Reimpresso com permissão de Glass TA, McAtee MJ. Ciência comportamental na encruzilhada da saúde pública: ampliando horizontes, vislumbrando o futuro. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
Pensar na pobreza como um regulador de risco em vez de um determinante rígido de saúde permite aos médicos de família abandonar o sentimento de impotência quando prestamos cuidados médicos a famílias e indivíduos de baixa renda. Podemos conceber soluções para mitigar tanto o desenvolvimento dos factores de risco que levam à doença como as condições exclusivas das populações de baixa renda que interferem com a prevenção e gestão eficaz da doença. Podemos impulsionar a “resistência de um indivíduo ou família aos efeitos da pobreza na saúde. Podemos aproveitar uma gama crescente de recursos alinhados que fornecem aos pacientes e às famílias soluções tangíveis para que a manutenção da saúde possa ser uma meta realista.
Abordagens Práticas para Atenuar os Efeitos da Pobreza sobre a Saúde: O que os Médicos de Família podem fazer
Prover um lar médico centrado no paciente (PCMH)
Forças equipes de cuidados primários são fundamentais no cuidado de pacientes de baixa renda. Estas populações têm frequentemente taxas mais elevadas de doenças crónicas e dificuldade em navegar nos sistemas de cuidados de saúde. Elas se beneficiam da coordenação de cuidados e dos cuidados baseados em equipe que atendem às necessidades médicas e socioeconômicas.
Atravessar os Estados Unidos, há um movimento em direção a um maior pagamento por parte do governo e dos pagadores comerciais para compensar o custo da prestação dos cuidados necessários que são coordenados e baseados em equipe. Alguns modelos de pagamento proporcionam economias compartilhadas e/ou por paciente/por mês pagamentos de coordenação de cuidados, além do tradicional reembolso da taxa por serviço. A lógica por trás dos modelos de pagamento alternativos, particularmente no que diz respeito ao cuidado de populações socioeconômicas mais baixas, é que uma economia significativa de custos pode ser realizada quando o cuidado passa para a prevenção e autogestão em um lar médico do paciente e longe de cuidados fragmentados e orientados para a crise prestados no departamento de emergência ou em um ambiente hospitalar. Ao reconhecer e tratar a doença mais cedo, os médicos de família podem ajudar a prevenir complicações dispendiosas e evitáveis e reduzir o custo total dos cuidados. Devemos ser compensados adequadamente por esta valiosa contribuição para a gestão da saúde da população.
Prática de proficiência cultural
Os membros da equipe doPCMH podem ter um efeito positivo na saúde de indivíduos de baixa renda, criando um ambiente acolhedor e sem julgamentos que apóia uma relação terapêutica de longa data construída sobre a confiança. A familiaridade com as Normas Nacionais para Serviços Culturalmente e Linguisticamente Apropriados (CLAS) em Saúde e Cuidados de Saúde pode preparar práticas e instituições para prestar cuidados de forma a promover a equidade na saúde.
Os pacientes de baixa renda podem ser involuntariamente envergonhados pela equipe de saúde quando seus comportamentos são vistos como evidência de “não cumprimento” (por exemplo, faltar a consultas, não aderir a um regime médico, não fazer exames). Estes pacientes podem não se sentir confortáveis em compartilhar informações sobre os desafios que levam aos seus comportamentos “não-complacentes”. Por exemplo, um indivíduo de baixa renda pode chegar 15 minutos atrasado a uma consulta porque ele ou ela tem que depender de outra pessoa para o transporte. Um paciente pode não tomar um medicamento receitado porque é muito caro. Um paciente pode não fazer exames porque o seu empregador não lhe dará tempo de folga do trabalho. Um paciente pode não compreender as instruções de cuidados impressos porque ele ou ela tem baixa alfabetização. Tais pacientes podem ser afastados pelo pessoal porque o seu atraso perturba o horário, ou podem até ser despedidos da clínica por não cumprimento repetido. Os membros da equipe da PCMH podem brincar com o “porquê” da não conformidade e promover um ambiente de tolerância e adaptação.
Pacientes de grupos socioeconômicos mais baixos e outras populações marginalizadas raramente respondem bem aos ditames dos profissionais de saúde. Em vez disso, intervenções que dependem da narração de histórias entre pares ou do coaching são mais eficazes para superar a resistência cognitiva a fazer mudanças positivas no comportamento de saúde.22 Os membros da equipe de PCMH podem identificar grupos locais que oferecem suporte entre pares. Tais atividades são normalmente hospedadas por hospitais locais, organizações religiosas, departamentos de saúde, ou centros seniores.
Tela para desafios socioeconômicos
Os médicos de família fazem uma triagem regular dos fatores de risco para doenças; a triagem para identificar os desafios socioeconômicos dos pacientes também deve ser incorporada à prática. Uma vez identificados os desafios socioeconômicos, podemos trabalhar com nossos pacientes para elaborar planos de tratamento sustentáveis e exeqüíveis. A simples pergunta: “Você (alguma vez) tem dificuldade em conseguir o fim do mês?” tem uma sensibilidade de 98% e especificidade de 60% na previsão da pobreza.23 Um inquérito casual sobre o custo dos medicamentos de um paciente é outra forma de iniciar uma conversa sobre obstáculos socioeconômicos aos cuidados.
O alojamento de um paciente também tem um efeito sobre sua saúde.24 A equipe de atendimento deve perguntar ao paciente se ele ou ela tem um lar adequado para apoiar comportamentos saudáveis. Por exemplo, aglomeração, infestações e falta de serviços públicos são todos fatores de risco para a doença. Sabendo que um paciente é desabrigado ou tem má qualidade, uma moradia inadequada ajudará a orientar seus cuidados.
Definir prioridades e fazer um plano de ação realista
Como médicos de família, nós dirigimos o processo terapêutico trabalhando com o paciente e a equipe de atendimento para identificar prioridades para que os objetivos do tratamento sejam claros e realizáveis. Em muitos casos, podemos precisar suspender uma agenda de “consertar tudo agora” em favor de um plano de tratamento de pequenos passos que incorporem a tomada de decisões compartilhadas. É provável que um paciente de baixa renda não tenha os recursos (por exemplo, transporte sob demanda, horário de trabalho perdoador, cuidado infantil disponível) para cumprir com um plano de tratamento ideal. Formular um plano de tratamento que faça sentido no contexto das circunstâncias da vida do paciente é vital para o sucesso.
Por exemplo, para um paciente com poucos meios materiais que tenha múltiplas condições crônicas, incluindo hipertensão (pressão arterial de 240/120 mm Hg) e diabetes (A1c de 12%), é importante começar abordando a pressão arterial elevada e a A1c. A triagem do câncer de cólon ou uma discussão sobre o início da terapia com estatina pode vir mais tarde. Pode ser mais fácil para este paciente aderir a um regime de insulina envolvendo ampolas e seringas em vez de canetas de insulina, que são muito mais caras. A “melhor” medicação para um paciente de baixa renda é aquela que o paciente pode pagar e se auto-administra de forma confiável. Podemos celebrar o sucesso a cada pequeno passo (por exemplo, auto-administrar uma dose de insulina por dia em vez de não administrar insulina) que leva o paciente mais perto do controle da doença e de um melhor autogerenciamento.
Ajudar os novos pacientes segurados a navegar no sistema de saúde
Em muitos estados, a expansão da Medicaid permitiu que indivíduos e famílias de baixa renda se tornassem segurados, talvez pela primeira vez. Um novo segurado de baixa renda não necessariamente saberá como ou quando fazer/manter/resmarcar uma consulta, desenvolver um relacionamento com um médico de família, administrar refis de medicamentos ou obter encaminhamentos. Ele ou ela pode ter vergonha de revelar essa falta de conhecimento para a equipe de atendimento. Os membros da equipe da PCMH podem ajudar fornecendo orientação aos novos pacientes segurados dentro do consultório. Por exemplo, os membros da equipe da PCMH podem garantir que todos os pacientes da clínica saibam onde pegar o medicamento, como tomá-lo e por quê, quando voltar para uma visita de acompanhamento e por quê, e como seguir seu plano de tratamento de uma consulta para a próxima. Sem este tipo de intervenção compassiva, os pacientes podem reverter a um padrão antigo de procura de cuidados em situações de crise, que muitas vezes é fornecido pelo departamento de emergência de um hospital local.
Prover apoio material para famílias de baixa renda
Recursos que estão disponíveis para facilitar o apoio a famílias de baixa renda por parte de clínicos ocupados incluem o seguinte:
- Reach Out and Read é um programa que ajuda os clínicos a fornecer livros para os pais levarem para casa para ler para seus filhos. Estudos demonstraram que o Reach Out and Read melhora as competências linguísticas das crianças.25
- 2-1-1 é um serviço gratuito e confidencial a que os pacientes ou a equipa podem aceder 24 horas por dia por telefone. 2-1-1 é composto por especialistas em recursos comunitários que podem conectar os pacientes a recursos como alimentação, vestuário, abrigo, alívio de contas de serviços públicos, serviços sociais e até mesmo oportunidades de emprego. Chamadas de acompanhamento são feitas para garantir que os clientes se conectem com sucesso aos recursos encaminhados.
- A Linha Direta Nacional de Violência Doméstica é atendida 24 horas por dia por defensores treinados que estão equipados para fornecer ajuda e informações confidenciais aos pacientes que estão sofrendo violência doméstica.
Hospitais locais, departamentos de saúde e organizações baseadas na fé geralmente estão conectados a recursos comunitários de saúde que oferecem serviços como a instalação de equipamentos de segurança nas casas; fornecimento de recursos alimentares; facilitação de avaliação e tratamento de saúde comportamental; e fornecimento de transporte, vacinas e outros benefícios para indivíduos e famílias de baixa renda.
Practices pode fazer uma pasta de recursos com informações sobre serviços comunitários locais que podem ser facilmente acessadas quando se cuida de pacientes necessitados. Esta simples medida incorpora recursos da comunidade no fluxo de trabalho diário de atendimento ao paciente, capacitando assim a equipe de atendimento.
Participar em pesquisas que produzem evidências relevantes
Muito da pesquisa que existe sobre os efeitos da pobreza na saúde limita-se a identificar as disparidades na saúde. Isto é insuficiente. É necessária uma pesquisa que avalie intervenções específicas para se ter uma idéia do que efetivamente alivia os efeitos da pobreza sobre a prestação e os resultados dos cuidados de saúde. Os médicos de família podem desempenhar um papel crítico nesta pesquisa porque temos relações próximas com pacientes de baixa renda.26
Advocar em favor de bairros e comunidades de baixa renda
Os médicos de família são líderes comunitários, por isso podemos advogar efetivamente por iniciativas que melhorem a qualidade de vida em bairros de baixa renda. Algumas formas de advocacia, como a promoção da expansão do Medicaid por parte do Estado, são óbvias. Outros esforços podem ser específicos para a comunidade atendida. Por exemplo, um lote vago pode ser convertido para uma quadra de basquete ou um campo de futebol. Um centro comunitário pode expandir programas que envolvam o treinamento de saúde entre pares. Um programa de caminhada pode ser iniciado entre os moradores de uma unidade de moradia pública. A colaboração com agências locais de aplicação da lei pode fomentar a confiança da comunidade e evitar o potencial de opressão.27
Os médicos da família têm parceiros locais em advocacia, portanto não temos que agir isoladamente. Como resultado da Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis (ACA), hospitais sem fins lucrativos relatam regularmente avaliações das necessidades da comunidade e trabalham com os departamentos de saúde locais para estabelecer planos de ação que atendam às necessidades identificadas. Uma Avaliação das Necessidades de Saúde da Comunidade (CHNA) reflete a percepção de uma necessidade específica da comunidade, e cada plano de ação delineia soluções multi-setoriais para atender às necessidades de saúde locais. As CHNAs locais estão normalmente disponíveis online, assim como os planos de acção associados. Os médicos de família podem usar as informações da CHNA para ter acesso à liderança local de cuidados de saúde e unir forças alinhadas para alcançar uma saúde ótima para todos nas comunidades que servimos, apoiando assim a visão da AAFP.
Principal Autores:
Patricia Czapp, MD
Kevin Kovach, MSc, CHES
Os autores agradecem a Robert “Chuck” Rich Jr, MD, FAAFP, presidente da Comissão de Saúde Pública e Ciência (CHPS), bem como aos membros da CHPS; e aos membros do Subcomitê de Equidade em Saúde (SHE), por suas contribuições.
Adicional graças ao pessoal de apoio:
Melanie D. Bird, PhD
Melody Goller, BSHA, CMP
Bellinda K. Schoof, MHA, CPHQ
Nicole Williams, MPH
1. Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Determinantes sociais da saúde. Acesso em 5 de julho de 2015.
2. United States Census Bureau. Limiares de pobreza. Acesso em 5 de julho de 2015.
3. Escritório do Censo dos Estados Unidos. 2009-2013 American Community Survey 5-Year Estimates; gerado usando o American FactFinder. Acesso em 5 de julho de 2015.
4. Link BG, Phelan J. Condições sociais como causas fundamentais de doença. J Health Soc Behav. 1995;Spec No:80-94.
5. Brooks-Gunn J, Duncan GJ. The effects of poverty on children (Os efeitos da pobreza nas crianças). Criança do Futuro. 1997;7(2):55-71.
6. Berkman LF, Kawachi I. A historical framework for social epidemiology. In: Berkman LF, Kawachi I, eds. Epidemiologia social. Nova York, NY: Oxford University Press; 2014:1-16.
7. Phelan JC, Link BG, Tehranifar P. As condições sociais como causas fundamentais das desigualdades na saúde: teoria, evidência e implicações políticas. J Health Soc Behav. 2010;51 Suppl:S28-S40.
8. Macintyre S, Ellaway A, Cummins S. Place effects on health: how can we conseptualise, operationalise and measure them? Soc Sci Med. 2002;55(1):125-139.
9. Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier America. Mapas de cidades. Acesso em 5 de julho de 2015.
10. Schoen C, Radley D, Riley P, et al. Health care in the two Americas. Acesso em 5 de julho de 2015.
11. Anderson LM, Scrimshaw SC, Fullilove MT, Fielding JE; Task Force on Community Preventive Services. O modelo do Guia da Comunidade para ligar o ambiente social à saúde. Am J Prev Med. 2003;24(3 Suppl):12-20.
12. Riste L, Khan F, Cruickshank K. Alta prevalência de diabetes tipo 2 em todos os grupos étnicos, incluindo europeus, numa cidade britânica do interior: pobreza relativa, história, inactividade, ou Europa do século XXI? Diabetes Care. 2001;24(8):1377-1383.
13. Bureau of Justice Statistics. Pesquisa Nacional de Vitimização da Criminalidade API . Acesso em 5 de julho de 2015.
14. Centro Nacional de Estatística da Educação. Tendências nas taxas de abandono e conclusão do ensino médio nos Estados Unidos : 1972-2009. Acesso em 5 de julho de 2015.
15. Olshansky SJ, Antonucci T, Berkman L, et al. As diferenças na expectativa de vida devido às diferenças raciais e educacionais estão aumentando, e muitas podem não alcançar. Health Aff (Millwood). 2012;31(8):1803-1813.
16. Murali V, Oyebode F. Pobreza, desigualdade social e saúde mental. Avanços no Tratamento Psiquiátrico. 2004;10(3):216-224.
17. Evans GW, Kim P. Pobreza e saúde infantil: exposição cumulativa ao risco e desregulação do estresse. Psychol Sci. 2007;18(11):953-957.
18. Lipina SJ, Colombo JA. Poverty and Brain Development During Childhood (Pobreza e Desenvolvimento Cerebral durante a Infância): Uma Abordagem da Psicologia Cognitiva e Neurociência. Washington, DC: Associação Americana de Psicologia; 2009.
19. Farah MJ, Noble KG, Hurt H. Poverty, privilege, and brain development: empirical findings and ethical implications. In: Illes J, ed. Neuroética: Definindo as Questões em Teoria, Prática e Política. New York: Oxford University Press; 2005.
20. Stringhini S, Sabia S, Shipley M, et al. Association of socioeconomic position with health behaviors and mortality. JAMA. 2010;303(12):1159-1166.
21. Glass TA, McAtee MJ. Ciência comportamental na encruzilhada da saúde pública: ampliando horizontes, vislumbrando o futuro. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
22. Houston TK, Allison JJ, Sussman M, et al. Culturally appropriate storytelling to improve blood pressure: a randomized trial. Ann Intern Med. 2011;154 (2): 77-84.
23. Brcic V, Eberdt C, Kaczorowski J. Desenvolvimento de uma ferramenta para identificar a pobreza em um ambiente de prática familiar: um estudo piloto. Int J Family Med. 2011;2011:812182.
24. Braveman P, Dekker M, Egerter S, Sadegh-Nobari T, Pollack C. Habitação e saúde. Acesso em 5 de julho de 2015.
25. Zuckerman B. Promover a alfabetização precoce na prática pediátrica: vinte anos de Reach Out and Read. Pediatria. 2009;124(6):1660-1665.
26. O’Campo P, Dunn JR, eds. Repensando a Epidemiologia Social: Rumo a uma Ciência de Mudança. Nova York, NY: Springer; 2012.
27. President’s Task Force on 21st Century Policing [Grupo de Trabalho do Presidente sobre Policiamento do Século 21]. Relatório provisório da Força Tarefa Presidencial sobre o Policiamento do Século 21. Washington, DC: Gabinete de Serviços de Policiamento Orientado para a Comunidade; 2015. Acesso em 5 de julho de 2015.
(2015 COD)