Tratamiento

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Las opciones de tratamiento se dividen en cuatro categorías principales: no farmacológico, farmacológico, complementario y alternativo, y quirúrgico. En general, el tratamiento debe comenzar con las terapias más seguras y menos invasivas antes de proceder a terapias más invasivas y costosas. Todos los pacientes con artrosis deben recibir al menos algún tratamiento de las dos primeras categorías. El tratamiento quirúrgico debe reservarse para aquellos que no mejoren con el tratamiento conductual y farmacológico, y que presenten un dolor intratable y una pérdida de función.

Las sociedades de especialidad estadounidenses y británicas han recomendado directrices de práctica clínica.7,8 La figura 5 presenta un enfoque de atención escalonada para el tratamiento de la artrosis.

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Enfoque de atención escalonada para el tratamiento de la artrosis

Figura 5.

Enfoque de atención escalonada recomendado para el tratamiento de la artrosis. (AINE = antiinflamatorio no esteroideo.)

Enfoque de atención escalonada para el tratamiento de la osteoartritis

Figura 5.

Enfoque de atención escalonada recomendado para el tratamiento de la osteoartritis. (AINE = fármaco antiinflamatorio no esteroide.)

NO FARMACOLÓGICO

La terapia no farmacológica suele comenzar con el ejercicio. Un ensayo clínico aleatorio comparó el ejercicio supervisado en casa con la ausencia de ejercicio en 786 pacientes con osteoartritis de rodilla. El programa de ejercicios consistía en ejercicios de fortalecimiento muscular y de amplitud de movimiento. Los investigadores hallaron mejoras estadísticamente significativas en una puntuación validada de los síntomas de la artritis a los seis, doce, dieciocho y veinticuatro meses.9

Una revisión Cochrane sobre el ejercicio para la artrosis de rodilla concluyó que el ejercicio en tierra puede dar lugar a una reducción del dolor a corto plazo y a una mejora de la función física.10 Una revisión Cochrane similar sobre el ejercicio en el agua para la artrosis de rodilla y cadera mostró mejoras, pero los resultados no fueron tan sólidos.11 Un ensayo controlado aleatorizado de 200 personas comparó la educación impartida por un médico de atención primaria con el ejercicio supervisado por un fisioterapeuta. El programa de ejercicio supervisado tuvo mejores resultados a corto plazo, pero las diferencias ya no se observaron a las 36 semanas.12

El ultrasonido terapéutico es una modalidad de fisioterapia que se utiliza a menudo en el tratamiento de la osteoartritis. Una revisión Cochrane sobre esta modalidad concluyó que, aunque se observaron mejoras estadísticamente significativas en las escalas de dolor analógicas visuales tras el uso de ultrasonidos terapéuticos para la osteoartritis de rodilla, la importancia clínica de estos cambios es cuestionable.13 Los autores encontraron que los estudios no tenían la potencia suficiente para determinar adecuadamente la eficacia de los ultrasonidos terapéuticos para la osteoartritis de rodilla o cadera. Una revisión Cochrane sobre la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea no encontró ninguna mejora clínicamente significativa en el dolor de la osteoartritis de rodilla.14

Debido a que la obesidad se considera un factor de riesgo importante para la osteoartritis, los estudios han investigado si la pérdida de peso mejora los resultados de los pacientes. Un metaanálisis sobre la reducción de peso y la osteoartritis de rodilla llegó a la conclusión de que una pérdida de peso del 5 por ciento con respecto al valor inicial era suficiente para reducir la discapacidad.15 Además, el dolor y la discapacidad se reducían si los pacientes perdían más de 6 kg.15 El ejercicio aeróbico es importante para la pérdida de peso, pero puede ser un reto para las personas con osteoartritis de las articulaciones que soportan peso. La natación, el entrenamiento elíptico, el ciclismo y el ejercicio de la parte superior del cuerpo pueden ayudar en estos casos.

Otros tratamientos no farmacológicos incluyen el uso de ortesis y férulas para ayudar a sostener las articulaciones dolorosas o inestables. Un bastón puede ayudar a reducir la carga de peso en las personas con osteoartritis de cadera o rodilla, pero debe ajustarse adecuadamente y utilizarse en el lado contralateral a la articulación afectada.3

FARMACOLOGÍA

El pilar del tratamiento para la osteoartritis leve es el paracetamol.16 Es barato, seguro y eficaz. Una revisión Cochrane de 2006 concluyó que el paracetamol es mejor que el placebo para el tratamiento de la artrosis leve, e igual que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), pero con menos efectos adversos gastrointestinales.16 Se debe indicar a los pacientes que tomen de 650 a 1.000 mg de paracetamol hasta cuatro veces al día para aliviar los síntomas de la artrosis. La U.S. Food and Drug Administration recomienda no tomar más de 4.000 mg de paracetamol al día para evitar la toxicidad hepática. Además, advierte a los pacientes que tengan en cuenta el uso coincidente de otros medicamentos de venta libre o con receta que puedan contener paracetamol.17

Cuando el paracetamol no consigue controlar los síntomas, o si éstos son de moderados a graves, se recomienda el tratamiento con AINE. Los AINE como clase son superiores al paracetamol para el tratamiento de la osteoartritis.16 Se debe advertir a los pacientes que toman AINE sobre los efectos adversos, que pueden incluir hemorragia gastrointestinal, disfunción renal y elevación de la presión arterial (número necesario para dañar = 12).16 No se han realizado muchos estudios comparativos entre agentes no esteroideos, por lo que son apropiados los productos genéricos menos costosos (por ejemplo, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco). Los inhibidores de la ciclooxigenasa 2, como el celecoxib (Celebrex), tienen un mejor perfil de seguridad en cuanto a los efectos adversos gastrointestinales,18 pero son costosos y confieren un mayor riesgo cardiovascular.19 La tabla 2 enumera los medicamentos utilizados habitualmente para tratar la artrosis, la dosis típica y los costes relativos.

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Tabla 2.

Medicamentos comúnmente utilizados para la osteoartritis

Medicamento Dosis típica Coste del genérico (marca)*

Acetaminofén

650 a 1,000 mg cuatro veces al día

17 dólares (20 dólares)

Celecoxib (Celebrex)

200 mg al día

NA ($141)

Diclofenaco sódico

50 mg dos a tres veces al día

46 dólares (NA)

Diclofenaco/misoprostol (Arthrotec)

50 mg/200 mcg dos o tres veces al día

NA ($195)

Ibuprofeno, de venta libre

400 a 600 mg tres veces al día

28$† (30$)

Meloxicam (Mobic)

7.5 a 15 mg al día

16$† (155$)

Nabumetona

500 mg dos veces al día

40$ (NA)

Naproxeno, sin receta(Aleve)

220 a 440 mg dos veces al día

5 dólares (5 dólares)

Naproxeno (Naprosyn)

250 a 500 mg dos veces al día

20† dólares (151 dólares)

Oxaprozin (Daypro)

1,200 mg al día

26 dólares (206 dólares)

Sulindac (Clinoril)

150 a 200 mg dos veces al día

19 dólares (92‡)

NA = no disponible.

*-Precio de venta al público estimado de un mes de tratamiento basado en la dosis típica más baja. Información obtenida en http://www.drugstore.com (consultado el 4 de agosto de 2011).

†-Puede estar disponible a precios rebajados (10 dólares o menos por un mes de tratamiento) en una o más cadenas nacionales de venta al por menor.

‡-Costo estimado para el farmacéutico basado en los precios medios al por mayor del Libro Rojo. Montvale, N.J.: Medical Economics Data; 2010. El coste para el paciente será mayor, en función de la tasa de dispensación de la receta.

Tabla 2.

Medicamentos utilizados habitualmente para la osteoartritis

Medicamento Dosis típica Coste del genérico (marca)*

Acetaminofén

650 a 1,000 mg cuatro veces al día

17 dólares (20 dólares)

Celecoxib (Celebrex)

200 mg al día

NA ($141)

Diclofenaco sódico

50 mg dos a tres veces al día

46$ (NA)

Diclofenaco/misoprostol (Arthrotec)

50 mg/200 mcg dos o tres veces al día

NA ($195)

Ibuprofeno, de venta libre

400 a 600 mg tres veces al día

28$† (30$)

Meloxicam (Mobic)

7.5 a 15 mg al día

16$† (155$)

Nabumetona

500 mg dos veces al día

40$ (NA)

Naproxeno, sin receta(Aleve)

220 a 440 mg dos veces al día

5 dólares (5 dólares)

Naproxeno (Naprosyn)

250 a 500 mg dos veces al día

20† dólares (151 dólares)

Oxaprozin (Daypro)

1,200 mg al día

26 dólares (206 dólares)

Sulindac (Clinoril)

150 a 200 mg dos veces al día

19 dólares (92‡)

NA = no disponible.

*-Precio de venta al público estimado de un mes de tratamiento basado en la dosis típica más baja. Información obtenida en http://www.drugstore.com (consultado el 4 de agosto de 2011).

†-Puede estar disponible a precios rebajados (10 dólares o menos por un mes de tratamiento) en una o más cadenas nacionales de venta al por menor.

‡-Costo estimado para el farmacéutico basado en los precios medios al por mayor del Libro Rojo. Montvale, N.J.: Medical Economics Data; 2010. El coste para el paciente será mayor, en función de la tasa de suministro de la receta.

Los opiáceos se utilizan a menudo para tratar el dolor y son una opción para el dolor de la artrosis. Debido al potencial de abuso, los opioides deben ser una opción sólo si el paciente no ha respondido al tratamiento con paracetamol o AINE, o no puede tolerarlos debido a sus efectos adversos. Los opiáceos deben recetarse primero a dosis bajas y vigilarse cuidadosamente para evaluar la posible dependencia. Los opioides también pueden causar estreñimiento crónico y pueden poner a los pacientes de edad avanzada en riesgo de caídas.3,20

Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides o ácido hialurónico son otra opción para el tratamiento de la artrosis. El uso de corticosteroides intraarticulares proporciona principalmente un alivio a corto plazo que dura de cuatro a ocho semanas. Ha demostrado su eficacia en la artrosis de rodilla,21,22 pero puede no ser tan eficaz en la artrosis de hombro 23 o de mano.24 Muchos médicos inyectan un corticosteroide y un anestésico local, como la lidocaína (Xylocaine). La lidocaína puede proporcionar cierto alivio inmediato, lo que confirma que la medicación se ha inyectado en la zona correcta. Hay que advertir a los pacientes de la posibilidad de que los síntomas se agraven en las primeras 24 horas, y de que mejoren con respecto al nivel inicial a las 48 horas. Es posible repetir las inyecciones en la misma articulación, pero la práctica habitual se limita a cuatro inyecciones anuales.25

Las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico, también conocidas como viscosuplementación, son ampliamente utilizadas por los cirujanos ortopédicos para tratar la artrosis de rodilla. Ha habido cierto debate sobre la eficacia de la viscosuplementación en estudios anteriores, la mayoría de los cuales eran estudios patrocinados por el fabricante. Sin embargo, una revisión Cochrane de 76 ensayos clínicos concluyó que la viscosuplementación era eficaz para el tratamiento de la artrosis de rodilla.26 El efecto del tratamiento solía durar hasta cuatro meses y producía mejoras en el dolor y la función.26 El mayor inconveniente de las inyecciones de ácido hialurónico es su coste. La tabla 3 ofrece una comparación de costes de las inyecciones intraarticulares.

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Tabla 3.

Comparación de costes de los corticosteroides intraarticulares y de las inyecciones de ácido hialurónico para la rodilla

Código Descripción Autónomopay fee Reembolso del seguro privado Cuota permitida por Medicare

J3301

Inyección, acetónido de triamcinolona (Kenalog), no especificado, 10 mg

J7324

Hialuronano o derivado, Ortovisc, para inyección intraarticular, por dosis

Artrocentesis, aspiración y/o inyección: articulación principal o bursa (e.g., hombro, cadera, articulación de la rodilla; bursa subacromial)

nota: Las tarifas de autopago y la información de reembolso se obtuvieron de un consultorio local de medicina de familia y de un consultorio local de ortopedia en la comunidad del autor.

Tabla 3.

Comparación de costes de los corticosteroides intraarticulares y de las inyecciones de ácido hialurónico para la rodilla

Código Descripción Autónomopay fee Reembolso del seguro privado Cuota permitida por Medicare

J3301

Inyección, acetónido de triamcinolona (Kenalog), no especificado, 10 mg

J7324

Hialuronano o derivado, Ortovisc, para inyección intraarticular, por dosis

Artrocentesis, aspiración y/o inyección: articulación principal o bursa (e.g., hombro, cadera, articulación de la rodilla; bursa subacromial)

nota: Los honorarios de autopago y la información de reembolso se obtuvieron de un consultorio local de medicina familiar y de un consultorio local de ortopedia en la comunidad del autor.

Se han realizado ensayos cara a cara de las inyecciones de corticosteroides frente al ácido hialurónico. Un metaanálisis de inyecciones en la rodilla descubrió que los corticosteroides tenían una mejor tasa de respuesta a corto plazo y eran iguales al ácido hialurónico en el intervalo intermedio de cuatro a ocho semanas, pero eran inferiores al ácido hialurónico después de ocho semanas desde el momento de la inyección.27 Por lo tanto, en los pacientes estables con una reagudización aguda de los síntomas de la artrosis, pueden preferirse los corticosteroides. En el caso de los pacientes que experimentan dolor crónico por la artrosis, debe considerarse el ácido hialurónico. La técnica de inyección es la misma para cualquiera de los dos medicamentos.

MEDICINA COMPLEMENTARIA Y ALTERNATIVA

Un metaanálisis sobre la eficacia de la acupuntura para la artrosis de rodilla sólo encontró un beneficio a corto plazo, que los autores describieron como clínicamente irrelevante.28 La acupuntura puede ser beneficiosa en la lumbalgia crónica, pero los estudios no diferencian la etiología del dolor de espalda.29

Los suplementos más utilizados para la artrosis son la glucosamina y la condroitina. La bibliografía consistía en pequeños ensayos clínicos hasta la publicación del Ensayo de Intervención en Artritis con Glucosamina/Condroitina (GAIT), que incluyó a más de 1.500 pacientes. El ensayo tenía cinco brazos que comparaban la glucosamina sola, la condroitina sola, una combinación de glucosamina y condroitina, celecoxib y placebo. Los resultados fueron favorables sólo para la combinación de glucosamina y condroitina, que pareció ser eficaz para la osteoartritis de rodilla de moderada a grave.30 La condroitina sola no mostró beneficios para la osteoartritis de rodilla o cadera en un metanálisis.31

La balneoterapia es un grupo heterogéneo de tratamientos también conocidos como terapia de spa o baños minerales. Una revisión Cochrane concluyó que los baños minerales tenían algún beneficio para los pacientes con osteoartritis, pero los autores abordaron los defectos metodológicos de los estudios e instaron a la precaución en la interpretación de los resultados.32 La crema de capsaicina es un analgésico tópico derivado de los pimientos. Se ha comprobado que es superior al placebo en el tratamiento del dolor de la artrosis. Está ampliamente disponible, es relativamente barata y puede utilizarse como complemento de los tratamientos estándar de la osteoartritis.33 También hay pruebas que apoyan el uso del suplemento S-adenosilmetionina (SAM-e) para reducir la limitación funcional, pero no en comparación con el placebo en pacientes con dolor de la osteoartritis. La eficacia de la SAM-e es comparable a la de los AINE en algunos estudios, pero con menos efectos adversos.34

Cirugía

La cirugía debe reservarse para los pacientes cuyos síntomas no hayan respondido a otros tratamientos. La indicación bien aceptada para la cirugía es la continuación del dolor y la discapacidad a pesar del tratamiento conservador. La intervención quirúrgica más eficaz es la sustitución total de la articulación, con excelentes resultados para los pacientes tras la sustitución total de la cadera, la rodilla y el hombro.1,35 Existen muchos dispositivos protésicos diferentes; sin embargo, no hay ensayos controlados que comparen los distintos dispositivos. Los pacientes pueden esperar que la mayoría de las prótesis articulares actuales funcionen bien durante 15 a 20 años.35

Existen otros enfoques quirúrgicos para el tratamiento de la artrosis, pero no han igualado el éxito de la sustitución articular total. Los ensayos aleatorios de desbridamiento artroscópico para la osteoartritis de la rodilla han fracasado sistemáticamente en mostrar una ventaja sobre el tratamiento médico máximo combinado con fisioterapia.36

Fuentes de datos: Se realizó una búsqueda en la base de datos Essential Evidence Plus el 24 de febrero de 2010. Se realizó una búsqueda en PubMed utilizando la palabra clave osteoartritis en marzo de 2010. Se realizó una búsqueda en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas para diversos tratamientos de la osteoartritis. Se encontraron artículos adicionales utilizando el motor de búsqueda en MD Consult, así como artículos encontrados en la sección de referencias de varios de los artículos previamente leídos.

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