Free Press

Léčba

Léčba se dělí do čtyř hlavních kategorií: nefarmakologická, farmakologická, komplementární a alternativní a chirurgická. Obecně platí, že léčba by měla začínat nejbezpečnějšími a nejméně invazivními terapiemi, než se přikročí k invazivnějším a nákladnějším terapiím. Všichni pacienti s osteoartrózou by měli podstoupit alespoň nějakou léčbu z prvních dvou kategorií. Chirurgická léčba by měla být vyhrazena pro ty, u nichž nedochází ke zlepšení pomocí behaviorální a farmakologické terapie a kteří mají neřešitelnou bolest a ztrátu funkce.

Směrnice pro klinickou praxi byly doporučeny americkými a britskými odbornými společnostmi.7,8 Na obrázku 5 je uveden přístup k léčbě osteoartrózy založený na postupné péči.

NEFARMAKOLOGICKÁ

Nefarmakologická léčba často začíná cvičením. Randomizovaná klinická studie srovnávala domácí cvičení pod dohledem s žádným cvičením u 786 pacientů s osteoartrózou kolene. Cvičební program se skládal z posilování svalů a cvičení v rozsahu pohybu. Výzkumníci zjistili statisticky významné zlepšení validovaného skóre symptomů artritidy po šesti, 12, 18 a 24 měsících.9

Přehled Cochrane o cvičení při osteoartróze kolenního kloubu dospěl k závěru, že cvičení na souši může vést ke krátkodobému snížení bolesti a zlepšení fyzických funkcí.10 Podobný přehled Cochrane o cvičení ve vodě při osteoartróze kolenního a kyčelního kloubu prokázal zlepšení, ale výsledky nebyly tak robustní.11 Randomizovaná kontrolovaná studie na 200 osobách srovnávala edukaci lékařem primární péče se cvičením pod dohledem fyzioterapeuta. Program cvičení pod dohledem měl lepší krátkodobé výsledky, ale po 36 týdnech již rozdíly nebyly zaznamenány.12

Terapeutický ultrazvuk je metoda fyzikální terapie často používaná při léčbě osteoartrózy. Cochraneův přehled této modality dospěl k závěru, že ačkoli bylo po terapeutickém ultrazvuku u osteoartrózy kolenního kloubu zaznamenáno statisticky významné zlepšení vizuální analogové škály bolesti, klinický význam těchto změn je sporný.13 Autoři zjistili, že studie nebyly dostatečně silné, aby mohly řádně určit účinnost terapeutického ultrazvuku u osteoartrózy kolenního nebo kyčelního kloubu. Cochrane přehled transkutánní elektrické nervové stimulace nezjistil žádné klinicky významné zlepšení bolesti při osteoartróze kolene.14

Protože je obezita považována za hlavní rizikový faktor osteoartrózy, studie zkoumaly, zda snížení hmotnosti zlepšuje výsledky pacientů. Metaanalýza redukce hmotnosti a osteoartrózy kolenního kloubu dospěla k závěru, že snížení hmotnosti o 5 % oproti výchozímu stavu postačuje ke snížení postižení.15 Navíc se bolest a postižení snížily, pokud pacienti zhubli o více než 6 kg (13,2 lb).15 Aerobní cvičení je pro snížení hmotnosti důležité, ale u osob s osteoartrózou váhonosných kloubů může být náročné. V takových případech může pomoci plavání, eliptický trénink, jízda na kole a cvičení horní části těla.

Další nefarmakologická léčba zahrnuje ortézy a dlahy, které pomáhají podpořit bolestivé nebo nestabilní klouby. Hůl může pomoci snížit váhovou zátěž u osob s osteoartrózou kyčelního nebo kolenního kloubu, ale musí být správně nasazena a používána na straně kontralaterální k postiženému kloubu.3

FARMAKOLOGICKÁ

Základem léčby mírné osteoartrózy je paracetamol.16 Je levný, bezpečný a účinný. Cochraneův přehled z roku 2006 dospěl k závěru, že paracetamol je v léčbě mírné osteoartrózy lepší než placebo a vyrovná se nesteroidním protizánětlivým lékům (NSAID), ale má méně gastrointestinálních nežádoucích účinků.16 Pacienti by měli být poučeni, aby užívali 650 až 1 000 mg paracetamolu až čtyřikrát denně ke zmírnění příznaků osteoartrózy. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv doporučuje maximálně 4 000 mg paracetamolu denně, aby se předešlo jaterní toxicitě. Dále upozorňuje pacienty, aby si dávali pozor na souběžné užívání jiných volně prodejných léků nebo léků na předpis, které mohou obsahovat paracetamol.17

Pokud paracetamol nezvládá příznaky nebo pokud jsou příznaky středně závažné až závažné, doporučuje se léčba NSAID. NSAID jako skupina jsou v léčbě osteoartrózy lepší než paracetamol.16 Pacienti užívající NSAID by měli být upozorněni na nežádoucí účinky, které mohou zahrnovat krvácení do zažívacího traktu, poruchu funkce ledvin a zvýšení krevního tlaku (počet potřebných k poškození = 12).16 Nebylo provedeno mnoho přímých studií srovnávajících nesteroidní přípravky, proto jsou vhodné levnější, generické přípravky (např. ibuprofen, naproxen, diklofenak). Inhibitory cyklooxygenázy-2, jako je celekoxib (Celebrex), mají lepší bezpečnostní profil pro gastrointestinální nežádoucí účinky18 , ale jsou nákladné a přinášejí zvýšené kardiovaskulární riziko19. Tabulka 2 uvádí léky běžně používané k léčbě osteoartrózy, typické dávkování a relativní náklady.

Opioidy se často používají k léčbě bolesti a jsou jednou z možností léčby bolesti při osteoartróze. Vzhledem k možnosti zneužití by opioidy měly přicházet v úvahu pouze tehdy, pokud pacient nereagoval na léčbu paracetamolem nebo NSAID nebo je nemůže tolerovat kvůli nežádoucím účinkům. Opioidy by měly být nejprve předepisovány v nízkých dávkách a pečlivě sledovány, aby bylo možné vyhodnotit případnou závislost. Opioidy mohou také způsobovat chronickou zácpu a u starších pacientů mohou představovat riziko pádu.3,20

Intraartikulární injekce kortikosteroidů nebo kyseliny hyaluronové jsou další možností léčby osteoartrózy. Použití intraartikulárních kortikosteroidů přináší především krátkodobou úlevu trvající čtyři až osm týdnů. Prokázala se jeho účinnost u osteoartrózy kolene21,22 , ale nemusí být tak účinná u osteoartrózy ramene23 nebo ruky.24 Mnoho lékařů aplikuje injekčně kortikosteroid a lokální anestetikum, například lidokain (Xylocaine). Limokain může přinést určitou okamžitou úlevu, což potvrzuje, že lék byl vstříknut do správné oblasti. Pacienti by měli být upozorněni na možné vzplanutí příznaků během prvních 24 hodin, po kterém bude následovat zlepšení oproti výchozímu stavu po 48 hodinách. Opakování injekcí je možné do stejného kloubu, ale obvyklá praxe je omezena na čtyři injekce ročně.25

Intraartikulární injekce kyseliny hyaluronové, známé také jako viskosuplementace, jsou ortopedickými chirurgy široce používány k léčbě osteoartrózy kolene. V dřívějších studiích, z nichž většina byly studie sponzorované výrobci, se vedly diskuse o účinnosti viskosuplementace. Cochraneův přehled 76 klinických studií však dospěl k závěru, že viskosuplementace je při léčbě osteoartrózy kolene účinná.26 Efekt léčby často trval až čtyři měsíce a vedl ke zlepšení bolesti a funkce.26 Největší nevýhodou injekcí kyseliny hyaluronové je cena. Tabulka 3 uvádí srovnání nákladů na nitrokloubní injekce.

Byly provedeny přímé studie injekcí kortikosteroidů oproti kyselině hyaluronové. Metaanalýza injekcí do kolenního kloubu zjistila, že kortikosteroidy mají lepší krátkodobou odpověď a v mezidobí čtyř až osmi týdnů se vyrovnají kyselině hyaluronové, ale po osmi týdnech od injekce jsou horší než kyselina hyaluronová.27 Proto lze u stabilních pacientů s akutním vzplanutím příznaků osteoartrózy upřednostnit kortikosteroidy. U pacientů trpících chronickou bolestí při osteoartróze by měla být zvážena kyselina hyaluronová. Technika injekčního podání je u obou léků stejná.

KOMPLEMENTÁRNÍ A ALTERNATIVNÍ MEDICÍNA

Metaanalýza účinnosti akupunktury u osteoartrózy kolene zjistila pouze krátkodobý přínos, který autoři označili za klinicky irelevantní.28 Akupunktura může být prospěšná při chronické bolesti zad, ale studie nerozlišují etiologii bolesti zad.29

Nejpoužívanějšími doplňky stravy při osteoartróze jsou glukosamin a chondroitin. Literatura se skládala z malých klinických studií až do vydání studie Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT), která zahrnovala více než 1 500 pacientů. Studie měla pět ramen porovnávajících samotný glukosamin, samotný chondroitin, kombinaci glukosaminu a chondroitinu, celekoxib a placebo. Výsledky byly příznivé pouze pro kombinaci glukosaminu a chondroitinu, která se jevila jako účinná u středně těžké až těžké osteoartrózy kolenního kloubu.30 Samotný chondroitin neprokázal v metaanalýze přínos pro osteoartrózu kolenního nebo kyčelního kloubu.31

Balneoterapie je heterogenní skupina léčebných postupů známá také jako lázeňská léčba nebo minerální koupele. Cochraneův přehled dospěl k závěru, že minerální koupele mají určitý přínos pro pacienty s osteoartrózou, ale autoři se zabývali metodologickými nedostatky studií a nabádali k opatrnosti při interpretaci výsledků.32 Kapsaicinový krém je lokální analgetikum pocházející z chilli papriček. Bylo zjištěno, že je lepší než placebo při léčbě bolesti při osteoartróze. Je široce dostupný, relativně levný a lze jej použít jako doplněk standardní léčby osteoartrózy.33 Existují také důkazy podporující použití doplňku stravy S-adenosylmethioninu (SAM-e) ke snížení funkčního omezení, nikoli však ve srovnání s placebem u pacientů s bolestí při osteoartróze. Účinnost SAM-e je v některých studiích srovnatelná s účinností NSAID, ale s menším počtem nežádoucích účinků.34

CHIRURGICKÝ

Chirurgický zákrok by měl být vyhrazen pro pacienty, jejichž příznaky nereagovaly na jinou léčbu. Dobře akceptovanou indikací k operaci je přetrvávající bolest a postižení navzdory konzervativní léčbě. Nejúčinnějším chirurgickým zákrokem je totální náhrada kloubu, přičemž výsledky pacientů po totální náhradě kyčelního, kolenního a ramenního kloubu jsou vynikající.1,35 K dispozici je mnoho různých protetických zařízení, avšak kontrolované studie porovnávající různá zařízení chybí. Pacienti mohou očekávat, že většina současných kloubních protéz bude dobře fungovat po dobu 15 až 20 let.35

Existují i jiné chirurgické přístupy k léčbě osteoartrózy, které se však nevyrovnaly úspěchu totální náhrady kloubu. Randomizované studie artroskopického debridementu u osteoartrózy kolenního kloubu trvale neprokázaly výhodu oproti maximální medikamentózní léčbě v kombinaci s fyzikální terapií.36