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Die fluoroskopisch gesteuerte Injektion von Anästhetika und Kortikosteroiden in die okzipito-atlantischen Gelenke kann erfolgreich zur Behandlung von okzipitalen Kopfschmerzen und Schmerzen der oberen Wirbelsäule eingesetzt werden.

Schmerzen, die von den Gelenken der oberen Wirbelsäule ausgehen, können durch arthritische Veränderungen oder ein Trauma wie ein Schleudertrauma entstehen. Die Gelenke der oberen Wirbelsäule gelten auch als mögliche Ursache für okzipitale Kopfschmerzen. Dreyfuss wies das okzipitale Schmerzmuster erstmals bei gesunden Probanden nach.1 Seitdem gibt es Fallberichte über die erfolgreiche Behandlung von okzipitalen Kopf- und Nackenschmerzen mit einer fluoroskopisch gesteuerten Injektion von Anästhetika und Kortikosteroiden in die okzipitalen Gelenke. Diese Behandlung wurde jedoch noch nicht in randomisierten, kontrollierten Studien formell beschrieben und nachgewiesen. Es gibt zwar keine randomisierten kontrollierten Studien, aber es gibt Fallberichte über eine erfolgreiche Schmerzkontrolle nach erfolgreicher Injektion eines Lokalanästhetikums oder Kortikosteroids in das Okzipito-atlanto-Gelenk.

Bei einer Differentialdiagnose sollte man auch nicht-artikuläre Quellen von Wirbelsäulenschmerzen untersuchen. Verschiedene Websites bieten eine erschöpfende Liste von extraartikulären (z. B. discovertebralen, zygopophysären) Quellen für Wirbelsäulenschmerzen. Eine altbekannte Eselsbrücke aus dem Medizinstudium „VINDICATE“ bietet ein Gitter, um diese verschiedenen Ursachen in vaskuläre, entzündliche, neoplastische, degenerative, infektiöse, Bindegewebserkrankungen, Autoimmunerkrankungen, Traumata und Endokrinopathien zu unterteilen. Vielleicht ist es sinnvoller, die gleichen Informationen zu kategorisieren, wie es Macnab in Kapitel 3 von Macnab’s Backache, 3. Auflage, getan hat.2 Zu den aufgeführten Kategorien gehören viszerogene, neurogene, vaskuläre, spondylogene und psychogene Ursachen (siehe Anhang A). Dies wurde in Kiraldy-Willis‘ Managing Low Back Pain, 3. Auflage, und Harrisons‘ Textbook of Internal Medicine weiter ausgeführt.3,4

Dieser Artikel konzentriert sich auf die Fälle, in denen Okzipital-Atlanto-Gelenke (C0-C1) als Ursache für okzipitale Kopf- oder Nackenschmerzen diagnostiziert wurden.

Besondere Überlegungen

Okzipital-Atlanto-Injektionen sind anspruchsvolle, technisch intensive und gefährliche Verfahren. Sie sollten von niemandem, egal welcher Fachrichtung, ohne umfangreiche und dokumentierte Erfahrung mit fluoroskopisch geführten Injektionstechniken durchgeführt werden. Die Fähigkeit, mit schnell auftretenden lebensbedrohlichen Komplikationen des zentralen Nervensystems, der Hämodynamik und der Atmung umzugehen, ist unerlässlich. Das für diese Aufgabe geschulte Personal sollte alle Patienten während des Eingriffs ständig und direkt überwachen, indem es Pulsoximetrie, EKG und Atemüberwachung einsetzt, soweit dies angezeigt und erforderlich ist. Alle für die Behandlung möglicher Komplikationen erforderlichen Geräte sollten sich im Raum befinden. Kenntnisse über die Atemwegskontrolle und die entsprechende Ausrüstung sollten bei jedem Eingriff sofort zur Hand sein.

Verfahren

Die Injektion in das Okzipito-atlanto-Gelenk (C0-C1-Gelenk) wird unter fluoroskopischer Führung durchgeführt, um eine Nadel in das Okzipito-atlanto-Gelenk einzuführen und ein Aliquot eines Medikaments in das Gelenk einzubringen, z. B. ein Lokalanästhetikum für diagnostische Zwecke und/oder ein Kortikosteroid für vermeintliche therapeutische Zwecke. Über die erste intraartikuläre C0-C1-Injektion wurde 19895 berichtet, woraufhin Dreyfus 1994 drei Fälle beschrieb.6 Schmerzreferenzmuster wurden von Dreyfuss7 und Fukui8 nach Dehnung der Gelenkkapsel bei gesunden Probanden nachgewiesen, die ipsilaterale superior-posterior-laterale Nackenschmerzen mit gelegentlichen temporalen und okzipitalen Schmerzen erzeugten. Die Prävalenz ist jedoch nicht bekannt, da bei Kopfschmerzpatienten keine wechselseitigen Nachweise für diese Gelenke als Schmerzquelle erbracht wurden. Abgesehen von den technischen Modifikationen von Dreyfuss und Pauza9 gibt es seit 1994 keine weitere Literatur. Zwei Diskussionen, von denen keine durch prospektive, randomisierte, kontrollierte Daten untermauert wurde, sind die der gepulsten HF-Neurotomie von C1 durch Racz et al. und die intraartikuläre Prolotherapie.10,11

Anatomie

Das Okzipito-atlanto-Gelenk ist ein echtes Synovialgelenk, das durch die Artikulation der oberen Gelenkfacette des C1-Wirbels und des Okziput gebildet wird und im Gegensatz zu echten Z-Gelenken, die sich posterior-lateral zum Wirbelkanal befinden, anteriolateral zum Wirbelkanal positioniert ist. Einfacher ausgedrückt, wird es von den paarigen Hinterhauptkondylen und den oberen Gelenkfacetten des Atlas gebildet. Die Hauptbewegung dieses Gelenks ist die Vorwärts- und Rückwärtsbeugung. Bogduk hat gezeigt, dass es vom Ramus ventralis C1 innerviert wird.12,13 Das Gelenk hat eine Kapsel, überspannt das Rückenmark und das Foramen magnum auf beiden Seiten und ist V- oder bohnenförmig, nach kaudal und medial geneigt. Die Arteria vertebralis befindet sich häufig über dem medialen Drittel des Gelenks und verläuft medial und diagonal zum Foramen magnum.14,15 Die Abbildungen 1 bis 5 zeigen die Anatomie des C0-C1-Gelenks einschließlich der Zielposition der Nadel, Arteriogramme aus verschiedenen Perspektiven und ein neu formatiertes CT-Angiogramm mit den relativen Positionen der lateralen und medialen Schlingen der Arteria vertebralis.

Patientenauswahl

Obwohl es keine Studien gibt, die eine spezifische Bewegungsprovokation korrelieren, geht man aufgrund der Anatomie des C0-C1-Gelenks von einem schmerzhaften Nicken in Verbindung mit dominanten einseitigen okzipitalen Schmerzen und möglicherweise den oben erwähnten Mustern nach C2/3, C1/2 und schließlich davon aus, dass eine C3/4-Cephalgie trotz 4-6 Wochen aggressiver konservativer Behandlung ausgeschlossen wurde. Die Prämisse ist nicht nur die Linderung von Kopfschmerzen, sondern auch die Erleichterung der Rehabilitation von Weichteilrestriktionen und/oder Bewegungsanomalien der Gelenkssegmente.

Potenzielle Komplikationen

Wie bei allen Injektionsverfahren gibt es auch bei der Okzipito-atlantischen Injektion allgemeine mögliche Komplikationen: Infektion, Blutung, Allergie gegen das Injektionsmaterial und Punktion angrenzender Strukturen. Im Zusammenhang mit Okzipital-Atlanto-Injektionen stellt die versehentliche Injektion der Arteria vertebralis, des Rückenmarks und der umgebenden Dura ein erhebliches Risiko dar. Insbesondere kann die Arteria vertebralis durchstochen werden, wenn die Nadel zu medial, inferior oder lateral platziert wird. Der Duralsack oder das Rückenmark können durchstochen werden, wenn die Nadel zu medial platziert wird. Die Punktion des Duralsacks und die direkte Penetration des Rückenmarks mit der Nadel sind daher seltene Komplikationen, die bei guter Technik nur minimal auftreten dürften. Die Nähe der Arteria vertebralis zum Hinterhauptgelenk macht ihre Penetration zu einer potenziellen Komplikation, die jedoch sofort erkannt werden kann, wenn vor der Verabreichung anderer Mittel eine Testdosis Kontrastmittel injiziert wird. Die Häufigkeit einer versehentlichen Aufnahme von Kontrastmittel in die Arteria vertebralis während dieses Verfahrens ist nicht bekannt. Es hat sich gezeigt, dass die digitale Subtraktionsangiographie die Erkennung einer versehentlichen arteriellen Injektion verbessert16 , aber es gibt nicht genügend Literatur über ihre Verwendung bei C0-C1-Injektionen, so dass es derzeit keinen Konsens darüber gibt, ob sie bei diesem Verfahren eingesetzt werden sollte oder nicht. Nach Kenntnis des Autors wurde über einen Fall von Locked-in-Syndrom bei der Durchführung einer C0-C1-Injektion berichtet.

Kontraindikationen

Absolute

• Systemische Infektion.
• Der Patient ist nicht in der Lage oder nicht bereit, dem Verfahren zuzustimmen.
• Unmöglichkeit der Verwendung von Kontrastmittel aufgrund einer bekannten anaphylaktischen Reaktion.
• Nachweis einer unbehandelten lokalen Infektion im Verfahrensbereich.
• Bekannte Blutungsdiathese (primäre hämatologische oder sekundäre Antikoagulation).
• Unmöglichkeit, die Reaktion des Patienten auf das Verfahren zu beurteilen.
• Patienten, die nicht in der Lage sind, während des Eingriffs ruhig zu liegen.

Relativ

• Allergie gegen Injektionsmittel (nichtsteroidale Entzündungshemmer und Anästhetika).
• Schwangerschaft.
• Anatomische Abweichungen – angeboren oder chirurgisch -, die die sichere und erfolgreiche Durchführung des Eingriffs beeinträchtigen.
• Nebennierensuppression.
• Kongestive Herzinsuffizienz.
• Hyperglykämie.
• Bestehende Erkrankungen, die zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Atmung oder des Herz-Kreislauf-Systems führen.
• Immunosuppression.

Erforderliche Ausstattung

Allgemein. Wegen der schwerwiegenden und lebensbedrohlichen potenziellen Gefahren, die mit der Okzipital-Atlantoinjektion verbunden sind, muss das Verfahren in einem Raum durchgeführt werden, der mit Sauerstoff, Absaugung und Wiederbelebungsgeräten zur Überwachung der Durchgängigkeit der Atemwege, des Blutdrucks und des Herzrhythmus ausgestattet ist. Der Zugang zu einer Krankentrage und die Möglichkeit, sofortige Unterstützung durch in der Notfallreanimation geschultes Personal zu erhalten, sind erforderlich.

Radiographie. Die Fluoroskopie ist für die Durchführung dieses Verfahrens unerlässlich. Die mobile Durchleuchtung (C-Bogen) ist der stationären, vertikalen Durchleuchtung vorzuziehen. Die Computertomographie (CT) ist für dieses Verfahren nicht geeignet, da sie keine Erkennung der intraarteriellen Injektion durch Echtzeit-Visualisierung des Kontrastmittelflusses ermöglicht. Für das Verfahren ist ein Raum erforderlich, der mit einem Tisch ausgestattet ist, der die fluoroskopische Visualisierung in mehreren Ebenen nicht behindert.

Notfallmaterialien und -medikamente. Der Operateur muss in der Lage sein, Komplikationen, die während des Eingriffs auftreten können, zu erkennen und angemessen zu behandeln. Eine Beeinträchtigung der Ventilation, Oxygenierung, Perfusion und Durchgängigkeit der Atemwege muss sofort behandelt werden. Außerdem müssen Medikamente für fortgeschrittene Herz-Lungen-Wiederbelebungsprotokolle bereitstehen. Der Zugang zu einem Herzdefibrillator ist erforderlich. Einrichtungen für Pulsoximetrie, EKG, Blutdrucküberwachung und Atemüberwachung werden empfohlen.

Sonstige Materialien

• Intravenöse Kanüle
• Kurze, abgeschrägte 25-Gauge-Nadel, 2 bis 3-1/2 Zoll lang
• Zwei 3.0 ml Spritzen
• Minimalvolumige Verlängerungsschläuche
• Bakterielle Lösungen für die Hautvorbereitung und ein steriles Standardvorbereitungstablett
• Sterile Handschuhe
• Sterile Abdecktücher

Zusatzmedikamente

• Intravenöse Lösung wie 0.9%iges Natriumchlorid oder Ringer-Laktat; wird verwendet, um die Durchgängigkeit der intravenösen Kanüle zu erhalten.
• Kurz wirksames Beruhigungsmittel wie Midazolam, wenn eine Sedierung vorgesehen ist.
• Antibiotika sind nicht erforderlich.

Injektionsmittel

• Wasserlösliches, nichtionisches Kontrastmittel zur intravaskulären und intrathekalen Anwendung (Omnipaque oder Isovue)
• Konservierungsmittelfreie Lokalanästhetika (z.z. B. Bupivacain 0,125 %)
• Kortikosteroid (z. B. Dexamethason 10 mg pro ml, Betamethason 6,0 mg pro ml, Triamcinolonacetat 40 mg pro ml)

Vorläufige Verfahren

Basisdaten. Die Ausgangsdaten, die den Schweregrad der Schmerzen, ihre Lokalisierung, die auslösenden Bewegungen und die durch die Schmerzen beeinträchtigten Aktivitäten des täglichen Lebens dokumentieren, sollten aufgezeichnet werden.

Informierte Zustimmung. Der Patient muss verstehen, warum das Verfahren durchgeführt wird, und er muss alle mit dem Verfahren verbundenen potenziellen Risiken und Vorteile kennen. Es muss eine informierte Zustimmung eingeholt werden. Zu den Risiken gehören u. a. Infektion, allergische Reaktion, Hämatom, unveränderte oder verstärkte Schmerzen, Durapunktion mit spinalem Kopfschmerz oder Arachnoiditis, Rückenmarksverletzung, Krampfanfall, Schlaganfall und Tod.

Der Patient sollte darauf hingewiesen werden, dass nach dem Eingriff ein Taubheitsgefühl oder eine Schwäche in der oberen Extremität auftreten kann. Dies ist eine normale Auswirkung des injizierten Lokalanästhetikums und sollte nachlassen, sobald die Wirkung des Lokalanästhetikums nachlässt.

Patientenvorbereitung und Prämedikation. Der Patient sollte wissen, warum er sich dem Eingriff unterzieht, was er von dem Verfahren erwartet und was er vom Ärzteteam zu erwarten hat.

Der Patient sollte eine Standard-NPO-Anweisung (nichts durch den Mund) erhalten, wenn IV-Sedativa verabreicht werden. Diese NPO-Standards sind einrichtungsspezifisch.

Wenn der Patient eine bekannte Allergie gegen Kontrastmittel hat, sollte er vor dem Eingriff mit H1- und H2-Blockern und Kortikosteroiden vorbehandelt werden. Die Standards für die Prämedikation sind einrichtungsspezifisch.

Der Kittel und der Haaransatz des Patienten müssen eine aseptische Hautvorbereitung, die Verwendung nicht-invasiver Monitore, die radiologische Visualisierung, die technische Durchführung des Verfahrens und die erforderliche Patientenversorgung ermöglichen. Daher kann es notwendig sein, den vorzubereitenden Bereich minimal zu rasieren.

Nachdem der Patient identifiziert und eine gültige schriftliche Einverständniserklärung eingeholt wurde, wird der Patient in den Eingriffsbereich gebracht. Ein intravenöser Zugang wird gelegt. Monitore werden angelegt. Eine intravenöse bewusste Sedierung kann eingesetzt werden, um die Angst des Patienten zu verringern und die Toleranz des Patienten gegenüber dem Verfahren zu fördern, ist aber nicht erforderlich. Für sedierte Patienten wird zusätzlicher nasaler Sauerstoff empfohlen.

Nadeltechnik

Zielidentifizierung. Der Patient wird in Bauchlage mit leicht gebeugtem Kopf auf eine Kopfstütze gelegt. Der C-Arm wird dann um 25-30 Grad nach ipsilateral und kaudal gedreht, so dass die Hinterhauptkrempe das eigentliche Gelenk nicht verdeckt, das medial des Warzenfortsatzes erscheint. Das eigentliche Ziel befindet sich oberhalb der sichtbaren Gelenkluzenz, inferior der weiter cephalad gelegenen hinteren Gelenklinie. Die Nadel wird den Balken hinunter zum Gelenkspalt unterhalb des Hinterhauptbeins geführt. Sie wird bis knapp oberhalb der sichtbaren Gelenkluzenz vorgeschoben, bis der knöcherne Kontakt hergestellt ist. An diesem Punkt wird der C-Arm um 25 Grad auf die kontralaterale Seite gedreht, um die hintere Zielgelenkluzenz zu sehen und um die obere und untere Nadelbahn relativ zum Gelenk zu erkennen. Während der Bewegung zwischen diesen beiden Ansichten wird die Nadel in das Gelenk vorgeschoben, das in einer echten seitlichen Ansicht mit der hinteren Verbindung von Hinterhauptbein und Atlas übereinstimmen sollte. Diese letzte Ansicht stellt sicher, dass die Nadel nicht versehentlich nach anterior und lateral in Richtung der Schleife der aufsteigenden Vertebralarterie geführt wird. Die Abbildungen 6 bis 12 zeigen die verschiedenen Ansichten der Nadeltrajektorie sowie ipsilaterale schräge, kontralaterale schräge und laterale Ansichten der obersten Halswirbelsäule.

Für die Injektion von Wirkstoffen wird ein kurzes Stück Schlauch mit geringem Volumen empfohlen. Dies ermöglicht einen Spritzenwechsel ohne das Risiko, die Nadel zu bewegen, und verhindert ein versehentliches Vorschieben der Nadel während der Injektion. Aufgrund der geringen Größe der Injektionsnadel kann es vorkommen, dass bei der Aspiration kein Blut oder Liquor gewonnen wird, selbst wenn sich die Nadel in einem Gefäß oder im Subarachnoidalraum befindet.

Unter direkter Echtzeit-Durchleuchtung wird ein kleines Volumen eines nichtionischen Kontrastmittels (1,0 ml oder weniger) injiziert. Die Lösung sollte sich im Gelenk verteilen.

Es ist wichtig, die Injektion des Kontrastmittels zu beobachten und auf eine versehentliche intraarterielle Injektion zu achten. Wenn die Nadel falsch platziert wurde oder die Arteria vertebralis einen abweichenden Verlauf hat, kann die Injektion in die Arteria vertebralis erfolgen.

In der 25-30-Grad-Ansicht zeigt sich die intraarterielle Injektion durch ein sehr schnelles Verschwinden des injizierten Kontrastmittels in den oben erwähnten Verteilungsschleifen der Arteria vertebralis. In diesem Fall sollte die Nadel zurückgezogen und keine weiteren Injektionen vorgenommen werden. Der Eingriff sollte so lange verschoben werden, bis die Einstichstelle abgeheilt ist. Diese Vorsichtsmaßnahme verhindert, dass später injiziertes Material versehentlich in die Punktion eindringt und in das Gefäß gelangt.

Für die Eintrübung des Okzipito-atlanto-Gelenks ist nur eine geringe Menge Kontrastmittel erforderlich. Nachdem festgestellt wurde, dass die Injektion des Kontrastmittels in einer akzeptablen Nadelposition mit angemessener Verteilung der Lösung erfolgt ist, werden Spotfilme in den drei oben beschriebenen Ebenen (ipsilaterale schräge, kontralaterale schräge und echte seitliche Ansichten) aufgenommen. Die therapeutischen Lösungen (Lokalanästhetikum und Kortikosteroide) können dann langsam verabreicht werden. Der Gelenkspalt ist recht klein. Daher reichen kleine Volumina der Lösung aus, um das Ziel zu erreichen, bis zu 1 cc.

Post-Prozedurale Versorgung. Nach Abschluss der Injektion wird die Nadel entfernt und der Patient zur Beobachtung in einen Wartebereich gebracht. Die Erholungs- und Beobachtungszeit sollte so bemessen sein, dass eine intravenöse bewusste Sedierung möglich ist und die Beurteilung der Beeinträchtigung der geistigen Funktionen, der Verträglichkeit der oralen Aufnahme, der unmittelbaren Ergebnisse der Nervenblockade und der Schmerzreaktion auf das Verfahren erleichtert wird.

Vor der Entlassung aus der Einrichtung erhält der Patient Anweisungen für die Zeit nach dem Eingriff, u. a. darüber, wen er anrufen oder wohin er sich für dringende/unvorhergesehene Behandlungen nach dem Eingriff wenden soll, sowie Anweisungen für die routinemäßige Nachbehandlung. Der Patient sollte in die Obhut eines verantwortlichen Erwachsenen entlassen werden. Die Patienten dürfen nach diesem Eingriff nicht selbst nach Hause fahren.

Zum Zeitpunkt der Entlassung sollte jeder Patient zu den Veränderungen der Symptome nach dem Eingriff befragt werden. Eine Schmerzbewertung anhand einer visuellen Analogskala und eine Schmerzzeichnung nach dem Eingriff sollten zum Vergleich mit den vor dem Eingriff erhobenen Ausgangsdaten erhoben werden.

Schmerztagebücher, sowohl kurzfristig (stündliche Schmerzbewertung während der ersten sechs Stunden nach der Injektion) als auch täglich während der ersten zehn Tage, sind bei der Bewertung der Reaktion hilfreich. Die Bewertung der Reaktion nach dem Eingriff wird am besten von einem anderen Arzt als dem Injektionsarzt vorgenommen. Es ist vorzuziehen, dass derselbe Arzt den Patienten sowohl vor als auch nach dem Eingriff hinsichtlich der Schmerzeinschätzung und des Schmerzdiagramms beurteilt. Eine erneute Bewertung nach etwa zwei Wochen ist angebracht, um das frühe Ansprechen auf diesen Eingriff festzustellen.

Eine vollständige Linderung sowohl der lokalen als auch der übertragenen Schmerzen bei den typischen schmerzauslösenden Bewegungen des Patienten in der Zeit unmittelbar nach dem Eingriff ist eine positive Reaktion. Dies bedeutet, dass das Anästhetikum genau und erfolgreich an die für den Schmerz verantwortliche Stelle gebracht wurde. Dies ist jedoch nicht unbedingt ein Hinweis auf ein gutes therapeutisches Ergebnis. Dies lässt sich nur durch eine längerfristige Bewertung des Ergebnisses feststellen.

Anwendung

Eine vollständige Linderung der Symptome bei der ersten Nachuntersuchung ist ein günstiges Ergebnis.

Signifikante kurzfristige Besserung der Symptome, gefolgt von einem allmählichen Wiederauftreten der Symptome über mehrere Wochen, ist ein günstiges, aber unvollständiges Ansprechen und erfordert eine Wiederholung des Verfahrens. In diesem Fall sollte die Injektion nicht nach weniger als zwei Wochen wiederholt werden.

Wiederholte Injektionen sollten vom Ansprechen abhängig gemacht werden. Solange keine eindeutige Besserung in Form einer Abnahme des Schweregrads der Symptome, einer geringeren Häufigkeit und Dauer der wiederkehrenden Episoden und einer Verbesserung der Funktion zu verzeichnen ist, sollten keine weiteren Injektionen durchgeführt werden. Es sollte kein festes Protokoll, wie z. B. eine Serie von drei Injektionen im Abstand von zwei Wochen, verwendet werden.

Die Schmerzlinderung in der Zeit unmittelbar nach dem Eingriff, die nur die Dauer der Lokalanästhesie überdauert, hat einen gewissen diagnostischen Wert. Sie deutet darauf hin, dass die Injektion ein Anästhetikum an die Schmerzquelle abgegeben hat. Das Ausbleiben einer anhaltenden Reaktion deutet jedoch darauf hin, dass eine Wiederholung der Injektion nicht angezeigt ist. Unabhängig von der Ursache und dem Mechanismus des Schmerzes zeigt das Ausbleiben einer Reaktion, dass die Pathologie nicht auf Steroide anspricht und zusätzliche Injektionen wahrscheinlich keinen Nutzen bringen.

Wenn die Injektion keine Linderung der Symptome bewirkt, bedeutet dies, dass die Quelle oder der Mechanismus des Schmerzes durch diese spezielle Injektion nicht angesprochen wurde. In diesem Fall sollte eine andere Schmerzursache in Betracht gezogen werden. Falls erforderlich, können geeignete diagnostische Untersuchungen durchgeführt werden.

Praxisparameter

Die Ärzte müssen über die relevante Anatomie und Pathologie der Wirbelsäule Bescheid wissen, Erfahrung in der Verwendung von Fluoroskopie zur Visualisierung haben und in der präzisen Platzierung der Nadel geübt sein. Die Ärzte müssen in der Lage sein:

• die relevante Anatomie der Halswirbelsäule durch Palpation und Inspektion zu erkennen.
• die relevanten Strukturen auf dem Röntgenbild zu erkennen.
• den C-Bogen in den oben beschriebenen Ansichten zu positionieren und die relevante Anatomie zu erkennen.
• Die Visualisierung und Identifizierung der relevanten Anatomie während des gesamten Verfahrens beibehalten.
• Zugang zum Okzipital-Atlanto-Gelenk mit maximal zwei Hautpunktionen erhalten.
• Zugang zum Okzipital-Atlanto-Gelenk mit maximal zehn Nadelverstellungen erhalten.
• Die endgültige Platzierung der Nadel mit feiner Manipulation der Nadel innerhalb der zulässigen Durchleuchtungszeit durchführen.
• Die Bedeutung der Ausbreitung des Kontrastmittels im Okzipito-atlantischen Gelenk erkennen und verstehen.
• Intravaskuläre Injektionen erkennen und richtig interpretieren.
• Die gesamte Durchleuchtungszeit sollte auf zwei Minuten begrenzt sein.

Die Platzierung der Okzipital-Atlanto-Nadel sollte so erfolgen, dass die Trajektorie der Nadel nur minimal angepasst werden muss. Das Unbehagen des Patienten sollte minimal sein. Das Verfahren wird langsam durchgeführt, nimmt aber aufgrund der begrenzten Strecke, die die Nadel zurücklegen muss, nicht viel Zeit in Anspruch. Eine zufriedenstellende Nadelposition sollte in weniger als zwei Minuten erreicht werden, wobei nicht mehr als eine Minute für die Durchleuchtung benötigt wird. Ärzte, die nicht in der Lage sind, die erforderliche Zeit für die präzise Einstellung des Fluoroskops für eine ideale Visualisierung aufzubringen, oder die nicht in der Lage sind, die Nadel zu platzieren, sollten diesen Eingriff nicht durchführen. Das Potenzial für katastrophale Komplikationen im Falle eines technischen Missgeschicks bei der Durchführung der Okzipital-Atlanto-Injektion setzt voraus, dass der Arzt in der Durchführung von präzisen Injektionsverfahren geübt und erfahren ist. Diese Erfahrung und Fertigkeit sollte unbedingt durch die Durchführung von Verfahren mit einem geringeren Potenzial für katastrophale Komplikationen erworben werden, wie z. B. transforaminale Injektionen in der Lendenwirbelsäule, lumbale oder zervikale Facetteninjektionen und Medialastblockaden.

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