PŘÍPAD
Šestnáctiletá dívka měla na levé hýždi mnohočetné malé vřídky. Po čtyřech týdnech léčby erytromycinem (byla alergická na penicilin) se její stav nezlepšil. Stěry z rány prokázaly čistý růst Staphylococcus aureus, a proto byla převedena na doxycyklin (na základě výsledků citlivosti). Během týdne její příznaky ustoupily.
O pět měsíců později se u ní objevily další vřídky, tentokrát na pravé hýždi. Opět jí byl nasazen erytromycin a o několik týdnů později si stěžovala na další léze v podpaží a na stehně.
Při dalším dotazování se ukázalo, že podobnými lézemi trpěl i její mladší bratr. Byla odeslána na pediatrii k posouzení a pokračovala v léčbě erytromycinem. Během následujících čtyř měsíců trpěla četnými invalidizujícími kožními lézemi na kolenou, nohou, hýždích a podpaží, z nichž mnohé vedly k jizvení. To jí způsobilo značné psychické trauma, stejně jako bolest a znetvoření.
Když byla vyšetřena v sekundární péči, dermatologové jí odebrali stěry z aktivní léze a z předních nosních dírek a převedli ji na doxycyklin. Její stěry byly pozitivní na Panton Valentine Leukocidin (PVL) pozitivní Staphylococcus aureus. Protože její bratr měl podobnou anamnézu, podstoupila celá rodina dekolonizační léčbu, kdy byly všechny aktivní léze zhojeny.
Při kontrole šest měsíců po dekolonizaci nikdo z rodiny netrpěl kožními lézemi.
Co je PVL?
Toxin PVL je hlavním faktorem virulence některých kmenů Staph aureus. Lze jej identifikovat jak u Staph aureus rezistentního na meticilín (MRSA), tak u Staph aureus citlivého na meticilín (MSSA).
Zdá se, že výskyt ve Spojeném království stoupá (720 hlášených případů v Anglii a Walesu v letech 2005-2006, 4 784 případů v letech 2009-2010), což však může být způsobeno zvýšenou informovaností a testováním. Kmeny produkující PVL mohou způsobovat vředy, nekrotizující infekce kůže a nekrotizující infekce měkkých tkání.
Tyto infekce se často opakují nebo nereagují na standardní léčbu. Vzácně může Staph aureus produkující PVL způsobit invazivní infekce, jako je nekrotizující pneumonie, nekrotizující fasciitida a osteomyelitida. Pacienti jsou obvykle jinak zdraví mladí dospělí, kteří se dostaví ke svému praktickému lékaři s anamnézou opakujících se vřídků nebo abscesů (často na různých místech) v průběhu několika týdnů nebo měsíců. V anamnéze může být shlukování kožních infekcí ve stejné domácnosti nebo sociální skupině, např. při kontaktních sportech nebo v tělocvičně. U takových pacientů by měl praktický lékař zvážit přítomnost Staph aureus produkujícího PVL a odebrat stěr z aktuální infekce i z předních nosních dírek (a zvážit i jiná místa). Měl by být odeslán do místní mikrobiologické laboratoře k mikroskopickému vyšetření, kultivaci a stanovení citlivosti, přičemž ve formuláři by měla být výslovně uvedena žádost o vyšetření na Staph aureus produkující PVL a příslušné klinické údaje.
Léčba PVL
Menší infekce nemusí nutně vyžadovat systémová antibiotika, ale mohou vyžadovat incizi a drenáž.
Větší abscesy nebo celulitida by měly být léčeny sedmidenní kúrou antibiotik. Podle pokynů Public Health England (PHE) se u MSSA doporučuje flukloxacilin nebo klindamycin, u MRSA rifampicin a další antibiotikum, které se řídí testem antimikrobiální citlivosti, je-li k dispozici. Aktivní léze by měly být zakryty a měl by být zdůrazněn význam osobní hygieny (nesdílet ručníky/vodu do koupele). Někteří pacienti mohou potřebovat delší léčbu nebo alternativní antibiotika, takže by jim mělo být doporučeno, aby se vrátili, pokud se léze nezhojí.
Všichni pacienti by měli být dekolonizováni, jakmile všechny aktivní léze ustoupí.
PHE navrhuje lokální dekolonizační režim v délce pěti dnů (mytí těla/šampon s obsahem chlorhexidenu 4% denně a mupirocinová mast na přední nares třikrát denně). Pokud je v anamnéze pravděpodobná kolonizace u blízkého kontaktu (partner/člen domácnosti s kožní infekcí), je rozumné předpokládat, že všechny kontakty potřebují dekolonizaci s výše uvedeným režimem. Pokud však taková anamnéza neexistuje, může být vhodnější před zahájením dekolonizace vyšetřit členy domácnosti.
Pacienti a jejich kontakty by měli být informováni o recidivě onemocnění souvisejícího s PVL a mělo by jim být doporučeno, aby v takovém případě kontaktovali svého praktického lékaře. Pacienti, kteří pracují v profesích, kde budou v úzkém kontaktu s ohroženými skupinami, by měli být odkázáni na místní tým pracovního lékařství. V některých případech může být nutné vyloučení z některých povinností až do zahájení léčby.
- Dr Ratcliffe je registrujícím praktickým lékařem ST3, Llanederyn Health Centre, Cardiff
.