ESETISMERTETÉS
Egy 45 éves jobb kézdomináns asztalos férfit kézközpontunkba utaltak a jobb hosszú ujj krónikus és refrakter fertőzésének diagnózisával (1. és 2. ábra).2). Hat hónappal az értékelésünk előtt eltávolított egy “nagy faforgácsot” az ujjbegyéből. Sebét hidrogén-peroxidos áztatással és helyi antibiotikumos kenőccsel (neomicin-polymyxin-bacitracin) kezelte. A következő egy hónap során fokozatosan romló erythema, ödéma és fájdalom jelentkezett az ujján. Orvosi ellátást kért egy sürgősségi ellátó intézményben, ahol lokalizált cellulitist diagnosztizáltak nála, és 10 napos szájon át szedhető cephalexin kúrát írtak fel neki.
Az érintett kéz kezdeti bemutatása és 2 hetes követése. Az érintett kéz a klinikánkon történő első megjelenéskor balra látható. Az érintett kéz a 2 hetes utánkövetéskor a jobb oldalon látható.
Hematoxilin és eozin festés a szöveti biopsziás mintán (40×), melyen epidermális hyperplasia látható enyhe spongiosissal, nyiroksejtes és eozinofil exocitózis, eozinofilek degranulációja a dermoepidermális átmenetnél, és mérsékelten sűrű felületes és mély perivaszkuláris nyiroksejtes infiltrátum elszórt eozinofilekkel.
Néhány héttel később a beteg a tünetek enyhülésének hiánya miatt aggódva jelentkezett a sürgősségi osztályon. A volaris ujjbegy ágyéki bemetszését és drenázsát végezték el, és nem mutattak ki durva gennyesedést. Mivel azonban fertőzés gyanúja merült fel, ismét elbocsátották, és további szájon át szedett amoxicillin-clavulanátot adtak neki. A következő 4 hónap során a beteget 3 különböző alkalommal vizsgálták ki tartósan fennálló ujjpanaszai miatt, és minden alkalommal rövid orális antibiotikum-kúrát kapott a feltételezett ujjfertőzés miatt.
A kezdeti sérülése után 6 hónappal az intézményünkbe történő megjelenésekor a beteg ujján a kézközépcsont-fülkapocsízülettől distalisan fusiform ödéma volt. Az ödéma és a mérsékelt fájdalom miatt gyakorlatilag nem tudta aktívan hajlítani az ujjpercek közötti ízületeket. Proximálisan az ujjon hólyagos hólyagosodás volt, distalisan nyílt bőrelváltozással, ami az ujjnak húsos, vörös megjelenést kölcsönzött. Nem voltak fluktuáló vagy tályoggyanús területek (1. ábra). A kéz röntgenfelvételei nem mutattak ki nem diagnosztizált törést, ficamot, bőr alatti levegőt vagy visszamaradt idegen testet. Ezenkívül nem volt csontreakcióra utaló jel, amely csontvelőgyulladásra utalna. Munkadiagnózisunk atípusos mikobaktériumok vagy gombák okozta krónikus fertőzés, bakteriális szuperfertőzéssel járó herpeszes hólyaghurut vagy kontakt dermatitis volt.
A betegünk kivizsgálása normális gyulladásos markereket mutatott, beleértve a fehérvérsejtszámot, az eritrociták süllyedési sebességét, a C-reaktív fehérjét és a negatív herpes simplex gyorstesztet. A műtőben rutinszerű helyi szövettenyésztést végeztek, és további szövetbiopsziás mintát küldtek tenyésztés és mikroszkópos értékelés céljából a dermatopatológiára. A hámtalanított bőrt eltávolították, és a lágyszövetekben nem találtak visszamaradt idegen testeket.
A műtéten belüli Gram-festés eredményei nem mutattak ki organizmusokat és kevés fehérvérsejtet. A végleges gombás, saválló bacillusok, varicella zoster vírus, aerob és anaerob tenyészetek negatívak voltak.
A dermatopatológiai leletek allergiás kontakt dermatitisznek feleltek meg, a hematoxilin és eozin festés epidermális hiperpláziát mutatott enyhe spongiosissal, lymphocytás és eozinofil exocytózissal, az eozinofilek degranulációjával a dermoepidermális átmenetnél, valamint mérsékelten sűrű felületes és mély perivascularis lymphocytás infiltrátummal, elszórt eozinofilekkel (2. ábra). A varicella zoster vírus, a herpes simplex vírus, a gombák és a baktériumok további immunfestései szintén negatívak voltak.
Ezek alapján az antibiotikumos kenőcs abbahagyása mellett lokális szteroid (clobetasol propionát 0,05%) adását kezdeményezték. Ezekkel a kezelési javaslatokkal a beteg tünetei gyorsan javultak. A kéthetes kontrollvizsgálaton a mozgástartomány, az ödéma, a fájdalom és az erythema drámaian javult (1. ábra). A kezelési javaslatainkat követő 4 héttel a végső nyomon követéskor az ujjmozgás és a megjelenés teljesen normalizálódott.