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La inyección guiada por fluoroscopia de anestésicos y corticosteroides en las articulaciones occipito-atlanto puede tratar con éxito las cefaleas occipitales y el dolor de la parte superior de la columna vertebral.

El dolor que surge de las articulaciones de la parte superior de la columna vertebral puede producirse por cambios artríticos o por un traumatismo como una lesión por latigazo. También se cree que las articulaciones de la columna vertebral superior son una fuente potencial de dolores de cabeza occipitales. Dreyfuss demostró por primera vez el patrón de dolor occipito-atlanto en voluntarios sanos.1 Desde entonces se han descrito casos de tratamiento exitoso de cefaleas occipitales y dolor de cuello con una inyección guiada por fluoroscopia de anestésico y corticosteroides en las articulaciones occipito-atlanto. Sin embargo, este tratamiento no ha sido formalmente enunciado ni probado con ensayos controlados aleatorios. Aunque no existen ensayos controlados aleatorios, hay informes de casos de control del dolor con éxito tras la inyección de anestésicos locales o corticosteroides en la articulación occipito-atlanto.

En un diagnóstico diferencial, también se explorarían las fuentes no articulares de dolor espinal. Varios sitios web ofrecen una lista exhaustiva de fuentes extraarticulares (por ejemplo, discovertebral, zygopophyseal) de dolor espinal. Un viejo mnemotécnico conocido de la facultad de medicina, «VINDICAR», proporciona un entramado para organizar estas diversas causas en vasculares, inflamatorias, neoplásicas, degenerativas, infecciosas, trastornos del tejido conectivo, trastornos autoinmunes, traumatismos y endocrinopatías. Tal vez un enfoque más útil sea categorizar la misma información como ha hecho Macnab en el capítulo tres de Macnab’s Backache, 3ª edición.2 Las amplias categorías enumeradas incluyen viscerogénicas, neurogénicas, vasculares, espondilógenas y psicógenas (véase el Apéndice A). Esto se ha delineado con más detalle en Kiraldy-Willis’ Managing Low Back Pain, 3rd Edition y Harrisons’ Textbook of Internal Medicine.3,4

Este artículo se centrará en los casos en los que se ha diagnosticado que las articulaciones occipito-atlanto (C0-C1) son el origen de las cefaleas occipitales o el dolor de cuello.

Consideraciones especiales

Las inyecciones occipito-atlanto son procedimientos exigentes, técnicamente intensos y peligrosos. No deben ser intentados por nadie de ninguna especialidad sin una amplia experiencia previa documentada en técnicas de inyección guiadas por fluoroscopia. Es obligatoria la capacidad de hacer frente a una rápida aparición de complicaciones del sistema nervioso central, hemodinámicas y respiratorias que pongan en peligro la vida. El personal capacitado para esta tarea debe vigilar constante y directamente a todos los pacientes durante el procedimiento mediante pulsioximetría, ECG y monitorización respiratoria, según esté indicado y sea necesario. Todo el equipo necesario para el tratamiento de posibles complicaciones debe estar en la sala. El conocimiento del control de las vías respiratorias y el equipo para proporcionarlo deben estar inmediatamente a mano para cada procedimiento.

Procedimiento

La inyección de la articulación occipito-atlanto (C0-C1) (articulación craneocervical) se realiza bajo guía fluoroscópica para colocar una aguja en la articulación occipito-atlanto con el fin de administrar una alícuota de medicación en la articulación, como anestesia local con fines de diagnóstico y/o corticosteroides con fines supuestamente terapéuticos. La primera inyección intraarticular C0-C1 se comunicó en 19895 y, posteriormente, Dreyfus describió tres casos en 1994.6 Dreyfuss7 y Fukui8 han demostrado patrones de derivación del dolor tras la distensión de la cápsula articular en voluntarios normales, lo que generó un dolor lateral superior ipsilateral en el cuello con dolor temporal y occipital ocasional. Sin embargo, se desconoce la prevalencia, ya que no se han encontrado pruebas recíprocas de estas articulaciones como fuente de dolor en pacientes con cefaleas. A excepción de las modificaciones de la técnica realizadas por Dreyfuss y Pauza,9 no se ha publicado nada más desde 1994. Dos discusiones, ninguna de las cuales ha sido corroborada por datos controlados aleatorios prospectivos, son la de la neurotomía de RF pulsada de C1 por Racz et al y la proloterapia intraarticular.10,11

Anatomía

La articulación occipito-atlanto es una verdadera articulación sinovial que está formada por la articulación de la faceta articular superior de las vértebras C1 y el occipucio, situada anteriolateralmente al canal espinal a diferencia de las verdaderas articulaciones en Z que son posterolaterales al mismo. De forma más sencilla, está formada por los cóndilos occipitales emparejados y las facetas articulares superiores del atlas. El movimiento principal de esta articulación es la flexión hacia delante y hacia atrás. Bogduk ha demostrado que está inervada por la rama ventral de C1.12,13 La articulación tiene una cápsula y está a caballo entre la médula espinal y el foramen magnum a ambos lados y tiene forma de V o de frijol, inclinada caudalmente y medialmente. La arteria vertebral suele estar situada por encima del tercio medial de la articulación y discurre en sentido medial y diagonal para entrar en el foramen magnum.14,15 Las figuras 1 a 5 ilustran la anatomía de la articulación C0-C1, incluyendo la ubicación del objetivo de la aguja, los arteriogramas desde varias perspectivas y un angiograma por TC reformateado con las ubicaciones relativas de las asas lateral y medial de la arteria vertebral.

Selección del paciente

Aunque no hay estudios que correlacionen la provocación específica del movimiento, la suposición innata basada en la anatomía de la articulación C0-C1 es la del cabeceo doloroso junto con el dolor occipital unilateral dominante y posiblemente los patrones mencionados anteriormente después de C2/3, C1/2 y, por último, que se haya descartado la cefalalgia de C3/4 a pesar de 4-6 semanas de cuidados conservadores agresivos. La premisa es no sólo proporcionar un alivio del dolor de cabeza, sino facilitar la rehabilitación de las restricciones de los tejidos blandos y/o las anomalías de movimiento segmentario de la articulación.

Complicaciones potenciales

Como todos los procedimientos de inyección, las inyecciones occipito-atlanto están sujetas a posibles complicaciones genéricas: infección, hemorragia, alergia al inyectado y perforación de estructuras adyacentes. En el contexto de las inyecciones occipito-atlanto, la inyección inadvertida de la arteria vertebral, la médula espinal y la duramadre circundante son riesgos importantes. Más concretamente, la arteria vertebral puede ser perforada si la colocación de la aguja es demasiado medial, inferior o lateral. El saco dural o la médula espinal pueden ser perforados si la colocación de la aguja es demasiado medial. Así pues, la punción del saco dural y la penetración directa de la médula espinal con la aguja son complicaciones poco frecuentes cuya incidencia debería ser mínima si se practica una buena técnica. La proximidad de la arteria vertebral a la articulación atlantal occipital hace que su penetración sea una complicación potencial; sin embargo, es un evento que puede reconocerse rápidamente al inyectar una dosis de prueba de medio de contraste antes de administrar cualquier otro agente. Se desconoce la incidencia de captación inadvertida de la arteria vertebral durante este procedimiento. Se ha demostrado que la angiografía de sustracción digital mejora la detección de la inyección arterial inadvertida,16 pero no hay suficiente literatura sobre su uso en las inyecciones de C0-C1 y, por lo tanto, actualmente no hay consenso sobre si debe emplearse o no para este procedimiento. Por lo que sabe el autor, se ha notificado un caso de síndrome de enclaustramiento al realizar una inyección C0-C1.

Contraindicaciones

Absoluta

• Infección sistémica.
• El paciente no puede o no quiere dar su consentimiento para el procedimiento.
• Imposibilidad de utilizar solución de contraste debido a una reacción anafiláctica conocida.
• Evidencia de una infección localizada no tratada en el campo del procedimiento.
• Diátesis hemorrágica conocida (hematológica primaria o anticoagulación secundaria).
• Imposibilidad de evaluar la respuesta del paciente al procedimiento.
• Pacientes incapaces de permanecer inmóviles durante el procedimiento.

Relación

• Alergia a inyectados (antiinflamatorios no esteroideos y anestésicos).
• Embarazo.
• Derrames anatómicos -congénitos o quirúrgicos- que comprometan la realización segura y exitosa del procedimiento.
• Supresión suprarrenal.
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Hiperglucemia.
• Enfermedad coexistente que produzca un compromiso respiratorio o cardiovascular significativo.
• Inmunosupresión.

Instalaciones necesarias

Generalidades. Debido a los riesgos potenciales graves y potencialmente mortales asociados a las inyecciones occipito-atlanto, el procedimiento debe realizarse en una sala equipada con oxígeno, succión y equipo de reanimación para controlar la permeabilidad de las vías respiratorias, la presión arterial y el ritmo cardíaco. Se requiere acceso a la camilla y la capacidad de obtener asistencia inmediata de personal experto en reanimación de emergencia.

Radiografía. La fluoroscopia es esencial para la realización de este procedimiento. Se prefiere la fluoroscopia móvil (brazo en C) a la fluoroscopia fija y vertical. La guía por tomografía computarizada (TC) no es apropiada para este procedimiento, ya que no permite detectar la inyección intraarterial mediante la visualización en tiempo real del flujo de contraste. El procedimiento requiere una sala equipada con una mesa que no impida la visualización fluoroscópica en múltiples planos.

Materiales y medicamentos de emergencia. El operador debe tener la capacidad de reconocer y tratar adecuadamente las complicaciones que puedan surgir durante el procedimiento. El compromiso de la ventilación, la oxigenación, la perfusión y la permeabilidad de las vías respiratorias debe tratarse inmediatamente. También deben estar disponibles los medicamentos que permitan los protocolos de soporte vital cardíaco avanzado. Se requiere un acceso inmediato a un desfibrilador cardíaco. Se recomienda disponer de instalaciones para la oximetría de pulso, el electrocardiograma, la monitorización de la presión arterial y la monitorización respiratoria.

Otros materiales

• Cánula intravenosa
• Aguja corta biselada de calibre 25, de 2 a 3-1/2 pulgadas de longitud
• Dos jeringas de 3.0 ml
• Tubo de extensión de volumen mínimo
• Soluciones bacterianas para la preparación de la piel y una bandeja de preparación estéril estándar
• Guantes estériles
• Cubiertas estériles

Medicamentos complementarios

• Solución intravenosa como cloruro sódico al 0.9% de cloruro de sodio, o Ringers lactato; se utiliza para mantener la permeabilidad de la cánula intravenosa.
• Sedante de acción corta, como Midazolam, si se va a utilizar sedación.
• No se requieren antibióticos.

Agentes para inyección

• Material de contraste soluble en agua, no iónico, adecuado para uso intravascular e intratecal (Omnipaque o Isovue)
• Anestésicos locales sin conservantes (por ej.por ejemplo, bupivacaína al 0,125%)
• Corticosteroides (por ejemplo, dexametasona 10 mg por ml, betametasona 6,0 mg por ml, acetato de triamcinolona 40 mg por ml)

Procedimientos preliminares

Datos de referencia. Deben registrarse los datos basales que documentan la gravedad del dolor, su localización, los movimientos que lo provocan y las actividades de la vida diaria que se ven afectadas por el dolor.

Consentimiento informado. El paciente debe entender por qué se realiza el procedimiento y comprender todos los posibles riesgos y beneficios asociados al mismo. Debe obtenerse el consentimiento informado. Los riesgos incluyen, entre otros, infección, reacción alérgica, hematoma, ausencia de cambios en el dolor o aumento del mismo, punción dural con cefalea espinal o aracnoiditis, lesión de la médula espinal, convulsiones, derrame cerebral y muerte.

Se debe advertir al paciente de que puede experimentar entumecimiento o debilidad en la extremidad superior tras el procedimiento. Este es un efecto normal del anestésico local que se inyecta y debería desaparecer una vez que el anestésico local haya dejado de actuar.

Preparación y premedicación del paciente. El paciente debe saber por qué se va a realizar el procedimiento, qué esperar de los procedimientos y qué esperar del equipo médico.

El paciente debe recibir órdenes estándar de NPO (nada por boca) si se administran medicamentos sedantes por vía intravenosa. Estas normas de NPO son específicas de la institución.

Si el paciente tiene una alergia conocida al medio de contraste, debe ser pretratado con bloqueadores H1 y H2 y corticosteroides antes del procedimiento. Las normas de premedicación son específicas de la institución.

La bata y el pelo del paciente deben permitir la preparación aséptica de la piel, el uso de monitores no invasivos, la visualización radiológica, la realización técnica del procedimiento y cualquier cuidado requerido del paciente. Por lo tanto, puede ser necesario afeitar mínimamente la zona que se va a preparar.

Una vez identificado el paciente y obtenido un consentimiento informado válido por escrito, se lleva al paciente a la zona del procedimiento. Se establece el acceso intravenoso. Se aplican los monitores. Se puede emplear la sedación consciente intravenosa para reducir la ansiedad del paciente y ayudar a que tolere el procedimiento, pero no es necesaria. Se recomienda el uso de oxígeno nasal suplementario en pacientes sedados.

Técnica de la aguja

Identificación del objetivo. El paciente se coloca en decúbito prono con la cabeza ligeramente flexionada sobre un soporte para la cabeza. El brazo en C se gira 25-30 grados ipsilateralmente y caudalmente para que el borde occipital no cubra la articulación propiamente dicha, que aparecerá medial a la apófisis mastoides. El objetivo real se encuentra por encima de la elucubración articular visualizada, localizada inferiormente a la línea articular posterior más cefálica. La aguja se dirige hacia el espacio articular por debajo del borde occipital. Se avanza hasta un lugar justo por encima de la elucubración articular visualizada hasta que se produce el contacto óseo. En este punto, el brazo c se gira 25 grados hacia el lado contralateral para ver la elucubración articular posterior, así como para ver la trayectoria superior e inferior de la aguja en relación con la articulación. Mientras se mueve entre estas dos vistas, la aguja avanza hacia la articulación, que en una vista lateral verdadera debe coincidir con la unión posterior del occipucio y el atlas. Esta vista final garantiza que la dirección de la aguja no se desplace inadvertidamente hacia delante y lateralmente hacia el asa de la arteria vertebral ascendente. Las figuras 6 a 12 ilustran las distintas vistas de la trayectoria de la aguja, así como las vistas oblicua ipsilateral, oblicua contralateral y lateral de la columna cervical superior.

Para la inyección de agentes, se recomienda una longitud corta de tubo de bajo volumen. Esto permite el cambio de jeringas sin el riesgo de mover la aguja y evita el avance inadvertido de la aguja durante la inyección. Debido al pequeño tamaño de la aguja del procedimiento, es posible que no se recupere sangre o LCR en la aspiración aunque la aguja esté en un vaso o en el espacio subaracnoideo.

Bajo fluoroscopia directa en tiempo real, se inyecta un pequeño volumen de material de contraste no iónico (1,0 ml o menos). La solución debe dispersarse en la articulación.

Es esencial vigilar la inyección del material de contraste y buscar una inyección intraarterial inadvertida. Si la aguja se ha colocado mal, o si la arteria vertebral tiene un curso aberrante, la inyección puede entrar en la arteria vertebral.

En la vista de 25-30 grados, la inyección intraarterial se manifiesta por un aclaramiento muy rápido del material de contraste inyectado en los bucles de distribución de la arteria vertebral antes mencionados. En este caso, la aguja debe ser retirada, y no se deben intentar más inyecciones. El procedimiento debe ser reprogramado hasta después de un período suficientemente largo para que la punción haya sanado. Esta precaución evita que cualquier material que se inyecte posteriormente penetre inadvertidamente en la punción y acceda al vaso.

Sólo se necesita un pequeño volumen de material de contraste para opacificar la articulación occipito-atlanto. Una vez que se ha identificado la inyección de material de contraste en una posición aceptable de la aguja con una dispersión adecuada de la solución, se obtienen películas puntuales en los tres planos descritos anteriormente (las vistas oblicua ipsilateral, oblicua contralateral y lateral verdadera). A continuación, las soluciones terapéuticas (anestesia local y corticosteroides) pueden administrarse lentamente. El espacio articular es bastante pequeño. Por lo tanto, son suficientes pequeños volúmenes de solución para lograr la cobertura del objetivo, hasta 1 cc.

Cuidados posteriores al procedimiento. Una vez finalizada la inyección, se retira la aguja y se traslada al paciente a una zona de espera para su observación. El tiempo de recuperación y observación debe ser el adecuado para cualquier sedación consciente intravenosa empleada, así como para facilitar la evaluación de cualquier deterioro de la función intelectual, la tolerancia a la ingesta oral, la evaluación de los resultados inmediatos del bloqueo neural y la respuesta al dolor del procedimiento.

Las instrucciones posteriores al procedimiento, incluyendo a quién llamar o dónde acudir para cualquier cuidado urgente/emergente posterior al procedimiento, y las instrucciones de seguimiento rutinario se proporcionan al paciente antes de darle el alta del centro. El paciente debe ser dado de alta al cuidado de un adulto responsable. No se debe permitir que los pacientes conduzcan por sí mismos a casa después de este procedimiento.

En el momento del alta, se debe entrevistar a cada paciente en relación con los cambios en los síntomas que se produzcan después del procedimiento. Debe obtenerse una valoración del dolor utilizando una escala analógica visual y un dibujo del dolor tras el procedimiento para compararlo con los datos de referencia obtenidos antes del procedimiento.

Los diarios de dolor, tanto a corto plazo (valoración del dolor cada hora durante las primeras seis horas tras la inyección), como la valoración diaria del dolor durante los primeros diez días son útiles para evaluar la respuesta. La evaluación de la respuesta tras el procedimiento la realiza mejor un profesional distinto del inyector. Es preferible que el mismo profesional evalúe al paciente en cuanto a la valoración del dolor y el diagrama del dolor tanto antes como después del procedimiento. La reevaluación, aproximadamente a las dos semanas, es adecuada para determinar la respuesta temprana a esta intervención.

El alivio completo del dolor, tanto local como referido, durante los movimientos típicos del paciente que provocan dolor en el período inmediatamente posterior al procedimiento es una respuesta favorable. Esto implica que el anestésico se ha administrado con precisión y éxito en el lugar responsable del dolor. Sin embargo, esto no anuncia necesariamente un buen resultado terapéutico. Esto sólo se determina mediante la evaluación de los resultados a largo plazo.

Aplicación

El alivio completo de los síntomas en la primera evaluación de seguimiento es un resultado favorable. En ese caso, no se justifica ninguna otra intervención.

Una mejora significativa de los síntomas a corto plazo seguida de una reaparición gradual de los mismos durante varias semanas es una respuesta favorable pero incompleta e invita a repetir el procedimiento. En ese caso, la inyección no debe repetirse en menos de dos semanas.

La repetición de las inyecciones debe basarse en la respuesta. A menos que haya una mejora definitiva en términos de disminución de la gravedad de los síntomas, reducción de la frecuencia y duración de los episodios recurrentes y mejora de la función, no deben realizarse inyecciones adicionales. No se debe emplear un protocolo fijo, como una serie de tres inyecciones realizadas a intervalos de dos semanas.

El alivio del dolor en el período inmediatamente posterior al procedimiento que sólo dura la duración del anestésico local tiene cierto valor diagnóstico. Implica que la inyección ha suministrado anestesia a una fuente de dolor. Sin embargo, la falta de respuesta prolongada indica que no está indicado repetir las inyecciones. Cualquiera que sea la causa y el mecanismo del dolor, la falta de respuesta indica que la patología no responde a los esteroides y no es probable que las inyecciones adicionales aporten ningún beneficio.

El hecho de que la inyección no proporcione ningún alivio de los síntomas implica que la fuente o el mecanismo del dolor no ha sido abordado por esta inyección concreta. En este caso, debe considerarse otra fuente de dolor. Si es necesario, se pueden realizar los estudios diagnósticos apropiados.

Parámetros de la práctica

Debe tener conocimientos sobre la anatomía y la patología espinal pertinentes, experiencia en el uso de la fluoroscopia para la visualización y habilidad en la realización de la colocación precisa de la aguja. Los médicos deben ser capaces de:

• Identificar la anatomía cervical relevante mediante palpación e inspección.
• Identificar las estructuras relevantes en las radiografías.
• Posicionar el arco en C en las vistas descritas anteriormente e identificar la anatomía relevante.
• Mantener la visualización e identificación de la anatomía relevante durante todo el procedimiento.
• Obtener acceso a la articulación occipito-atlanto con un máximo de dos punciones cutáneas.
• Obtener acceso a la articulación occipito-atlanto con un máximo de diez ajustes de la aguja.
• Realizar la colocación final de la aguja con una manipulación fina de la misma dentro del tiempo de fluoroscopia permitido.
• Reconocer y comprender la importancia de la propagación del medio de contraste en la articulación occipito-atlanto.
• Reconocer e interpretar correctamente las inyecciones intravasculares.
• El tiempo total de fluoroscopia debe limitarse a dos minutos.

La colocación de la aguja occipito-atlanto debe realizarse con una necesidad mínima de ajustar la trayectoria de la aguja. El malestar del paciente debe ser mínimo. El procedimiento se realiza lentamente, pero no lleva mucho tiempo debido a la limitada distancia que debe recorrer la aguja. La posición satisfactoria de la aguja debe lograrse en menos de dos minutos, empleando no más de un minuto de exposición fluoroscópica. Los profesionales que no puedan dedicar el tiempo necesario a la preparación precisa del fluoroscopio para una visualización ideal o que no puedan lograr la colocación de la aguja no deben realizar esta intervención. La posibilidad de que se produzcan complicaciones catastróficas en caso de que se produzca un percance técnico durante la realización de la inyección occipito-atlanto requiere que el profesional sea hábil y tenga experiencia en la realización de procedimientos de inyección precisos. La experiencia y la habilidad deben adquirirse necesariamente mediante la realización de procedimientos con menor potencial de complicaciones catastróficas, como las inyecciones transforaminales en la columna lumbar, las inyecciones facetarias lumbares o cervicales y los bloqueos de rama medial.

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