Ristampato con il permesso di Glass TA, McAtee MJ. La scienza comportamentale al bivio della salute pubblica: estendere gli orizzonti, immaginare il futuro. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
Pensare alla povertà come un regolatore di rischio piuttosto che un rigido determinante della salute permette ai medici di famiglia di rinunciare alla sensazione di impotenza quando forniamo assistenza medica a famiglie e individui a basso reddito. Possiamo escogitare soluzioni per mitigare sia lo sviluppo dei fattori di rischio che portano alla malattia sia le condizioni uniche delle popolazioni a basso reddito che interferiscono con un’efficace prevenzione e gestione della malattia. Possiamo aumentare la “resistenza dell’ospite” di un individuo o di una famiglia agli effetti sulla salute della povertà. Possiamo attingere a una crescente gamma di risorse allineate che forniscono ai pazienti e alle famiglie soluzioni tangibili in modo che il mantenimento della salute possa essere un obiettivo realistico.
Approcci pratici per mitigare gli effetti della povertà sulla salute: Cosa possono fare i medici di famiglia
Fornire una casa medica centrata sul paziente (PCMH)
Forte team di assistenza primaria sono fondamentali nella cura dei pazienti a basso reddito. Queste popolazioni hanno spesso tassi più alti di malattie croniche e difficoltà a navigare nei sistemi di assistenza sanitaria. Traggono beneficio dal coordinamento delle cure e dall’assistenza basata sul team che affronta le esigenze mediche e socioeconomiche.
In tutti gli Stati Uniti, c’è un movimento verso un aumento dei pagamenti da parte del governo e dei pagatori commerciali per compensare il costo della fornitura delle cure necessarie che sono coordinate e basate sul team. Alcuni modelli di pagamento forniscono risparmi condivisi e/o pagamenti per paziente/mese per il coordinamento delle cure oltre al tradizionale rimborso fee-for-service. La logica alla base dei modelli di pagamento alternativi, in particolare per quanto riguarda la cura delle popolazioni socioeconomiche più basse, è che si possono realizzare risparmi significativi sui costi quando la cura si muove verso la prevenzione e l’autogestione nel domicilio medico del paziente e lontano dalle cure frammentate e guidate dalla crisi fornite nel dipartimento di emergenza o in un ambiente ospedaliero. Riconoscendo e trattando prima la malattia, i medici di famiglia possono aiutare a prevenire complicazioni costose ed evitabili e ridurre il costo totale delle cure. Dovremmo essere ricompensati adeguatamente per questo prezioso contributo alla gestione della salute della popolazione.
Pratica competenza culturale
I membri del team PCMH possono avere un effetto positivo sulla salute degli individui a basso reddito creando un ambiente accogliente e non giudicante che supporta un rapporto terapeutico di lunga durata costruito sulla fiducia. La familiarità con i National Standards for Culturally and Linguistically Appropriate Services (CLAS) in Health and Health Care può preparare le pratiche e le istituzioni a fornire assistenza in modo da promuovere l’equità nella salute.
I pazienti a basso reddito possono essere involontariamente svergognati dal team di cura quando i loro comportamenti sono visti come prova di essere “non conformi” (ad esempio, mancare agli appuntamenti, non aderire a un regime medico, non fare esami). Questi pazienti potrebbero non essere a proprio agio nel condividere le informazioni sulle sfide che portano ai loro comportamenti “non conformi”. Per esempio, un individuo a basso reddito può arrivare con 15 minuti di ritardo a un appuntamento perché deve affidarsi a qualcun altro per il trasporto. Un paziente può non prendere un farmaco prescritto perché è troppo costoso. Un paziente può non fare esami perché il suo datore di lavoro non gli permette di assentarsi dal lavoro. Un paziente può non capire le istruzioni stampate per la cura perché ha scarse capacità di lettura. Questi pazienti possono essere allontanati dal personale perché il loro ritardo disturba il programma, o possono anche essere allontanati del tutto dallo studio a causa di ripetute inadempienze. I membri del team PCMH possono scoprire il “perché” dietro l’inadempienza e promuovere un’atmosfera di tolleranza e adattamento.
I pazienti dei gruppi socioeconomici più bassi e altre popolazioni emarginate raramente rispondono bene al dettato degli operatori sanitari. Invece, gli interventi che si basano sulla narrazione peer-to-peer o sul coaching sono più efficaci nel superare la resistenza cognitiva a fare cambiamenti positivi nel comportamento sanitario.22 I membri del team PCMH possono identificare gruppi locali che forniscono supporto peer-to-peer. Tali attività sono tipicamente ospitate da ospedali locali, organizzazioni basate sulla fede, dipartimenti sanitari o centri anziani.
Selezionare le sfide socioeconomiche
I medici di famiglia controllano regolarmente i fattori di rischio della malattia; anche lo screening per identificare le sfide socioeconomiche dei pazienti dovrebbe essere incorporato nella pratica. Una volta identificate le sfide socioeconomiche, possiamo lavorare con i nostri pazienti per progettare piani di trattamento raggiungibili e sostenibili. La semplice domanda “Hai (mai) difficoltà ad arrivare alla fine del mese?” ha una sensibilità del 98% e una specificità del 60% nel predire la povertà.23 Un’indagine casuale sul costo dei farmaci di un paziente è un altro modo per iniziare una conversazione sugli ostacoli socioeconomici alle cure.
Anche l’alloggio di un paziente ha un effetto sulla sua salute.24 Il team di cura dovrebbe chiedere al paziente se ha una casa adeguata per sostenere comportamenti sani. Per esempio, l’affollamento, le infestazioni e la mancanza di servizi sono tutti fattori di rischio per la malattia. Sapere che un paziente è senza casa o ha un’abitazione di scarsa qualità e inadeguata aiuterà a guidare la sua cura.
Stabilire le priorità e fare un piano d’azione realistico
Come medici di famiglia, dirigiamo il processo terapeutico lavorando con il paziente e il team di cura per identificare le priorità in modo che gli obiettivi del trattamento siano chiari e raggiungibili. In molti casi, potremmo aver bisogno di sospendere un’agenda “aggiusta tutto subito” in favore di un piano di trattamento a piccoli passi che incorpori un processo decisionale condiviso. È probabile che un paziente a basso reddito non abbia le risorse (per esempio, un trasporto su richiesta, un orario di lavoro indulgente, un’assistenza all’infanzia disponibile) per rispettare un piano di trattamento ideale. Formulare un piano di trattamento che abbia senso nel contesto delle circostanze di vita del paziente è vitale per il successo.
Per esempio, per un paziente con mezzi materiali limitati che ha condizioni croniche multiple, compresa l’ipertensione (pressione sanguigna di 240/120 mm Hg) e il diabete (A1c del 12%), è importante iniziare affrontando la pressione sanguigna elevata e l’A1c. Lo screening del cancro al colon o una discussione sull’inizio della terapia con statine possono venire dopo. Potrebbe essere più facile per questo paziente aderire a un regime di insulina che prevede fiale e siringhe invece di penne di insulina, che sono molto più costose. Il “miglior” farmaco per un paziente a basso reddito è quello che il paziente può permettersi e autosomministrarsi in modo affidabile. Possiamo festeggiare il successo con ogni piccolo passo (per esempio, autosomministrarsi una dose di insulina al giorno piuttosto che nessuna insulina) che porta un paziente più vicino al controllo della malattia e a una migliore autogestione.
Aiutare i pazienti appena assicurati a navigare nel sistema sanitario
In molti stati, l’espansione di Medicaid ha permesso a individui e famiglie a basso reddito di diventare assicurati, forse per la prima volta. Un individuo a basso reddito appena assicurato non saprà necessariamente come o quando prendere/tenere/programmare un appuntamento, sviluppare un rapporto con un medico di famiglia, gestire le ricariche di medicinali o ottenere referenze. Lui o lei può essere imbarazzato a rivelare questa mancanza di conoscenza al team di cura. I membri del team PCMH possono aiutare fornendo un orientamento ai pazienti appena assicurati all’interno dello studio. Per esempio, i membri del team PCMH possono assicurarsi che tutti i pazienti nello studio sappiano dove ritirare i farmaci, come prenderli e perché, quando tornare per una visita di controllo e perché, e come seguire il loro piano di trattamento da un appuntamento all’altro. Senza questo tipo di intervento compassionevole, i pazienti possono ritornare a un vecchio modello di ricerca di cure basate sulla crisi, che spesso sono fornite dal dipartimento di emergenza di un ospedale locale.
Fornire supporto materiale alle famiglie a basso reddito
Le risorse che sono disponibili per rendere più facile per i medici impegnati fornire supporto alle famiglie a basso reddito includono le seguenti:
- Reach Out and Read è un programma che aiuta i medici a fornire libri ai genitori da portare a casa per leggerli ai loro figli. Gli studi hanno dimostrato che Reach Out and Read migliora le abilità linguistiche dei bambini.25
- 2-1-1 è un servizio gratuito e confidenziale a cui i pazienti o il personale possono accedere 24 ore al giorno per telefono. Il 2-1-1 è gestito da specialisti di risorse comunitarie che possono mettere in contatto i pazienti con risorse come cibo, vestiti, alloggio, sollievo dalle bollette, servizi sociali e anche opportunità di lavoro. Le chiamate di follow-up sono fatte per assicurare che i clienti si colleghino con successo con i riferimenti delle risorse.
- La linea telefonica nazionale per la violenza domestica è composta 24 ore su 24 da avvocati addestrati che sono attrezzati per fornire aiuto confidenziale e informazioni ai pazienti che stanno subendo violenza domestica.
Gli ospedali locali, i dipartimenti di salute e le organizzazioni basate sulla fede sono spesso collegati alle risorse di salute della comunità che offrono servizi come l’installazione di attrezzature di sicurezza nelle case; fornendo risorse alimentari; facilitando la valutazione e il trattamento della salute comportamentale; e fornendo trasporto, vaccinazioni e altri benefici agli individui e alle famiglie a basso reddito.
I medici possono fare una cartella di risorse di informazioni sui servizi della comunità locale che possono essere facilmente accessibili quando si prendono cura dei pazienti in difficoltà. Questa semplice misura incorpora le risorse della comunità nel flusso di lavoro quotidiano della cura del paziente, potenziando così il team di cura.
Partecipare alla ricerca che produce prove rilevanti
Molte delle ricerche esistenti sugli effetti della povertà sulla salute si limitano a identificare le disparità sanitarie. Questo è insufficiente. La ricerca che valuta gli interventi specifici è necessaria per capire cosa allevia efficacemente gli effetti della povertà sulla fornitura e sui risultati dell’assistenza sanitaria. I medici di famiglia possono svolgere un ruolo fondamentale in questa ricerca, perché abbiamo stretti rapporti con i pazienti a basso reddito.26
Sostenere per conto dei quartieri e delle comunità a basso reddito
I medici di famiglia sono leader della comunità, quindi possiamo sostenere efficacemente le iniziative che migliorano la qualità della vita nei quartieri a basso reddito. Alcune forme di advocacy, come la promozione dell’espansione statale di Medicaid, sono ovvie. Altri sforzi possono essere specifici per la comunità servita. Per esempio, un lotto libero può essere convertito in un campo da basket o da calcio. Un centro comunitario può espandere i programmi che coinvolgono l’assistenza sanitaria tra pari. Un programma di passeggiate può essere avviato tra i residenti di un’unità abitativa pubblica. La collaborazione con le forze dell’ordine locali può favorire la fiducia della comunità ed evitare il potenziale di oppressione.27
I medici di famiglia hanno partner locali nella difesa, quindi non dobbiamo agire in isolamento. Come risultato del Patient Protection and Affordable Care Act (ACA), gli ospedali non profit riportano regolarmente le valutazioni dei bisogni della comunità e lavorano con i dipartimenti sanitari locali per stabilire piani d’azione che affrontino i bisogni identificati. Un Community Health Needs Assessment (CHNA) riflette la percezione dei bisogni di una specifica comunità, e ogni piano d’azione delinea soluzioni multisettoriali per soddisfare i bisogni sanitari locali. I CHNA locali sono in genere disponibili online, così come i piani d’azione associati. I medici di famiglia possono usare le informazioni del CHNA per accedere alla leadership sanitaria locale e unire le forze allineate per raggiungere una salute ottimale per tutti nelle comunità che serviamo, sostenendo così la visione dell’AAFP.
Autori principali:
Patricia Czapp, MD
Kevin Kovach, MSc, CHES
Gli autori ringraziano Robert “Chuck” Rich Jr, MD, FAAFP, presidente della Commissione sulla salute del pubblico e della scienza (CHPS) così come i membri del CHPS; e i membri della sottocommissione sull’equità sanitaria (SHE), per i loro contributi.
Ringraziamenti aggiuntivi allo staff di supporto:
Melanie D. Bird, PhD
Melody Goller, BSHA, CMP
Bellinda K. Schoof, MHA, CPHQ
Nicole Williams, MPH
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(2015 COD)