RAPPORT DE CAS
Un homme de 45 ans, menuisier dominant de la main droite, a été adressé à notre centre de la main avec le diagnostic d’une infection chronique et réfractaire du gros doigt droit (Figures 1 et et2).2). Six mois avant notre évaluation, il avait retiré une « grosse écharde de bois » du bout de son doigt. Il a traité lui-même sa plaie avec des bains de peroxyde d’hydrogène et une pommade antibiotique topique (néomycine-polymyxine-bacitracine). Au cours du mois suivant, il a ressenti une aggravation progressive de l’érythème, de l’œdème et de la douleur au niveau de son doigt. Il a cherché un traitement médical dans un établissement de soins urgents où il a été diagnostiqué avec une cellulite localisée et s’est vu prescrire un traitement oral de 10 jours de céphalexine.
Présentation initiale et suivi de 2 semaines de la main affectée. La main affectée lors de la présentation initiale à notre clinique est représentée à gauche. La main affectée lors du suivi à 2 semaines est montrée à droite.
Tache d’hématoxyline et d’éosine d’un spécimen de biopsie tissulaire (40×) révélant une hyperplasie épidermique avec une légère spongiose, une exocytose lymphocytaire et éosinophile, une dégranulation des éosinophiles à la jonction dermo-épidermique, et un infiltrat lymphocytaire périvasculaire superficiel à profond modérément dense avec des éosinophiles dispersés.
Plusieurs semaines plus tard, inquiet de l’absence de soulagement des symptômes, le patient s’est présenté aux urgences. Une incision au lit et un drainage du bout du doigt palmaire ont été effectués, et aucune purulence macroscopique n’a été exprimée. Cependant, en raison d’une suspicion d’infection, le patient a été de nouveau autorisé à sortir avec un traitement supplémentaire d’amoxicilline-clavulanate par voie orale. Au cours des 4 mois suivants, le patient a été évalué à 3 occasions distinctes pour ses plaintes persistantes au niveau des doigts, et chaque fois, il a été placé sous un court traitement d’antibiotiques oraux pour une infection présumée du doigt.
Lors de la présentation à notre établissement 6 mois après sa blessure initiale, le doigt du patient présentait un œdème fusiforme distal à l’articulation métacarpo-phalangienne. Il n’avait pratiquement aucune capacité de flexion active au niveau des articulations interphalangiennes en raison de l’œdème et d’une douleur modérée. À proximité, le doigt présentait des cloques vésiculaires avec une desquamation cutanée franche au niveau distal, ce qui lui donnait un aspect rouge bœuf. Il n’y avait pas de zone de fluctuation ou d’abcès suspect (Figure 1). Les radiographies de la main n’ont révélé aucune fracture non diagnostiquée, ni luxation, ni air sous-cutané, ni corps étranger retenu. De plus, il n’y avait aucun signe de réaction osseuse suggérant une ostéomyélite. Notre diagnostic de travail était une infection chronique due à une mycobactérie atypique ou à un champignon, un blanchiment herpétique avec surinfection bactérienne ou une dermatite de contact.
Le bilan de notre patient a révélé des marqueurs inflammatoires normaux, notamment une numération des globules blancs, une vitesse de sédimentation érythrocytaire, une protéine C réactive et un test rapide d’herpès simplex négatif. En salle d’opération, des cultures de tissus topiques de routine ont été obtenues et un spécimen supplémentaire de biopsie tissulaire pour culture et évaluation microscopique a été envoyé en dermatopathologie. La peau desquamée a été retirée et aucun corps étranger retenu n’a été trouvé dans les tissus mous.
Les résultats des colorations de Gram peropératoires n’ont révélé aucun organisme et peu de globules blancs. Les cultures finales fongiques, de bacilles acido-alcoolo-résistants, du virus varicelle-zona, aérobies et anaérobies étaient négatives.
Les résultats dermatopathologiques correspondaient à une dermatite de contact allergique avec une coloration à l’hématoxyline et à l’éosine révélant une hyperplasie épidermique avec une légère spongiose, une exocytose lymphocytaire et éosinophile, une dégranulation des éosinophiles à la jonction dermoépidermique, et un infiltrat lymphocytaire périvasculaire superficiel à profond modérément dense avec des éosinophiles dispersés (figure 2). D’autres immunomarquages pour le virus varicelle-zona, le virus de l’herpès simplex, les champignons et les bactéries étaient également négatifs.
Au vu de ces résultats, l’administration d’un stéroïde topique (propionate de clobétasol 0,05%) a été initiée en plus de l’arrêt de la pommade antibiotique. Grâce à ces recommandations thérapeutiques, le patient a connu une amélioration rapide de ses symptômes. Lors de son rendez-vous de suivi à deux semaines, son amplitude de mouvement, son œdème, sa douleur et son érythème s’étaient considérablement améliorés (Figure 1). Lors du suivi final, 4 semaines après nos recommandations de traitement, l’amplitude de mouvement et l’aspect du doigt étaient complètement normalisés.