POPIS PŘÍPADU
Do našeho centra pro ruce byl odeslán 45letý muž, truhlář s dominantní pravou rukou, s diagnózou chronické a refrakterní infekce dlouhého prstu pravé ruky (obrázky 1 a2).2). Šest měsíců před naším vyšetřením si z konečku prstu odstranil „velkou dřevěnou třísku“. Ránu si sám ošetřoval máčením peroxidem vodíku a lokální antibiotickou mastí (neomycin-polymyxin-bacitracin). Během následujícího měsíce se u něj postupně zhoršoval erytém, otok a bolest prstu. Vyhledal lékařské ošetření v zařízení urgentní péče, kde mu byla diagnostikována lokalizovaná celulitida a předepsána 10denní perorální léčba cefalexinem.
Počáteční zobrazení a 2týdenní sledování postižené ruky. Postižená ruka při prvotní prezentaci na naší klinice je zobrazena vlevo. Postižená ruka při 2týdenním sledování je zobrazena vpravo.
Barvení vzorku tkáňové biopsie hematoxylinem a eozinem (40×) odhalující epidermální hyperplazii s mírnou spongiózou, lymfocytární a eozinofilní exocytózu, degranulace eozinofilů na dermoepidermálním přechodu a středně hustý povrchový až hluboký perivaskulární lymfocytární infiltrát s roztroušenými eozinofily.
O několik týdnů později se pacient, znepokojen nedostatečnou úlevou od příznaků, dostavil na oddělení urgentního příjmu. Byla provedena incize a drenáž volární části prstu u lůžka a nebyla vyjádřena žádná hrubá purulence. Nicméně s podezřením na infekci byl opět propuštěn s další léčbou perorálním amoxicilin-klavulanátem. Během následujících 4 měsíců byl pacient pro přetrvávající potíže s prstem vyšetřen při 3 různých příležitostech a pokaždé mu byla nasazena krátká perorální antibiotika pro předpokládanou infekci prstu.
Při předvedení na naše pracoviště 6 měsíců po prvním úrazu měl pacient na prstu fusiformní edém distálně od metakarpálního falangového kloubu. Neměl prakticky žádnou schopnost aktivní flexe v interfalangeálních kloubech sekundárně k otoku a mírné bolesti. Proximálně se na prstu vyskytovaly puchýřky s otevřenou deskvamací kůže distálně, takže prst vypadal červeně. Nebyly zde žádné oblasti fluktuace nebo podezření na absces (obrázek 1). Rentgenové snímky ruky neodhalily žádné nediagnostikované zlomeniny, vykloubení, podkožní vzduch ani zadržená cizí tělesa. Kromě toho nebyly zjištěny žádné známky kostní reakce svědčící pro osteomyelitidu. Naše pracovní diagnóza byla chronická infekce způsobená atypickými mykobakteriemi nebo houbami, herpetické bělmo s bakteriální superinfekcí nebo kontaktní dermatitida.
Pracovní vyšetření pacienta odhalilo normální zánětlivé markery včetně počtu bílých krvinek, rychlosti sedimentace erytrocytů, C reaktivního proteinu a negativní rychlý test na herpes simplex. Na operačním sále byly odebrány rutinní lokální tkáňové kultury a další vzorek tkáňové biopsie ke kultivačnímu a mikroskopickému hodnocení byl odeslán na dermatopatologii. Byla odstraněna deskvamovaná kůže a v měkkých tkáních nebyla nalezena žádná zachovaná cizí tělesa.
Výsledky intraoperačního barvení podle Grama neodhalily žádné organismy a jen málo bílých krvinek. Závěrečné kultivace na plísně, acidofastické bacily, virus varicella zoster, aerobní a anaerobní kultury byly negativní.
Dermatopatologické nálezy odpovídaly alergické kontaktní dermatitidě, přičemž barvení hematoxylinem a eozinem odhalilo epidermální hyperplazii s mírnou spongiózou, lymfocytární a eozinofilní exocytózu, degranulaci eozinofilů na dermoepidermálním spojení a středně hustý povrchový až hluboký perivaskulární lymfocytární infiltrát s roztroušenými eozinofily (obr. 2). Další imunoanalýzy na virus varicella zoster, virus herpes simplex, plísně a bakterie byly rovněž negativní.
Vzhledem k těmto nálezům bylo kromě ukončení podávání antibiotické masti zahájeno podávání lokálního steroidu (klobetasol propionát 0,05 %). Díky těmto léčebným doporučením došlo u pacienta k rychlému zlepšení příznaků. Při dvoutýdenní kontrole se dramaticky zlepšil jeho rozsah pohybu, otok, bolest a erytém (obrázek 1). Při závěrečné kontrole 4 týdny po našich léčebných doporučeních se rozsah pohybu a vzhled cifry zcela normalizovaly.