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Tratamento

As escolhas de tratamento dividem-se em quatro categorias principais: não-farmacológica, farmacológica, complementar e alternativa, e cirúrgica. Em geral, o tratamento deve começar com as terapias mais seguras e menos invasivas antes de prosseguir para terapias mais invasivas e caras. Todos os pacientes com osteoartrose devem receber pelo menos algum tratamento das duas primeiras categorias. O tratamento cirúrgico deve ser reservado para aqueles que não melhoram com terapia comportamental e farmacológica e que têm dor intratável e perda de função.

As diretrizes de prática clínica foram recomendadas por sociedades especializadas americanas e britânicas.7,8 A Figura 5 apresenta uma abordagem faseada para o tratamento da osteoartrite.

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NONFARMACOLOGIC

Terapia não-farmacológica muitas vezes começa com exercício. Um ensaio clínico randomizado comparou exercício supervisionado em casa sem exercício em 786 pacientes com osteoartrose do joelho. O programa de exercícios consistiu de fortalecimento muscular e exercícios de amplitude de movimentos. Os pesquisadores encontraram melhorias estatisticamente significativas em uma pontuação validada de sintomas de artrite em seis, 12, 18 e 24 meses.9

A revisão Cochrane de exercício para osteoartrose do joelho concluiu que o exercício em casa pode resultar em redução de dor a curto prazo e melhora da função física.10 Uma revisão Cochrane similar de exercício em casa para osteoartrite do joelho e quadril mostrou melhora, mas os resultados não foram tão robustos.11 Um ensaio clínico randomizado controlado de 200 pessoas comparou a educação de um médico de cuidados primários para o exercício supervisionado por um fisioterapeuta. O programa de exercícios supervisionado teve melhores resultados a curto prazo, mas as diferenças não foram mais notadas com 36 semanas.12

O ultra-som terapêutico é uma modalidade de fisioterapia frequentemente utilizada no tratamento da osteoartrite. Uma revisão da Cochrane sobre essa modalidade concluiu que, embora tenham sido observadas melhorias estatisticamente significativas nas escalas de dor analógica visual após a ultra-sonografia terapêutica para a osteoartrite do joelho, a importância clínica dessas alterações é questionável.13 Os autores constataram que os estudos foram subestimados para determinar adequadamente a eficácia da ultra-sonografia terapêutica para a osteoartrite do joelho ou quadril. Uma revisão da Cochrane sobre a estimulação elétrica transcutânea do nervo não encontrou melhora clinicamente significativa na dor da osteoartrite do joelho.14

Porque a obesidade é considerada um fator de risco importante para a osteoartrite, estudos têm investigado se a perda de peso melhora os resultados dos pacientes. Uma meta-análise de redução de peso e osteoartrite do joelho concluiu que a perda de peso de 5% a partir da linha de base era suficiente para reduzir a incapacidade.15 Além disso, a dor e a incapacidade eram reduzidas se os pacientes perdessem mais de 6 kg (13,2 lb).15 O exercício aeróbico é importante para a perda de peso, mas pode ser um desafio em pessoas com osteoartrite das articulações que suportam peso. Nadar, treino elíptico, ciclismo e exercício da parte superior do corpo podem ajudar nesses casos.

Outros tratamentos não-farmacológicos incluem escoramento e splinting para ajudar a suportar articulações dolorosas ou instáveis. Uma cana pode ajudar a reduzir a carga de peso em pessoas com osteoartrose de quadril ou joelho, mas precisa ser ajustada adequadamente e usada no lado contralateral da articulação afetada.3

PHARMACOLOGIC

A base do tratamento para a osteoartrose leve é o acetaminofeno.16 É barato, seguro e eficaz. Uma revisão da Cochrane de 2006 concluiu que o acetaminofeno é melhor que o placebo para tratar a osteoartrite leve, e igual aos antiinflamatórios não esteróides (AINEs), mas com menos efeitos adversos gastrointestinais.16 Os pacientes devem ser instruídos a tomar 650 a 1.000 mg de acetaminofeno até quatro vezes por dia para aliviar os sintomas da osteoartrite. A U.S. Food and Drug Administration recomenda não mais que 4.000 mg de acetaminofeno por dia para evitar a toxicidade hepática. Além disso, adverte os pacientes para estarem cientes do uso coincidente de outros medicamentos de venda livre ou prescritos que possam conter acetaminofen.17

Quando o acetaminofen não controla os sintomas, ou se os sintomas são moderados a graves, recomenda-se a terapia com AINE. Os AINE como classe são superiores ao acetaminofeno no tratamento da osteoartrite.16 Os pacientes que tomam AINE devem ser alertados sobre os efeitos adversos, que podem incluir sangramento gastrointestinal, disfunção renal e elevação da pressão arterial (número necessário para prejudicar = 12).16 Não houve muitos estudos frente a frente comparando agentes não esteróides, portanto, produtos genéricos menos caros são apropriados (por exemplo, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco). Os inibidores de ciclooxigenase-2, como o celecoxib (Celebrex), têm um perfil de segurança melhorado para os efeitos adversos gastrointestinais,18 mas são caros e conferem um risco cardiovascular aumentado.19 A Tabela 2 lista medicamentos comumente usados no tratamento da osteoartrite, dosagem típica e custos relativos.

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Existiram ensaios frente a frente de injeções de corticosteroides versus ácido hialurônico. Uma meta-análise das injeções no joelho constatou que os corticosteróides tinham uma melhor taxa de resposta a curto prazo e eram iguais ao ácido hialurônico na faixa intermediária de quatro a oito semanas, mas eram inferiores ao ácido hialurônico após oito semanas do momento da injeção.27 Portanto, em pacientes estáveis com um surto agudo de sintomas de osteoartrose, os corticosteróides podem ser preferidos. Para pacientes com dor crônica de osteoartrose, o ácido hialurônico deve ser considerado. A técnica de injeção é a mesma para ambos os medicamentos.

MEDICINACOMPLEMENTAR E ALTERNATIVA

Uma meta-análise sobre a eficácia da acupuntura para a osteoartrose do joelho encontrou apenas benefício a curto prazo, o que os autores descreveram como clinicamente irrelevante.28 A acupuntura pode ser benéfica na dor lombar crônica, mas estudos não diferenciam a etiologia da dor nas costas.29

Os suplementos mais utilizados para a osteoartrite são a glucosamina e a condroitina. A literatura consistiu em pequenos ensaios clínicos até a liberação do Estudo de Intervenção da Glucosamina/Condroitina Artrite (GAIT), que incluiu mais de 1.500 pacientes. O ensaio tinha cinco braços comparando apenas glucosamina, apenas condroitina, uma combinação de glucosamina e condroitina, celecoxib, e placebo. Os resultados foram favoráveis apenas para a combinação de glucosamina e condroitina, que parecia ser eficaz para a osteoartrite moderada a grave do joelho.30 A condroitina sozinha não mostrou benefício para a osteoartrite do joelho ou quadril em uma meta-análise.31

Balneoterapia é um grupo heterogêneo de tratamentos também conhecido como terapia termal ou banhos minerais. Uma revisão da Cochrane concluiu que os banhos minerais foram de algum benefício para pacientes com osteoartrose, mas os autores abordaram falhas metodológicas nos estudos e pediram cautela na interpretação dos achados.32 O creme de Capsaicina é um analgésico tópico derivado da pimenta malagueta. Tem sido considerado superior ao placebo no tratamento da dor da osteoartrose. É amplamente disponível, é relativamente barato e pode ser usado como coadjuvante dos tratamentos padrão da osteoartrite.33 Também há evidências que apoiam o uso do suplemento S-adenosilmetionina (SAM-e) para reduzir a limitação funcional, mas não comparado com placebo em pacientes com dor de osteoartrite. A eficácia da SAM-e é comparável à dos AINE em alguns estudos, mas com menos efeitos adversos.34

SURGICAL

A cirurgia deve ser reservada para pacientes cujos sintomas não tenham respondido a outros tratamentos. A indicação bem aceita para cirurgia é a dor contínua e a incapacidade apesar do tratamento conservador. A intervenção cirúrgica mais eficaz é a substituição total da articulação, com excelentes resultados após a substituição total da articulação do quadril, joelho e ombro.1,35 Muitos dispositivos protéticos diferentes estão disponíveis; no entanto, faltam testes controlados comparando os vários dispositivos. Os pacientes podem esperar que a maioria das próteses articulares atuais funcionará bem por 15 a 20 anos.35

Existem outras abordagens cirúrgicas para o tratamento da osteoartrose, mas elas não têm igualado o sucesso da substituição total da articulação. Estudos randomizados de desbridamento artroscópico para a osteoartrite do joelho têm falhado consistentemente em mostrar uma vantagem sobre a terapia médica máxima combinada com fisioterapia.36