařízení.

Pokud je u pacienta známa alergie na kontrastní látku, měl by být před zákrokem předléčen H1 a H2 blokátory a kortikosteroidy. Premedikační standardy jsou specifické pro danou instituci.

Oblečení a účes pacienta musí umožňovat aseptickou přípravu kůže, použití neinvazivních monitorů, radiologickou vizualizaci, technické provedení výkonu a veškerou požadovanou péči o pacienta. Proto může být nutné minimálně oholit oblast, která má být připravena.

Po identifikaci pacienta a získání platného písemného informovaného souhlasu je pacient přiveden do prostoru zákroku. Je zřízen intravenózní přístup. Jsou nasazeny monitory. Může být použita intravenózní sedace při vědomí, která snižuje úzkost pacienta a napomáhá jeho toleranci zákroku, ale není nutná. U sedovaných pacientů se doporučuje doplňkový nosní kyslík.

Technika vpichu

Identifikace cíle. Pacient je uložen v předklonu s mírně prohnutou hlavou na držáku na podporu hlavy. C-rameno je poté otočeno o 25-30 stupňů ipsilaterálně a kaudálně tak, aby okcipitální okraj nezakrýval vlastní kloub, který se objeví mediálně od mastoidního výběžku. Skutečný cíl je nad vizualizovanou kloubní lucencí, která se nachází níže než zadní linie kloubu více kefaladicky. Jehla směřuje dolů po paprsku do kloubního prostoru pod okcipitálním lemem. Postupuje se do místa těsně nad vizualizovanou kloubní lucencí, dokud nedojde ke kontaktu s kostí. V tomto okamžiku se c-rameno otočí o 25 stupňů na kontralaterální stranu, aby bylo možné vidět zadní cílovou kloubní lucenci a také aby byla vidět horní a dolní trajektorie jehly vzhledem ke kloubu. Při pohybu mezi těmito dvěma pohledy se jehla posouvá do kloubu, který by se při pravém bočním pohledu měl shodovat se zadní spojnicí týlu a atlasu. Tento poslední pohled zajišťuje, aby se řízení jehly neúmyslně neposunulo dopředu a laterálně směrem ke kličce vzestupné vertebrální tepny. Obrázky 6 až 12 znázorňují různé pohledy na trajektorii jehly – stejně jako ipsilaterální šikmý, kontralaterální šikmý a boční pohled na nejvyšší část krční páteře.

Pro injekci látek se doporučuje krátká délka nízkoobjemové hadičky. To umožňuje výměnu stříkaček bez rizika posunutí jehly a zabraňuje neúmyslnému posunutí jehly během injekce. Vzhledem k malým rozměrům zákrokové jehly nemusí být při aspiraci zachycena krev nebo mozkomíšní mok, i když je jehla v cévě nebo v subarachnoidálním prostoru.

Při přímé fluoroskopii v reálném čase se vstřikuje malý objem neiontové kontrastní látky (1,0 ml nebo méně). Roztok by se měl v kloubu rozptýlit.

Je nezbytné sledovat podávání kontrastní látky a pátrat po neúmyslném intraarteriálním podání. Pokud byla jehla špatně umístěna nebo pokud má vertebrální tepna aberantní průběh, může dojít k injekci do vertebrální tepny.

Při zobrazení 25-30 stupňů se intraarteriální injekce projeví velmi rychlým vyklízením vstříknuté kontrastní látky ve výše zmíněných smyčkách distribuce vertebrální tepny. V tomto případě je třeba jehlu vytáhnout a nepokoušet se o další injekce. Zákrok by měl být přeložen až po dostatečně dlouhé době, aby se punkce zahojila. Toto opatření chrání před tím, aby následně vstříknutý materiál neúmyslně nepronikl punkcí a nezískal přístup do cévy.

K opacifikaci okcipito-atlantického kloubu je zapotřebí pouze malý objem kontrastní látky. Po zjištění, že injekce kontrastní látky je v přijatelné poloze jehly s vhodným rozptýlením roztoku, se pořídí bodové snímky ve třech výše popsaných rovinách (ipsilaterální šikmý, kontralaterální šikmý a pravý laterální pohled). Poté lze pomalu podávat terapeutické roztoky (lokální anestetikum a kortikosteroidy). Kloubní prostor je poměrně malý. Proto k dosažení pokrytí cíle stačí malé objemy roztoku, maximálně 1 cm3.

Postprocedurální péče. Po dokončení injekce se jehla odstraní a pacient se přenese do prostoru pro pozorování. Doba zotavení a pozorování by měla být přiměřená případné použité intravenózní sedaci při vědomí a také by měla usnadnit posouzení případného zhoršení intelektuálních funkcí, tolerance perorálního příjmu, posouzení bezprostředních výsledků nervové blokády a reakce na bolest po zákroku.

Po zákroku jsou pacientovi před propuštěním ze zařízení poskytnuty pokyny včetně toho, komu má zavolat nebo kam se má obrátit pro případnou neodkladnou/náhradní péči po zákroku, a pokyny pro běžnou následnou péči. Pacient by měl být propuštěn do péče zodpovědné dospělé osoby. Pacientům nesmí být dovoleno, aby po tomto zákroku řídili sami domů.

Při propuštění by měl být každý pacient vyslechnut ohledně změn příznaků, které se objevily po zákroku. Mělo by být získáno hodnocení bolesti pomocí vizuální analogové škály a kresba bolesti po zákroku pro porovnání s výchozími údaji získanými před zákrokem.

Pro posouzení odpovědi jsou užitečné bolestivé deníky, a to jak krátkodobé (hodinové hodnocení bolesti po dobu prvních šesti hodin po injekci), tak denní hodnocení bolesti během prvních deseti dnů. Hodnocení odpovědi po zákroku nejlépe provede jiný lékař než injekční lékař. Je vhodnější, aby stejný lékař hodnotil pacienta z hlediska hodnocení bolesti a diagramu bolesti před zákrokem i po něm. Přibližně po dvou týdnech je vhodné provést opětovné hodnocení, aby bylo možné určit časnou odpověď na tento zákrok.

Úplné zmírnění lokální i přenesené bolesti při typickém pohybu pacienta vyvolávajícím bolest v období bezprostředně po zákroku je příznivou odpovědí. To znamená, že anestetikum bylo přesně a úspěšně podáno do místa odpovědného za bolest. To však nemusí být nutně předzvěstí dobrého terapeutického výsledku. Ten se určí až na základě dlouhodobějšího hodnocení výsledku.

Aplikace

Úplné zmírnění příznaků při prvním kontrolním hodnocení je příznivým výsledkem. V takovém případě není další zákrok opodstatněný.

Výrazné krátkodobé zlepšení příznaků následované postupným návratem příznaků v průběhu několika týdnů je příznivou, ale neúplnou odpovědí a vybízí k opakování zákroku. V takovém případě by se injekce neměla opakovat za méně než dva týdny.

Opakování injekcí by mělo být podmíněno odpovědí. Pokud nedojde k jednoznačnému zlepšení ve smyslu snížení závažnosti příznaků, snížení frekvence a trvání opakujících se epizod a zlepšení funkce, další injekce by neměly být prováděny. Neměl by se používat žádný pevný protokol, jako je série tří injekcí prováděných ve dvoutýdenních intervalech.

Úleva od bolesti v období bezprostředně po zákroku trvajícím pouze po dobu působení lokálního anestetika má určitou diagnostickou hodnotu. Znamená to, že injekce dodala anestetikum ke zdroji bolesti. Nedostatek dlouhodobé odpovědi však naznačuje, že opakované injekce nejsou indikovány. Ať už je příčina a mechanismus bolesti jakýkoli, nereagování na injekci naznačuje, že patologie nereaguje na steroidy a další injekce pravděpodobně nebudou přínosem.

Úplné selhání injekce, která nepřinesla žádnou úlevu od příznaků, znamená, že zdroj nebo mechanismus bolesti nebyl touto konkrétní injekcí řešen. V takovém případě je třeba zvážit jiný zdroj bolesti. V případě potřeby lze provést příslušné diagnostické studie.

Praktické parametry

musí mít znalosti o příslušné anatomii a patologii páteře, zkušenosti s použitím fluoroskopie pro vizualizaci a dovednosti při provádění přesného umístění jehly. Lékaři musí být schopni:

• Identifikovat příslušnou krční anatomii palpací a inspekcí.
• Identifikovat příslušné struktury na rentgenovém snímku.
• Polohovat C-rameno ve výše popsaných zobrazeních a identifikovat příslušnou anatomii.
• Udržujte vizualizaci a identifikaci relevantní anatomie po celou dobu výkonu.
• Zajistěte přístup k okcipito-atlantickému kloubu maximálně dvěma kožními punkcemi.
• Zajistěte přístup k okcipito-atlantickému kloubu maximálně deseti nastaveními jehly.
• Provedení konečného umístění jehly s jemnou manipulací s jehlou v rámci povoleného času fluoroskopie.
• Rozpoznat a pochopit význam šíření kontrastní látky v okcipito-atlantickém kloubu.
• Rozpoznat a správně interpretovat intravaskulární injekce.
• Celková doba fluoroskopie by měla být omezena na dvě minuty.

Zavádění jehly do okcipito-atlanto kloubu by mělo probíhat s minimální potřebou úpravy trajektorie jehly. Pacient by měl pociťovat minimální nepohodlí. Zákrok se provádí pomalu, ale nezabere mnoho času vzhledem k omezené vzdálenosti, kterou musí jehla překonat. Uspokojivé polohy jehly by mělo být dosaženo za méně než dvě minuty při použití maximálně jedné minuty fluoroskopické expozice. Lékaři, kteří nejsou schopni věnovat čas potřebný k přesnému nastavení fluoroskopu pro ideální vizualizaci nebo kteří nejsou schopni dosáhnout umístění jehly, by tento zákrok neměli provádět. Možnost katastrofických komplikací v případě technického pochybení při provádění occipito-atlanto injekce vyžaduje, aby byl lékař kvalifikovaný a zkušený v provádění přesných injekčních postupů. Zkušenosti a dovednosti by měl nutně získat při provádění výkonů s menším potenciálem katastrofických komplikací, jako jsou transforaminální injekce v bederní páteři, bederní nebo krční facetové injekce a bloky mediálních větví.

• 1. Zkušenosti a dovednosti by měl nutně získat při provádění výkonů s menším potenciálem katastrofických komplikací. Dreyfuss P, Michaelsen M a Fletcher D. Vzorce atlanto-okcipitální a laterální bolesti atlanto-axiálního kloubu. Spine (Páteř). 1994. 19(10): 1125-1131.
• 2. McCulloch JA, Macnab I, Transfeldt E, and McCulloch J. Chapter 3. (Kapitola 3). Macnab’s Backache, 3. vydání. Williams and Wilkins. 1997.
• 3. Kirkaldy-Willis W a Burton CV. Managing Low Back Pain, 3. vydání. Churchill Livingstone. Philadelphia. 1993.
• 4. Braunwald E, Fauci AS, Isselbacher KJ, Martin JB, Wilson JD, Kasper DL, Hauser SL. Harrison’s Principles of Internal Medicine, Companion Handbook, 14. vyd. Mcgraw-Hil. Texas. 1999. p 28.
• 5. Busch E. a Wilson PR. Atlantookcipitální a atlantoaxiální injekce v léčbě bolestí hlavy a krku. Regionální anestezie. 1989. s. 14, 45.
• 6. Dreyfuss P, Rogers J, Dreyer S a Fletcher D. Atlanto-okcipitální kloubní bolest: A report of three cases and description of an intraarticular joint block technique. Regionální anestezie. 1994. 19(5): 344-351.
• 7. Dreyfuss P, Michaelsen M, and Fletcher D. Atlanto-occipital and lateral atlanto-axial joint pain patterns: a provocative study of normals. Páteř. 1994; 19: 1125-1131.
• 8. Fukui S, Ohseto K, Shiotani M et al. Refered pain distribution of cervical zygapophyseal joints and cervical dorsal rami. Pain. 1996. 68:79-83.
• 9. Waldman SD (ed). Intervenční léčba bolesti. W.B.Saunders Co. Philadelphia. 2001. s. 295-305.
• 10. O’Neill C. Intraartikulární injekce dextrózy/glukosaminu u cervikálního facetového syndromu, atlantookcipitální a atlantoaxiální bolesti kloubů, kombinovaný přístup ISIS AAOM. Prezentace příspěvku na 20. výroční konferenci a vědeckém semináři AAOM. Orlando, FL. April 30-May 3, 2003.
• 11. Linetsky FS, Miguel R, Torres F: Léčba cervikotorakální bolesti a cervikogenních bolestí hlavy pomocí regenerační injekční terapie. Curr Pain Headache Rep. 2004. 8: 41-48.
• 12. Bogduk N. Bloky lokální anestezie druhého krčního ganglia. Technika s aplikací u okcipitálních bolestí hlavy. Cephalalgia. 1981. 1: 41-50.
• 13. Bogduk N. Klinická anatomie krčních dorzálních ramen. Spine. 1982. 7: 319-330.
• 14. Tamtéž. ref. 13.
• 15. Ogoke BA. Léčba bolesti atlantookcipitálního a atlantoaxiálního kloubu. Lékař pro léčbu bolesti. 2000. 3(3): 289-293.
• 16. Jasper JF. Úloha digitálního subtrakčního fluoroskopického zobrazení při detekci intravaskulárních injekcí. Případová zpráva. Pain Physician. Jul 2003. 6: 369-372.