Přetištěno se souhlasem Glass TA, McAtee MJ. Behavioral science at the crossroads in public health: extending horizons, envisioning the future (Behaviorální věda na křižovatce ve veřejném zdraví: rozšiřování obzorů, představy o budoucnosti). Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
Přemýšlení o chudobě jako o regulátoru rizika, nikoliv jako o rigidní determinantě zdraví, umožňuje rodinným lékařům vzdát se pocitu bezmoci, když poskytujeme lékařskou péči rodinám a jednotlivcům s nízkými příjmy. Můžeme navrhnout řešení, která zmírní jak rozvoj rizikových faktorů vedoucích k onemocnění, tak podmínky jedinečné pro nízkopříjmové skupiny obyvatel, které brání účinné prevenci a léčbě onemocnění. Můžeme zvýšit „hostitelskou odolnost“ jednotlivce nebo rodiny vůči zdravotním dopadům chudoby. Můžeme využít rostoucí škálu sladěných zdrojů, které pacientům a rodinám poskytují hmatatelná řešení, takže udržení zdraví může být reálným cílem.
Praktické přístupy ke zmírnění zdravotních dopadů chudoby: Co mohou udělat rodinní lékaři
Zajistit lékařský domov zaměřený na pacienta (PCMH)
Silné týmy primární péče mají zásadní význam v péči o pacienty s nízkými příjmy. Tyto skupiny obyvatel mají často vyšší míru chronických onemocnění a obtížnou orientaci v systémech zdravotní péče. Těmto lidem prospívá koordinace péče a týmová péče, která řeší zdravotní a socioekonomické potřeby.
Ve Spojených státech dochází ke zvyšování plateb od státních a komerčních plátců, aby se kompenzovaly náklady na poskytování potřebné péče, která je koordinovaná a týmová. Některé platební modely poskytují vedle tradičních úhrad za služby sdílené úspory a/nebo platby za koordinaci péče na pacienta/měsíc. Důvodem alternativních platebních modelů, zejména pokud jde o péči o nižší socioekonomické skupiny obyvatel, je skutečnost, že lze dosáhnout významných úspor nákladů, pokud se péče posune směrem k prevenci a sebeřízení v pacientově domácím zdravotnickém zařízení a odkloní se od krizové, roztříštěné péče poskytované na pohotovosti nebo v nemocničním prostředí. Včasným rozpoznáním a léčbou onemocnění mohou rodinní lékaři pomoci předcházet nákladným komplikacím, kterým se lze vyhnout, a snížit celkové náklady na péči. Za tento cenný přínos k řízení zdraví populace bychom měli být náležitě odměňováni.
Praktická kulturní zdatnost
Členové týmu PPMH mohou pozitivně ovlivnit zdraví osob s nízkými příjmy tím, že vytvoří vstřícné, neodsuzující prostředí, které podporuje dlouhodobý terapeutický vztah založený na důvěře. Znalost Národních standardů pro kulturně a jazykově vhodné služby (CLAS) ve zdravotnictví a zdravotní péči může připravit ordinace a instituce na poskytování péče způsobem, který podporuje rovnost v oblasti zdraví.
Pacienti s nízkými příjmy mohou být ošetřujícím týmem neúmyslně zahanbeni, pokud je jejich chování považováno za důkaz toho, že jsou „noncompliantní“ (např. vynechávají schůzky, nedodržují léčebný režim, nenechávají si dělat testy). Těmto pacientům nemusí být příjemné sdílet informace o problémech, které vedou k jejich „noncompliantnímu“ chování. Například osoba s nízkými příjmy může přijít na schůzku o 15 minut později, protože se musí spoléhat na dopravu někoho jiného. Pacient nemusí užívat předepsané léky, protože jsou příliš drahé. Pacient si nemusí nechat udělat testy, protože mu zaměstnavatel neumožní volno v práci. Pacient nemusí rozumět tištěným pokynům k péči, protože je málo gramotný. Takové pacienty může personál odmítnout, protože jejich nedochvilnost narušuje rozvrh, nebo je dokonce může z ordinace úplně propustit kvůli opakovanému nedodržování předpisů. Členové týmu PCMH mohou zjišťovat „proč“ za nedodržováním pravidel a podporovat atmosféru tolerance a přizpůsobení.
Pacienti z nižších socioekonomických skupin a dalších marginalizovaných skupin obyvatelstva zřídkakdy dobře reagují na diktát zdravotníků. Místo toho jsou při překonávání kognitivního odporu k pozitivním změnám zdravotního chování účinnější intervence, které se opírají o vzájemné vyprávění nebo koučování.22 Členové týmu PCMH mohou identifikovat místní skupiny, které poskytují vzájemnou podporu. Takové aktivity obvykle pořádají místní nemocnice, náboženské organizace, zdravotnická oddělení nebo centra pro seniory.
Screening socioekonomických problémů
Rodinní lékaři pravidelně provádějí screening rizikových faktorů onemocnění; do praxe by měl být začleněn také screening zaměřený na identifikaci socioekonomických problémů pacientů. Po identifikaci socioekonomických problémů můžeme společně s pacienty navrhnout dosažitelné a udržitelné léčebné plány. Jednoduchá otázka: „Máte (někdy) problém vyjít na konci měsíce s penězi?“ má senzitivitu 98 % a specificitu 60 % při předpovídání chudoby.23 Náhodný dotaz na náklady na léky pacienta je dalším způsobem, jak zahájit rozhovor o socioekonomických překážkách v péči.
Bydlení pacienta má také vliv na jeho zdraví.24 Ošetřující tým by se měl pacienta zeptat, zda má bydlení, které je vhodné pro podporu zdravého chování. Například stísněnost, zamoření a nedostatek inženýrských sítí jsou rizikovými faktory pro vznik onemocnění. Vědomí, že pacient je bez domova nebo má nekvalitní a nevyhovující bydlení, pomůže nasměrovat jeho péči.
Stanovte si priority a vytvořte realistický plán činnosti
Jako rodinní lékaři řídíme léčebný proces tím, že společně s pacientem a ošetřujícím týmem určíme priority tak, aby cíle léčby byly jasné a dosažitelné. V mnoha případech možná budeme muset pozastavit program „vyřešit všechno hned“ ve prospěch léčebného plánu malých kroků, které zahrnují sdílené rozhodování. Je pravděpodobné, že pacient s nízkými příjmy nebude mít zdroje (např. dopravu na vyžádání, shovívavý pracovní rozvrh, dostupnou péči o děti), aby mohl dodržovat ideální plán léčby. Pro úspěch je zásadní formulovat léčebný plán, který má smysl v kontextu životní situace pacienta.
Například u pacienta s omezenými materiálními prostředky, který má více chronických onemocnění, včetně hypertenze (krevní tlak 240/120 mm Hg) a diabetu (A1c 12 %), je důležité začít řešením zvýšeného krevního tlaku a A1c. Screening rakoviny tlustého střeva nebo diskuse o zahájení léčby statiny mohou přijít na řadu později. Pro tohoto pacienta může být jednodušší dodržovat inzulinový režim zahrnující injekční lahvičky a stříkačky namísto inzulinových per, která jsou mnohem dražší. „Nejlepší“ lék pro pacienta s nízkými příjmy je ten, který si může dovolit a který si může spolehlivě podávat sám. Úspěch můžeme slavit s každým malým krokem (např. samopodání jedné dávky inzulínu denně namísto žádného inzulínu), který pacienta přiblíží ke kontrole onemocnění a lepšímu sebeřízení.
Pomoci nově pojištěným pacientům orientovat se v systému zdravotní péče
V mnoha státech umožnilo rozšíření programu Medicaid jednotlivcům a rodinám s nízkými příjmy stát se pojištěnými, možná poprvé. Nově pojištěný jedinec s nízkými příjmy nemusí nutně vědět, jak a kdy si domluvit/udržet/nařídit schůzku, navázat vztah s rodinným lékařem, zvládnout doplňování léků nebo získat doporučení. Může se stydět tuto neznalost sdělit ošetřujícímu týmu. Členové týmu PCMH mohou pomoci tím, že poskytnou orientaci nově pojištěným pacientům v rámci praxe. Členové týmu PCMH mohou například zajistit, aby všichni pacienti v ordinaci věděli, kde si mají vyzvednout léky, jak je užívat a proč, kdy se mají vrátit na kontrolní návštěvu a proč a jak dodržovat svůj léčebný plán od jedné návštěvy k druhé. Bez tohoto typu soucitného zásahu se pacienti mohou vrátit ke starému vzorci vyhledávání krizové péče, kterou často poskytuje pohotovostní oddělení místní nemocnice.
Poskytování materiální podpory rodinám s nízkými příjmy
Mezi zdroje, které jsou k dispozici a které mohou zaneprázdněným lékařům usnadnit poskytování podpory rodinám s nízkými příjmy, patří následující:
- Reach Out and Read je program, který pomáhá lékařům poskytovat knihy, které si rodiče mohou vzít domů, aby je četli svým dětem. Studie ukázaly, že Reach Out and Read zlepšuje jazykové dovednosti dětí.25
- 2-1-1 je bezplatná, důvěrná služba, kterou mohou pacienti nebo zaměstnanci využívat 24 hodin denně po telefonu. Na lince 2-1-1 pracují odborníci na komunitní zdroje, kteří mohou pacienty spojit se zdroji, jako jsou potraviny, oblečení, přístřeší, úlevy na poplatcích za komunální služby, sociální služby a dokonce i pracovní příležitosti. Provádějí se následné hovory, aby se zajistilo, že se klienti úspěšně spojí s doporučenými zdroji.
- Národní horká linka pro případy domácího násilí je obsluhována 24 hodin denně vyškolenými advokáty, kteří jsou vybaveni tak, aby poskytli důvěrnou pomoc a informace pacientům, kteří zažívají domácí násilí.
Místní nemocnice, zdravotnická oddělení a náboženské organizace jsou často napojeny na komunitní zdravotnické zdroje, které nabízejí služby, jako je instalace bezpečnostního vybavení v domácnostech; poskytování potravinových zdrojů; zprostředkování hodnocení a léčby v oblasti behaviorálního zdraví a poskytování dopravy, očkování a dalších výhod jednotlivcům a rodinám s nízkými příjmy.
Praktiky si mohou vytvořit složku s informacemi o místních komunitních službách, které jsou snadno dostupné při péči o pacienty v nouzi. Toto jednoduché opatření začleňuje komunitní zdroje do každodenního pracovního procesu péče o pacienty, čímž posiluje postavení ošetřujícího týmu.
Podílejte se na výzkumu, který přináší relevantní důkazy
Většina existujících výzkumů o vlivu chudoby na zdraví se omezuje na identifikaci zdravotních rozdílů. To je nedostatečné. K získání poznatků o tom, co účinně zmírňuje dopady chudoby na poskytování zdravotní péče a její výsledky, je zapotřebí výzkum, který hodnotí konkrétní intervence. Rodinní lékaři mohou v tomto výzkumu sehrát zásadní roli, protože máme blízké vztahy s pacienty s nízkými příjmy.26
Prosazování zájmů nízkopříjmových čtvrtí a komunit
Rodinní lékaři jsou vůdčími osobnostmi komunit, takže můžeme účinně prosazovat iniciativy, které zlepšují kvalitu života ve čtvrtích s nízkými příjmy. Některé formy obhajoby, jako je například podpora rozšíření systému Medicaid v daném státě, jsou zřejmé. Jiné snahy mohou být specifické pro danou komunitu. Například prázdný pozemek lze přeměnit na basketbalové nebo fotbalové hřiště. Komunitní centrum může rozšířit programy, které zahrnují zdravotní koučink mezi vrstevníky. Mezi obyvateli veřejných bytových jednotek lze zahájit program chůze. Spolupráce s místními orgány činnými v trestním řízení může posílit důvěru komunity a zabránit potenciálnímu útlaku.27
Rodinní lékaři mají místní partnery v oblasti advokacie, takže nemusíme jednat izolovaně. V důsledku zákona o ochraně pacientů a dostupné péči (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA) neziskové nemocnice pravidelně podávají zprávy o hodnocení potřeb komunity a spolupracují s místními zdravotními odděleními na vytvoření akčních plánů, které řeší zjištěné potřeby. Hodnocení zdravotních potřeb komunity (CHNA) odráží vnímání potřeb konkrétní komunity a každý akční plán nastiňuje víceodvětvová řešení k uspokojení místních zdravotních potřeb. Místní hodnocení CHNA jsou obvykle k dispozici online, stejně jako související akční plány. Rodinní lékaři mohou informace z CHNA využít k přístupu k místnímu vedení zdravotní péče a spojit sladěné síly k dosažení optimálního zdraví pro všechny v komunitách, kterým sloužíme, a podpořit tak vizi AAFP.
Hlavní autoři:
Patricia Czapp, MD
Kevin Kovach, MSc, CHES
Autoři děkují Robertu „Chuck“ Richovi Jr, MD, FAAFP, předsedovi Komise pro zdraví veřejnosti a vědu (CHPS), jakož i členům CHPS; a členům Podvýboru pro rovnost ve zdraví (SHE), za jejich příspěvky.
Další poděkování patří podpůrnému personálu:
Melanie D. Bird, PhD
Melody Goller, BSHA, CMP
Bellinda K. Schoof, MHA, CPHQ
Nicole Williams, MPH
1. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Sociální determinanty zdraví. Přístup 5. července 2015.
2. United States Census Bureau. Hranice chudoby. Přístup 5. července 2015.
3. United States Census Bureau. American Community Survey 5-Year Estimates 2009-2013; vytvořeno pomocí nástroje American FactFinder. Přístup 5. července 2015.
4. Link BG, Phelan J. Social conditions as fundamental causes of disease. J Health Soc Behav. 1995;Spec No:80-94.
5. Brooks-Gunn J, Duncan GJ. The effects of poverty on children [Dopady chudoby na děti]. Budoucí dítě. 1997;7(2):55-71.
6. Berkman LF, Kawachi I. A historical framework for social epidemiology. In: Sociální epidemiologie v České republice: Berkman LF, Kawachi I, eds. Sociální epidemiologie. New York, NY: Oxford University Press; 2014:1-16.
7. Phelan JC, Link BG, Tehranifar P. Social conditions as fundamental causes of health inequalities: theory, evidence, and policy implications. J Health Soc Behav. 2010;51 Suppl:S28-S40.
8. Macintyre S, Ellaway A, Cummins S. Place effects on health: how can we conseptualise, operationalise and measure them? Soc Sci Med. 2002;55(1):125-139.
9. Komise Nadace Roberta Wooda Johnsona pro budování zdravější Ameriky. Mapy měst. Přístup 5. července 2015.
10. Schoen C, Radley D, Riley P, et al. Health care in the two Americas. Přístup 5. července 2015.
11. Anderson LM, Scrimshaw SC, Fullilove MT, Fielding JE; Task Force on Community Preventive Services. Model komunitního průvodce pro propojení sociálního prostředí se zdravím. Am J Prev Med. 2003;24(3 Suppl):12-20.
12. Riste L, Khan F, Cruickshank K. High prevalence of type 2 diabetes in all ethnic groups, including Europeans, in a British inner city: relative poverty, history, inactivity, or 21st century Europe? Diabetes Care. 2001;24(8):1377-1383.
13. Úřad pro statistiku soudnictví. National Crime Victimization Survey API . Přístup 5. července 2015.
14. Národní centrum pro statistiku vzdělávání. Trendy v míře předčasného ukončování a dokončování středních škol ve Spojených státech : 1972-2009. Přístup 5. července 2015.
15. Olshansky SJ, Antonucci T, Berkman L, et al. Differences in life expectancy due to race and education differences are widening, and many may not catch up. Health Aff (Millwood). 2012;31(8):1803-1813.
16. Murali V, Oyebode F. Poverty, social inequality and mental health [Chudoba, sociální nerovnost a duševní zdraví]. Pokroky v psychiatrické léčbě. 2004;10(3):216-224.
17. Evans GW, Kim P. Childhood poverty and health: cumulative risk exposure and stress dysregulation [Chudoba a zdraví v dětství: kumulativní vystavení rizikům a dysregulace stresu]. Psychol Sci. 2007;18(11):953-957.
18. Lipina SJ, Colombo JA. Chudoba a vývoj mozku v dětství: Přístup kognitivní psychologie a neurovědy. Washington, DC: American Psychological Association; 2009.
19. Farah MJ, Noble KG, Hurt H. Chudoba, privilegia a vývoj mozku: empirické poznatky a etické důsledky. In: Zprávy o sociálních právech v České republice: Illes J, ed. Neuroethics: Vymezení otázek v teorii, praxi a politice. New York: Oxford University Press; 2005.
20. Stringhini S, Sabia S, Shipley M, et al. Asociace socioekonomického postavení se zdravotním chováním a úmrtností. JAMA. 2010;303(12):1159-1166.
21. Glass TA, McAtee MJ. Behaviorální věda na křižovatce ve veřejném zdraví: rozšiřování obzorů, představy o budoucnosti. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
22. Houston TK, Allison JJ, Sussman M, et al. Culturally appropriate storytelling to improve blood pressure: a randomized trial. Ann Intern Med. 2011;154 (2): 77-84.
23. Brcic V, Ebert C, Kaczorowski J. Development of a tool to identify poverty in a family practice setting: a pilot study. Int J Family Med. 2011;2011:812182.
24. Braveman P, Dekker M, Egerter S, Sadegh-Nobari T, Pollack C. Housing and health [Bydlení a zdraví]. Přístup 5. července 2015.
25. Zuckerman B. Podpora rané gramotnosti v pediatrické praxi: dvacet let projektu Reach Out and Read. Pediatrie. 2009;124(6):1660-1665.
26. O’Campo P, Dunn JR, eds. Rethinking Social Epidemiology: Towards a Science of Change. New York, NY: Springer; 2012.
27. President’s Task Force on 21st Century Policing (Pracovní skupina prezidenta pro policejní práci v 21. století). Průběžná zpráva prezidentské pracovní skupiny pro policejní práci ve 21. století. Washington, DC: Office of Community-Oriented Policing Services; 2015. Dostupné 5. července 2015.
(2015 COD)
.