INFORME DE CASO
Un varón de 45 años, carpintero de mano derecha dominante, fue remitido a nuestro centro de la mano con el diagnóstico de una infección crónica y refractaria del dedo largo derecho (Figuras 1 y2).2). Seis meses antes de nuestra evaluación se había quitado una «gran astilla de madera» de la punta del dedo. Se autotrató la herida con empapes de peróxido de hidrógeno y una pomada antibiótica tópica (neomicina-polimixina-bacitracina). Durante el mes siguiente, experimentó un empeoramiento progresivo del eritema, el edema y el dolor en el dedo. Buscó tratamiento médico en un centro de atención urgente donde se le diagnosticó celulitis localizada y se le prescribió un tratamiento oral de 10 días de cefalexina.
Presentación inicial y seguimiento de 2 semanas de la mano afectada. La mano afectada en la presentación inicial en nuestra clínica se muestra a la izquierda. La mano afectada en el seguimiento de 2 semanas se muestra a la derecha.
Tinción de hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia de tejido (40×) que revela hiperplasia epidérmica con espongiosis leve, exocitosis linfocítica y eosinofílica, degranulación de eosinófilos en la unión dermoepidérmica y un infiltrado linfocítico perivascular moderadamente denso de superficial a profundo con eosinófilos dispersos.
Varias semanas después, preocupada por la falta de alivio de los síntomas, la paciente acudió a un servicio de urgencias. Se realizó una incisión y drenaje a pie de cama de la yema del dedo volar, y no se expresó ninguna purulencia macroscópica. Sin embargo, ante la sospecha de infección, se le dio de nuevo el alta con un tratamiento adicional de amoxicilina-clavulánico oral. Durante los siguientes 4 meses, el paciente fue evaluado en 3 ocasiones distintas por sus persistentes molestias en el dedo, y en cada ocasión se le administró un breve tratamiento de antibióticos orales por presunta infección del dedo.
Al presentarse en nuestro centro 6 meses después de su lesión inicial, el dedo del paciente presentaba un edema fusiforme distal a la articulación metacarpo-falángica. Prácticamente no tenía capacidad de flexión activa en las articulaciones interfalángicas debido al edema y al dolor moderado. Proximalmente, el dedo tenía algunas ampollas vesiculares con franca descamación de la piel distalmente, dando al dedo un aspecto rojo carnoso. No había zonas de fluctuación ni sospecha de absceso (Figura 1). Las radiografías de la mano no revelaron fracturas no diagnosticadas, dislocaciones, aire subcutáneo o cuerpos extraños retenidos. Además, no había signos de reacción ósea que sugirieran una osteomielitis. Nuestro diagnóstico de trabajo fue una infección crónica por micobacterias atípicas u hongos, panadizo herpético con superinfección bacteriana o dermatitis de contacto.
Nuestro examen del paciente reveló marcadores inflamatorios normales, incluyendo el recuento de glóbulos blancos, la velocidad de sedimentación globular, la proteína C reactiva y una prueba rápida de herpes simple negativa. En el quirófano se obtuvieron cultivos tópicos de rutina y se envió a dermatopatología una muestra adicional de biopsia de tejido para su cultivo y evaluación microscópica. Se retiró la piel descamada y no se encontraron cuerpos extraños retenidos dentro de los tejidos blandos.
Los resultados de las tinciones de Gram intraoperatorias no revelaron ningún organismo y pocos glóbulos blancos. Los cultivos finales de hongos, bacilos ácido-resistentes, virus de la varicela-zóster, aerobios y anaerobios fueron negativos.
Los hallazgos dermatopatológicos eran consistentes con una dermatitis alérgica de contacto con tinción de hematoxilina y eosina que revelaba hiperplasia epidérmica con leve espongiosis, exocitosis linfocítica y eosinofílica, degranulación de eosinófilos en la unión dermoepidérmica y un infiltrado linfocítico perivascular moderadamente denso con eosinófilos dispersos (Figura 2). Las inmunotinciones adicionales para el virus de la varicela zoster, el virus del herpes simple, los hongos y las bacterias también fueron negativas.
Dados estos hallazgos, se inició la administración de un esteroide tópico (propionato de clobetasol al 0,05%) además de la suspensión de la pomada antibiótica. Con estas recomendaciones de tratamiento el paciente experimentó una rápida mejoría de sus síntomas. En su cita de seguimiento a las 2 semanas, su amplitud de movimiento, el edema, el dolor y el eritema habían mejorado drásticamente (Figura 1). En el seguimiento final, 4 semanas después de nuestras recomendaciones de tratamiento, la amplitud de movimiento de los dígitos y el aspecto se habían normalizado completamente.