Free Press

Fluoroscopic-guided injection of anesthetic and corticosteroids into the occipito-atlanto joints may successfully treat occipital headaches and upper spine pain.

Pain arising from the joints of the upper spine can occur from arthritic changes or trauma such as a whiplash injury. Stawy górnego odcinka kręgosłupa są również uważane za potencjalne źródło potylicznych bólów głowy. Dreyfuss po raz pierwszy wykazał występowanie bólu w stawie potyliczno-atlantowym u zdrowych ochotników.1 Od tego czasu pojawiły się opisy przypadków skutecznego leczenia potylicznych bólów głowy i karku za pomocą fluoroskopowego wstrzyknięcia środka znieczulającego i kortykosteroidów do stawów potyliczno-atlantowych. Leczenie to nie zostało jednak formalnie przedstawione i udowodnione w randomizowanych badaniach kontrolowanych. Chociaż nie istnieją randomizowane badania kontrolowane, istnieją opisy przypadków skutecznej kontroli bólu po udanym wstrzyknięciu środka znieczulenia miejscowego lub kortykosteroidu do stawu potyliczno-atlantowego.

W diagnostyce różnicowej należałoby również zbadać pozastawowe źródła bólu kręgosłupa. Na różnych stronach internetowych można znaleźć wyczerpującą listę pozastawowych (np. kręgowych, zygopophysealnych) źródeł bólu kręgosłupa. Stary, znany ze szkoły medycznej mnemonik „VINDICATE” dostarcza siatki porządkującej te różne przyczyny na naczyniowe, zapalne, nowotworowe, zwyrodnieniowe, zakaźne, zaburzenia tkanki łącznej, zaburzenia autoimmunologiczne, urazy i endokrynopatie. Być może bardziej użytecznym podejściem jest skategoryzowanie tych samych informacji, tak jak zrobił to Macnab w rozdziale trzecim Macnab’s Backache, 3rd Edition.2 Szerokie kategorie obejmują przyczyny trzewne, neurogenne, naczyniowe, spondylogiczne i psychogenne (patrz Dodatek A). Zostało to dokładniej opisane w „Managing Low Back Pain” Kiraldy-Willis, 3rd Edition i Harrisons’ Textbook of Internal Medicine.3,4

W tym artykule skupimy się na przypadkach, w których stawy potyliczno-atlantowe (C0-C1) zostały zdiagnozowane jako źródło potylicznych bólów głowy lub szyi.

Wskazania specjalne

Zastrzyki potyliczno-atlantowe są wymagającymi, technicznie intensywnymi i niebezpiecznymi procedurami. Nie powinny być wykonywane przez osoby jakiejkolwiek specjalności bez wcześniejszego udokumentowanego doświadczenia w technikach wstrzyknięć kierowanych fluoroskopowo. Konieczna jest umiejętność radzenia sobie z szybkim wystąpieniem zagrażających życiu powikłań ze strony ośrodkowego układu nerwowego, układu hemodynamicznego i oddechowego. Personel przeszkolony do tego zadania powinien stale i bezpośrednio monitorować wszystkich pacjentów podczas procedury, stosując pulsoksymetrię, EKG i monitorowanie oddechu, zgodnie ze wskazaniami i wymaganiami. W sali powinny znajdować się wszystkie urządzenia potrzebne do leczenia ewentualnych powikłań. Wiedza na temat kontroli dróg oddechowych i sprzęt do jej zapewnienia powinny być natychmiast pod ręką podczas każdej procedury.

Procedura

Iniekcja do stawu potyliczno-atlantowego (C0-C1) (artykulacja czaszkowo-szyjna) jest wykonywana pod kontrolą fluoroskopową w celu umieszczenia igły w stawie potyliczno-atlantowym dla celów dostarczenia do stawu porcji leku, takiego jak środek znieczulenia miejscowego dla celów diagnostycznych i/lub kortykosteroid dla celów przypuszczalnie terapeutycznych. Dreyfus opisał trzy przypadki w 1994 r.6 Dreyfuss7 i Fukui8 wykazali, że po rozciągnięciu torebki stawowej u zdrowych ochotników wystąpił ipsilateralny, tylno-boczny ból szyi z okazjonalnym bólem skroniowym i potylicznym. Częstość występowania jest jednak nieznana, ponieważ nie ma żadnych wzajemnych dowodów na to, że te stawy są źródłem bólu u pacjentów z bólami głowy. Z wyjątkiem modyfikacji techniki przez Dreyfussa i Pauzę,9 od 1994 roku nie ukazało się żadne inne piśmiennictwo. Dwie dyskusje, z których żadna nie została poparta prospektywnymi randomizowanymi danymi kontrolowanymi, to dyskusja na temat neurotomii pulsacyjnej RF w C1 przeprowadzonej przez Racz i wsp. oraz proloterapii wewnątrzstawowej.10,11

Anatomia

Staw potyliczno-atlantowy jest prawdziwym stawem maziówkowym, który jest utworzony przez połączenie górnej powierzchni stawowej kręgu C1 i kości potylicznej, umiejscowiony przednio-bocznie w stosunku do kanału kręgowego, w przeciwieństwie do prawdziwych stawów z, które są tylno-boczne w stosunku do tego samego. Mówiąc prościej, jest on utworzony przez sparowane kłykcie potyliczne i górne powierzchnie stawowe kości szczytowej. Głównym ruchem tego stawu jest zginanie do przodu i do tyłu. Bogduk wykazał, że jest on unerwiony przez ramię brzuszne C1.12,13 Staw ma torebkę i znajduje się po obu stronach rdzenia kręgowego i otworu wielkiego, jest w kształcie litery V lub fasoli, nachylony ku dołowi i przyśrodkowi. Tętnica kręgowa znajduje się często nad przyśrodkową jedną trzecią powierzchni stawu i biegnie przyśrodkowo i ukośnie, aby wejść do otworu wielkiego (foramen magnum).14,15 Ryciny od 1 do 5 przedstawiają anatomię stawu C0-C1, w tym lokalizację docelową igły, arteriogramy z kilku perspektyw oraz przeformatowany angiogram TK ze względną lokalizacją bocznych i przyśrodkowych pętli tętnicy kręgowej.

Wybór pacjenta

Ale nie ma badań korelujących specyficzną prowokację ruchową, wrodzonym założeniem opartym na anatomii stawu C0-C1 jest bolesne kiwanie się połączone z dominującym jednostronnym bólem potylicznym i być może wcześniej wymienionymi wzorcami powyżej po C2/3, C1/2 i wreszcie, że cefalgia C3/4 została wykluczona pomimo 4-6 tygodni agresywnej opieki zachowawczej. Założeniem jest nie tylko dostarczenie ulgi w bólu głowy, ale ułatwienie rehabilitacji ograniczeń tkanek miękkich i/lub nieprawidłowości w ruchu segmentów stawowych.

Potencjalne powikłania

Jak wszystkie procedury iniekcyjne, iniekcje potyliczno-atlantalne podlegają ogólnym możliwym powikłaniom: infekcja, krwawienie, alergia na wstrzykiwany preparat i przebicie sąsiednich struktur. W kontekście wstrzyknięć potyliczno-atlantowych istotnym ryzykiem jest niezamierzone wstrzyknięcie tętnicy kręgowej, rdzenia kręgowego i otaczającej opony twardej. Dokładniej mówiąc, tętnica kręgowa może zostać nakłuta, jeśli igła zostanie umieszczona zbyt przyśrodkowo, dolnie lub bocznie. Worek oponowy lub rdzeń kręgowy mogą zostać przebite, jeśli igła zostanie umieszczona zbyt przyśrodkowo. Tak więc nakłucie worka oponowego i bezpośrednie przebicie rdzenia kręgowego igłą są rzadkimi powikłaniami, których częstość występowania powinna być minimalna przy dobrej technice. Bliskość tętnicy kręgowej do stawu szczytowo-potylicznego sprawia, że jej penetracja jest potencjalnym powikłaniem, jednak jest to zdarzenie, które można szybko rozpoznać po wstrzyknięciu testowej dawki środka kontrastowego przed podaniem innych środków. Częstość występowania niezamierzonego wychwytu przez tętnicę kręgową podczas tej procedury nie jest znana. Wykazano, że cyfrowa angiografia subtrakcyjna zwiększa wykrywalność niezamierzonego wstrzyknięcia środka kontrastowego do tętnicy kręgowej,16 ale nie ma wystarczającej literatury na temat jej zastosowania w przypadku wstrzyknięć C0-C1 i dlatego nie ma obecnie konsensusu co do tego, czy powinna być stosowana w tej procedurze. Według wiedzy autora opisano jeden przypadek zespołu zablokowania podczas wykonywania wstrzyknięcia C0-C1.

Przeciwwskazania

Bezwzględne

• Zakażenie systemowe.
• Pacjent nie może lub nie chce wyrazić zgody na zabieg.
• Niezdolność do zastosowania roztworu kontrastu z powodu znanej reakcji anafilaktycznej.
• Dowody nieleczonego zakażenia zlokalizowanego w polu zabiegowym.
• Znana diateza krwotoczna (pierwotna – hematologiczna lub wtórna – antykoagulacja).
• Niezdolność do oceny reakcji pacjenta na zabieg.
• Pacjenci niezdolni do pozostania w bezruchu podczas zabiegu.

Wskazania

• Alergia na środki wstrzykiwane (niesteroidowe leki przeciwzapalne i środki znieczulające).
• Ciąża.
• Uszkodzenia anatomiczne – wrodzone lub chirurgiczne – które zagrażają bezpiecznemu i skutecznemu przeprowadzeniu zabiegu.
• Supresja nadnerczy.
• Kongestywna niewydolność serca.
• Hyperglikemia.
• Współistniejąca choroba powodująca znaczną niewydolność oddechową lub sercowo-naczyniową.
• Immunosupresja.

Wymagane wyposażenie

Ogólne. Ze względu na poważne i zagrażające życiu potencjalne zagrożenia związane ze wstrzyknięciami potyliczno-atlantynowymi, procedura musi być wykonywana w pomieszczeniu wyposażonym w tlen, odsysanie i sprzęt reanimacyjny do zarządzania drożnością dróg oddechowych, ciśnieniem krwi i rytmem serca. Wymagany jest dostęp do noszy i możliwość uzyskania natychmiastowej pomocy od personelu wykwalifikowanego w resuscytacji w nagłych przypadkach.

Radiograficzne. Fluoroskopia jest niezbędna do przeprowadzenia tej procedury. Fluoroskopia ruchoma (ramię C) jest preferowana w stosunku do fluoroskopii stałej, pionowej. Prowadzenie za pomocą tomografii komputerowej (CT) nie jest odpowiednie dla tej procedury, ponieważ nie pozwala na wykrycie wstrzyknięcia wewnątrztętniczego poprzez wizualizację przepływu kontrastu w czasie rzeczywistym. Procedura wymaga pomieszczenia wyposażonego w stół, który nie utrudnia wizualizacji fluoroskopowej w wielu płaszczyznach.

Materiały i leki stosowane w nagłych wypadkach. Operator musi posiadać umiejętność rozpoznawania i odpowiedniego leczenia powikłań, które mogą wystąpić podczas zabiegu. Kompromis wentylacji, utlenowania, perfuzji i drożności dróg oddechowych musi być natychmiast rozwiązany. Leki umożliwiające stosowanie zaawansowanych protokołów podtrzymywania życia muszą być również łatwo dostępne. Wymagany jest łatwy dostęp do kardiowertera-defibrylatora. Zalecane są urządzenia do pulsoksymetrii, EKG, monitorowania ciśnienia krwi i monitorowania oddechu.

Inne materiały

• Kaniula dożylna
• 25-gauge, krótka, ścięta igła, długość od 2 do 3-1/2 cala
• Dwie strzykawki 3.0 ml
• Rurki przedłużające o minimalnej objętości
• Roztwory bakteryjne do przygotowania skóry i standardowa sterylna taca przygotowawcza
• Jałowe rękawiczki
• Jałowe serwety

Leki pomocnicze

• Roztwór dożylny, taki jak 0.9% chlorek sodu lub laktowany Ringers; stosowany do utrzymania drożności kaniuli dożylnej.
• Krótko działający środek uspokajający, taki jak midazolam, jeśli ma być zastosowana sedacja.
• Antybiotyki nie są wymagane.

Środki do wstrzykiwań

• Rozpuszczalny w wodzie, niejonowy materiał kontrastowy odpowiedni do stosowania wewnątrznaczyniowego i wewnątrzszpikowego (Omnipaque lub Isovue)
• Nie zawierające konserwantów środki znieczulenia miejscowego (np.np. bupiwakaina 0,125%)
• Kortykosteroid (np. deksametazon 10mg na ml, betametazon 6,0 mg na ml, octan triamcynolonu 40 mg na ml)

Preliminary Procedures

Dane wyjściowe. Należy zarejestrować dane wyjściowe dokumentujące nasilenie bólu, jego lokalizację, prowokujące ruchy oraz czynności życia codziennego, na które wpływ ma ból.

Zgoda poinformowana. Pacjent musi rozumieć, dlaczego zabieg jest wykonywany i rozumieć wszystkie potencjalne zagrożenia i korzyści związane z zabiegiem. Należy uzyskać świadomą zgodę. Ryzyko obejmuje, ale nie jest ograniczone do: zakażenia, reakcji alergicznej, krwiaka, braku zmiany bólu lub nasilenia bólu, przebicia opony twardej z bólem głowy lub zapaleniem pajęczynówki, uszkodzenia rdzenia kręgowego, napadu drgawek, udaru mózgu i zgonu.

Pacjenta należy ostrzec, że po zabiegu może wystąpić drętwienie lub osłabienie kończyny górnej. Jest to normalny efekt działania wstrzykiwanego środka znieczulenia miejscowego i powinien ustąpić po zaprzestaniu działania środka znieczulenia miejscowego.

Przygotowanie pacjenta i premedykacja. Pacjent powinien wiedzieć, dlaczego ma wykonywaną procedurę, czego może się spodziewać po procedurach i czego może oczekiwać od zespołu medycznego.

Pacjent powinien otrzymać standardowe polecenie NPO (nic doustnie), jeśli podawane są dożylne leki uspokajające. Te standardy NPO są specyficzne dla danej instytucji.

Jeśli pacjent ma znaną alergię na środek kontrastowy, powinien być leczony wstępnie lekami blokującymi receptory H1 i H2 oraz kortykosteroidami przed zabiegiem. Standardy premedykacji są specyficzne dla danej instytucji.

Sukienka i linia włosów pacjenta muszą umożliwiać aseptyczne przygotowanie skóry, użycie nieinwazyjnych monitorów, wizualizację radiologiczną, techniczne wykonanie procedury i wszelką wymaganą opiekę nad pacjentem. Dlatego może być konieczne minimalne ogolenie obszaru, który ma być przygotowany.

Po zidentyfikowaniu pacjenta i uzyskaniu ważnej pisemnej świadomej zgody, pacjent jest wprowadzany do obszaru zabiegowego. Zostaje ustanowiony dostęp dożylny. Stosowane są monitory. Dożylna świadoma sedacja może być zastosowana w celu zmniejszenia niepokoju pacjenta i pomocy w tolerancji procedury, ale nie jest wymagana. Uzupełniający tlen donosowy jest zalecany dla pacjentów poddanych sedacji.

Technika igłowa

Identyfikacja celu. Pacjent jest układany w pozycji leżącej z głową lekko zgiętą na uchwycie podtrzymującym głowę. Ramię C jest następnie obracane o 25-30 stopni ipsilateralnie i ogonowo, tak aby brzeg potyliczny nie zakrywał właściwego stawu, który będzie widoczny przyśrodkowo w stosunku do wyrostka sutkowatego. Właściwy cel znajduje się powyżej uwidocznionego wyniosłości stawowej, położonej poniżej bardziej dogłowowo tylnej linii stawu. Igła jest kierowana w dół wiązki do przestrzeni stawowej poniżej brzegu potylicznego. Jest ona przesuwana do miejsca znajdującego się tuż nad uwidocznionym wyniosłością stawową, aż do uzyskania kontaktu z kością. W tym momencie ramię c-ramienia jest obracane o 25 stopni na stronę przeciwną, aby zobaczyć tylne światło stawu docelowego, jak również aby zobaczyć górną i dolną trajektorię igły w stosunku do stawu. Podczas przemieszczania się pomiędzy tymi dwoma widokami, igła jest wprowadzana do stawu, który w prawdziwym widoku bocznym powinien pokrywać się z tylnym połączeniem potylicy i atlasu. Ten ostatni widok gwarantuje, że prowadzenie igły nie spowoduje niezamierzonego przesunięcia jej do przodu i na boki w kierunku pętli tętnicy kręgowej wstępującej. Ryciny 6-12 ilustrują różne widoki trajektorii igły, jak również widoki skośne ipsilateralne, skośne kontralateralne i boczne górnego odcinka kręgosłupa szyjnego.

Do wstrzykiwania środków zaleca się stosowanie krótkich odcinków przewodów o małej objętości. Pozwala to na wymianę strzykawek bez ryzyka poruszenia igły i zapobiega niezamierzonemu wysunięciu igły podczas wstrzyknięcia. Ze względu na mały rozmiar igły zabiegowej, krew lub płyn mózgowo-rdzeniowy mogą nie zostać odzyskane podczas aspiracji, nawet jeśli igła znajduje się w naczyniu lub przestrzeni podpajęczynówkowej.

Pod bezpośrednią fluoroskopią w czasie rzeczywistym wstrzykuje się niewielką objętość niejonowego materiału kontrastowego (1,0 ml lub mniej). Roztwór powinien rozproszyć się w stawie.

Niezbędne jest obserwowanie wstrzykiwania materiału kontrastowego i poszukiwanie niezamierzonego wstrzyknięcia wewnątrztętniczego. Jeśli igła została źle umieszczona lub jeśli tętnica kręgowa ma nietypowy przebieg, wstrzyknięcie może nastąpić do tętnicy kręgowej.

W widoku 25-30 stopni wstrzyknięcie wewnątrztętnicze objawia się bardzo szybkim oczyszczeniem wstrzykniętego materiału kontrastowego we wspomnianych pętlach dystrybucji tętnicy kręgowej. W tym przypadku należy wycofać igłę i nie podejmować dalszych prób iniekcji. Zabieg należy przełożyć na inny termin, po upływie czasu wystarczającego do zagojenia się miejsca wkłucia. Ten środek ostrożności chroni przed tym, aby żaden materiał, który jest następnie wstrzykiwany, nie przedostał się przypadkowo przez nakłucie i nie uzyskał dostępu do naczynia.

Tylko niewielka objętość materiału kontrastowego jest wymagana do uwidocznienia stawu potyliczno-atlantowego. Po ustaleniu, że wstrzyknięcie materiału kontrastowego znajduje się w akceptowalnej pozycji igły z odpowiednim rozproszeniem roztworu, uzyskuje się filmy punktowe w trzech płaszczyznach opisanych powyżej (ipsilateralna skośna, kontralateralna skośna i prawdziwa boczna). Następnie można powoli podawać roztwory lecznicze (znieczulenie miejscowe i kortykosteroidy). Przestrzeń stawowa jest dość mała. Dlatego do pokrycia celu wystarczą małe objętości roztworu, do 1 cm3.

Pielęgnacja pozabiegowa. Po zakończeniu wstrzyknięcia igła jest usuwana, a pacjent przenoszony do sali obserwacyjnej w celu obserwacji. Czas rekonwalescencji i obserwacji powinien być odpowiedni dla każdej zastosowanej dożylnej świadomej sedacji, jak również dla ułatwienia oceny wszelkich upośledzeń funkcji intelektualnych, tolerancji przyjmowania pokarmów doustnych, oceny natychmiastowych wyników blokady neuronalnej i reakcji bólowej na procedurę.

Instrukcje pozabiegowe, w tym do kogo zadzwonić lub gdzie się udać w celu uzyskania pilnej/pilnej opieki po zabiegu oraz rutynowe instrukcje dotyczące dalszych działań są przekazywane pacjentowi przed wypisem z ośrodka. Pacjent powinien zostać wypisany pod opieką odpowiedzialnej osoby dorosłej. Pacjenci nie mogą samodzielnie prowadzić samochodu do domu po tej procedurze.

W czasie wypisu należy przeprowadzić wywiad z każdym pacjentem na temat zmian w objawach występujących po zabiegu. Należy uzyskać ocenę bólu za pomocą wizualnej skali analogowej oraz rysunek bólu po zabiegu w celu porównania z danymi wyjściowymi uzyskanymi przed zabiegiem.

Dzienniki bólu, zarówno krótkoterminowego (godzinna ocena bólu przez pierwsze sześć godzin po wstrzyknięciu), jak i dzienna ocena bólu w ciągu pierwszych dziesięciu dni są pomocne w ocenie odpowiedzi. Ocena odpowiedzi na leczenie po zabiegu jest najlepiej przeprowadzana przez lekarza innego niż wykonujący iniekcję. Zaleca się, aby ten sam lekarz oceniał pacjenta pod kątem oceny bólu i schematu bólu zarówno przed jak i po zabiegu. Ponowna ocena, po około dwóch tygodniach, jest właściwa w celu określenia wczesnej odpowiedzi na tę interwencję.

Pełne ustąpienie zarówno bólu miejscowego, jak i bólu kierowanego podczas typowego ruchu pacjenta wywołującego ból w bezpośrednim okresie po zabiegu jest korzystną odpowiedzią. Oznacza to, że środek znieczulający został dokładnie i skutecznie dostarczony do miejsca odpowiedzialnego za ból. Nie musi to jednak zwiastować dobrego wyniku terapeutycznego. O tym decyduje dopiero długoterminowa ocena wyników.

Zastosowanie

Całkowite ustąpienie objawów przy pierwszej ocenie kontrolnej jest korzystnym wynikiem. W takim przypadku nie jest uzasadniona dalsza interwencja.

Znacząca poprawa objawów w krótkim okresie czasu, po której następuje stopniowy nawrót objawów w ciągu kilku tygodni, jest korzystną, ale niepełną odpowiedzią i wymaga powtórzenia procedury. W takim przypadku nie należy powtarzać iniekcji w czasie krótszym niż dwa tygodnie.

Powtórne iniekcje powinny być uzależnione od odpowiedzi. Jeżeli nie ma zdecydowanej poprawy w zakresie zmniejszenia nasilenia objawów, zmniejszenia częstości i czasu trwania nawracających epizodów oraz poprawy funkcji, nie należy wykonywać dodatkowych wstrzyknięć. Nie należy stosować stałego protokołu, takiego jak seria trzech wstrzyknięć wykonywanych w odstępach dwutygodniowych.

Zmniejszenie bólu w bezpośrednim okresie po zabiegu, trwające tylko przez czas działania środka znieczulenia miejscowego, ma pewną wartość diagnostyczną. Sugeruje ono, że wstrzyknięcie dostarczyło środek znieczulający do źródła bólu. Brak przedłużającej się odpowiedzi wskazuje jednak, że powtórne iniekcje nie są wskazane. Niezależnie od przyczyny i mechanizmu bólu, brak odpowiedzi wskazuje, że patologia nie reaguje na steroidy i dodatkowe wstrzyknięcia prawdopodobnie nie przyniosą żadnych korzyści.

Całkowite niepowodzenie wstrzyknięcia w celu uzyskania ulgi w objawach sugeruje, że źródło lub mechanizm bólu nie zostały zaadresowane przez to konkretne wstrzyknięcie. W takim przypadku należy rozważyć inne źródło bólu. W razie potrzeby można przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne.

Parametry praktyki

musi posiadać wiedzę na temat odpowiedniej anatomii i patologii kręgosłupa, doświadczenie w stosowaniu fluoroskopii do wizualizacji oraz umiejętności w precyzyjnym umieszczaniu igły. Lekarze muszą być w stanie:

• Identyfikować odpowiednią anatomię szyjną przez omacywanie i kontrolę.
• Identyfikować odpowiednie struktury na zdjęciu rentgenowskim.
• Pozycjonować ramię C w wyżej opisanych widokach i identyfikować odpowiednią anatomię.
• Utrzymać wizualizację i identyfikację odpowiedniej anatomii przez cały czas trwania procedury.
• Uzyskanie dostępu do stawu potyliczno-atlantowego za pomocą maksymalnie dwóch nakłuć skóry.
• Uzyskanie dostępu do stawu potyliczno-atlantowego za pomocą maksymalnie dziesięciu ustawień igły.
• Wykonanie ostatecznego umieszczenia igły z precyzyjną manipulacją igłą w ramach dopuszczalnego czasu fluoroskopii.
• Rozpoznanie i zrozumienie znaczenia rozprzestrzeniania się środka kontrastowego w stawie potyliczno-atlantowym.
• Rozpoznać i prawidłowo interpretować wstrzyknięcia wewnątrznaczyniowe.
• Całkowity czas fluoroskopii powinien być ograniczony do dwóch minut.

Umieszczenie igły w stawie potyliczno-atlantowym powinno przebiegać z minimalną potrzebą dostosowania trajektorii igły. Dyskomfort pacjenta powinien być minimalny. Zabieg wykonywany jest powoli, ale nie zajmuje dużo czasu ze względu na ograniczoną odległość, jaką musi pokonać igła. Satysfakcjonujące położenie igły powinno być osiągnięte w czasie krótszym niż dwie minuty, przy nie więcej niż jednej minucie ekspozycji fluoroskopowej. Lekarze, którzy nie są w stanie poświęcić czasu wymaganego do precyzyjnego ustawienia fluoroskopu w celu uzyskania idealnej wizualizacji lub którzy nie są w stanie wykonać zabiegu umieszczenia igły, nie powinni podejmować się tej interwencji. Możliwość wystąpienia katastrofalnych powikłań w przypadku błędu technicznego podczas wykonywania iniekcji potyliczno-atlantalnej wymaga od lekarza umiejętności i doświadczenia w wykonywaniu precyzyjnych procedur iniekcyjnych. Doświadczenie i umiejętności powinny być koniecznie zdobyte poprzez wykonywanie procedur o mniejszym potencjale powikłań katastrofalnych, takich jak iniekcje transforaminalne w kręgosłupie lędźwiowym, iniekcje fasetowe w odcinku lędźwiowym lub szyjnym oraz blokady gałęzi przyśrodkowej.

• 1. Dreyfuss P, Michaelsen M, and Fletcher D. Atlanto-occipital and lateral atlanto-axial joint pain patterns. Spine. 1994. 19(10): 1125-1131.
• 2. McCulloch JA, Macnab I, Transfeldt E, and McCulloch J. Chapter 3. Macnab’s Backache, 3rd edition. Williams and Wilkins. 1997.
• 4. Braunwald E, Fauci AS, Isselbacher KJ, Martin JB, Wilson JD, Kasper DL, Hauser SL. Harrison’s Principles of Internal Medicine, Companion Handbook, 14th ed. Mcgraw-Hil. Texas. 1999. p 28.
• 5. Busch E. and Wilson PR. Atlanto-occipital and atlanto-axial injections in the treatment on headache and neck pain. Regional Anesthesia. 1989. pp 14, 45.
• 6. Dreyfuss P, Rogers J, Dreyer S, and Fletcher D. Atlanto-occipital joint pain: A report of three cases and description of an intraarticular joint block technique. Regional Anesthesia. 1994. 19(5): 344-351.
• 7. Dreyfuss P, Michaelsen M, and Fletcher D. Atlanto-occipital and lateral atlanto-axial joint pain patterns: a provocative study of normals. Spine. 1994; 19: 1125-1131.
• 8. Fukui S, Ohseto K, Shiotani M et al. Referred pain distribution of the cervical zygapophyseal joints and cervical dorsal rami. Pain. 1996. 68:79-83.
• 9. Waldman SD (red). Interwencyjne leczenie bólu. W.B.Saunders Co. Philadelphia. 2001. pp 295-305.
• 10. O’Neill C. Intra-articular dextrose/glucosamine injections for cervical facet syndrome, atlanto-occipital and atlanto-axial joint pain, combined ISIS AAOM approach. Prezentacja referatu na XX Dorocznej Konferencji i Seminarium Naukowym AAOM. Orlando, FL. April 30-May 3, 2003.
• 11. Linetsky FS, Miguel R, Torres F: Treatment of cervicothoracic pain and cervicogenic headaches with regenerative injection therapy. Curr Pain Headache Rep. 2004. 8: 41-48.
• 12. Bogduk N. Blokady drugiego zwoju szyjnego w znieczuleniu miejscowym. Technika z zastosowaniem w potylicznych bólach głowy. Cephalalgia. 1981. 1: 41-50.
• 13. Bogduk N. Anatomia kliniczna grzbietowych rami szyjnych. Spine. 1982. 7: 319-330.
• 14. Tamże, sygn. 13.
• 15. Ogoke BA. The management of the atlanto-occipital and atlanto-axial joint pain. Pain Physician. 2000. 3(3): 289-293.
• 16. Jasper JF. Role of digital subtraction fluoroscopic imaging in detecting intravascular injections. A case report. Pain Physician. Jul 2003. 6: 369-372.