Reproducido con permiso de Glass TA, McAtee MJ. Behavioral science at the crossroads in public health: extending horizons, envisioning the future. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
Pensar en la pobreza como un regulador del riesgo más que como un determinante rígido de la salud permite a los médicos de familia renunciar a la sensación de impotencia cuando proporcionamos atención médica a familias e individuos con bajos ingresos. Podemos idear soluciones para mitigar tanto el desarrollo de los factores de riesgo que conducen a la enfermedad como las condiciones exclusivas de las poblaciones de bajos ingresos que interfieren con la prevención y el manejo eficaz de la enfermedad. Podemos potenciar la «resistencia del huésped» de un individuo o una familia a los efectos sanitarios de la pobreza. Podemos aprovechar un conjunto creciente de recursos alineados que proporcionan a los pacientes y a las familias soluciones tangibles para que el mantenimiento de la salud pueda ser un objetivo realista.
Enfoques prácticos para mitigar los efectos de la pobreza en la salud: Lo que pueden hacer los médicos de familia
Proveer un hogar médico centrado en el paciente (PCMH)
Los equipos de atención primaria fuertes son fundamentales en la atención de los pacientes de bajos ingresos. Estas poblaciones suelen tener mayores tasas de enfermedades crónicas y dificultades para navegar por los sistemas de atención médica. Se benefician de la coordinación de la atención y de la atención basada en el equipo que aborda las necesidades médicas y socioeconómicas.
En todo Estados Unidos, hay un movimiento hacia el aumento de los pagos del gobierno y de los pagadores comerciales para compensar el coste de proporcionar la atención necesaria que está coordinada y basada en el equipo. Algunos modelos de pago proporcionan ahorros compartidos y/o pagos por paciente/por mes para la coordinación de la atención, además del reembolso tradicional de pago por servicio. La razón de ser de los modelos de pago alternativos, sobre todo en lo que se refiere a la atención de las poblaciones de bajo nivel socioeconómico, es que se pueden conseguir importantes ahorros de costes cuando la atención se orienta hacia la prevención y la autogestión en el hogar médico del paciente y se aleja de la atención fragmentada e impulsada por las crisis que se presta en el servicio de urgencias o en un entorno hospitalario. Al reconocer y tratar la enfermedad antes, los médicos de familia pueden ayudar a prevenir complicaciones costosas y evitables y reducir el coste total de la atención. Deberíamos recibir una compensación adecuada por esta valiosa contribución a la gestión de la salud de la población.
Competencia cultural de la práctica
Los miembros del equipo de PCMH pueden tener un efecto positivo en la salud de las personas con bajos ingresos creando un entorno acogedor y sin prejuicios que apoye una relación terapéutica duradera basada en la confianza. El conocimiento de las Normas Nacionales para los Servicios Cultural y Lingüísticamente Apropiados (CLAS) en la Salud y la Asistencia Sanitaria puede preparar a los consultorios e instituciones para prestar atención de manera que promueva la equidad sanitaria.
Los pacientes de bajos ingresos pueden ser avergonzados involuntariamente por el equipo asistencial cuando sus comportamientos se consideran una prueba de «incumplimiento» (por ejemplo, faltar a las citas, no seguir un régimen médico, no hacerse las pruebas). Es posible que estos pacientes no se sientan cómodos compartiendo información sobre las dificultades que conducen a sus comportamientos «incumplidores». Por ejemplo, una persona con bajos ingresos puede llegar 15 minutos tarde a una cita porque tiene que depender de otra persona para el transporte. Un paciente puede no tomar un medicamento prescrito porque es demasiado caro. Un paciente puede no hacerse pruebas porque su empleador no le permite ausentarse del trabajo. Un paciente puede no entender las instrucciones de cuidado impresas porque tiene un bajo nivel de alfabetización. Estos pacientes pueden ser rechazados por el personal porque su impuntualidad interrumpe el horario, o incluso pueden ser expulsados de la consulta por su reiterado incumplimiento. Los miembros del equipo del PCMH pueden averiguar el «por qué» del incumplimiento y promover un ambiente de tolerancia y adaptación.
Los pacientes de los grupos socioeconómicos más bajos y otras poblaciones marginadas rara vez responden bien al dictado de los profesionales sanitarios. En cambio, las intervenciones que se basan en la narración de historias entre pares o en el entrenamiento son más eficaces para superar la resistencia cognitiva a realizar cambios positivos en el comportamiento de salud.22 Los miembros del equipo de PCMH pueden identificar grupos locales que ofrezcan apoyo entre pares. Dichas actividades suelen ser organizadas por hospitales locales, organizaciones religiosas, departamentos de salud o centros para personas mayores.
Controlar los desafíos socioeconómicos
Los médicos de familia controlan con regularidad los factores de riesgo de enfermedad; el control para identificar los desafíos socioeconómicos de los pacientes también debería incorporarse a la práctica. Una vez identificados los retos socioeconómicos, podemos trabajar con nuestros pacientes para diseñar planes de tratamiento alcanzables y sostenibles. La simple pregunta: «¿Tiene (alguna vez) dificultades para llegar a fin de mes?» tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad del 60% para predecir la pobreza.23 Una pregunta casual sobre el coste de los medicamentos de un paciente es otra forma de iniciar una conversación sobre los obstáculos socioeconómicos para la atención médica.
La vivienda de un paciente también tiene un efecto sobre su salud.24 El equipo de atención médica debe preguntar al paciente si tiene una vivienda adecuada para apoyar comportamientos saludables. Por ejemplo, el hacinamiento, las infestaciones y la falta de servicios públicos son factores de riesgo de enfermedad. Saber que un paciente carece de hogar o tiene una vivienda inadecuada y de mala calidad ayudará a orientar su atención.
Establecer prioridades y hacer un plan de acción realista
Como médicos de familia, dirigimos el proceso terapéutico trabajando con el paciente y el equipo de atención para identificar las prioridades de modo que los objetivos del tratamiento sean claros y alcanzables. En muchos casos, puede que tengamos que suspender una agenda de «arreglar todo ahora mismo» en favor de un plan de tratamiento de pequeños pasos que incorpore la toma de decisiones compartida. Es probable que un paciente con bajos ingresos no disponga de los recursos (por ejemplo, transporte a la carta, un horario de trabajo indulgente, guardería disponible) para cumplir con un plan de tratamiento ideal. La formulación de un plan de tratamiento que tenga sentido en el contexto de las circunstancias vitales del paciente es vital para el éxito.
Por ejemplo, para un paciente con medios materiales limitados que tiene una serie de afecciones crónicas, incluida la hipertensión (presión arterial de 240/120 mm Hg) y la diabetes (A1c del 12%), es importante empezar por abordar la presión arterial elevada y la A1c. El cribado del cáncer de colon o la discusión sobre el inicio del tratamiento con estatinas pueden venir después. Puede ser más fácil para este paciente seguir un régimen de insulina con viales y jeringas en lugar de plumas de insulina, que son mucho más caras. La «mejor» medicación para un paciente de bajos ingresos es la que puede permitirse y autoadministrarse de forma fiable. Podemos celebrar el éxito con cada pequeño paso (por ejemplo, autoadministrarse una dosis de insulina al día en lugar de no administrarse insulina) que acerque al paciente al control de la enfermedad y a una mejor autogestión.
Ayudar a los pacientes recién asegurados a navegar por el sistema sanitario
En muchos estados, la ampliación de Medicaid ha permitido que personas y familias de bajos ingresos estén aseguradas, quizá por primera vez. Una persona de bajos ingresos recién asegurada no sabrá necesariamente cómo o cuándo pedir, mantener o programar una cita, desarrollar una relación con un médico de familia, gestionar la reposición de medicamentos u obtener derivaciones. Es posible que le dé vergüenza revelar esta falta de conocimientos al equipo de atención. Los miembros del equipo de PCMH pueden ayudar proporcionando orientación a los pacientes recién asegurados dentro de la consulta. Por ejemplo, los miembros del equipo de la PCMH pueden asegurarse de que todos los pacientes de la consulta sepan dónde recoger la medicación, cómo tomarla y por qué, cuándo volver para una visita de seguimiento y por qué, y cómo seguir su plan de tratamiento de una cita a otra. Sin este tipo de intervención compasiva, los pacientes pueden volver a un viejo patrón de búsqueda de atención en caso de crisis, que a menudo es proporcionada por el departamento de emergencias de un hospital local.
Proveer apoyo material a las familias de bajos ingresos
Los recursos que están disponibles para facilitar que los clínicos ocupados proporcionen apoyo a las familias de bajos ingresos incluyen los siguientes:
- Reach Out and Read es un programa que ayuda a los clínicos a proporcionar libros para que los padres se los lleven a casa para leer a sus hijos. Los estudios han demostrado que Reach Out and Read mejora las habilidades lingüísticas de los niños.25
- 2-1-1 es un servicio gratuito y confidencial al que los pacientes o el personal pueden acceder por teléfono las 24 horas del día. El 2-1-1 cuenta con especialistas en recursos comunitarios que pueden poner a los pacientes en contacto con recursos como alimentos, ropa, alojamiento, ayuda para pagar las facturas de los servicios públicos, servicios sociales e incluso oportunidades de empleo. Se realizan llamadas de seguimiento para asegurarse de que los clientes se conectan con éxito con los recursos remitidos.
- La Línea Nacional de Violencia Doméstica está atendida las 24 horas del día por defensores formados que están equipados para proporcionar ayuda e información confidencial a los pacientes que sufren violencia doméstica.
Los hospitales locales, los departamentos de salud y las organizaciones religiosas suelen estar conectados con recursos sanitarios de la comunidad que ofrecen servicios como la instalación de equipos de seguridad en los hogares; la provisión de recursos alimentarios; la facilitación de la evaluación y el tratamiento de la salud conductual; y la provisión de transporte, vacunas y otras prestaciones a personas y familias con bajos ingresos.
Los consultorios pueden elaborar una carpeta de recursos con información sobre los servicios comunitarios locales a los que se puede acceder fácilmente cuando se atiende a los pacientes que lo necesitan. Esta sencilla medida incorpora los recursos de la comunidad en el flujo de trabajo diario de la atención al paciente, empoderando así al equipo de atención.
Participar en la investigación que produce evidencia relevante
Mucha de la investigación que existe sobre los efectos de la pobreza en la salud se limita a identificar las disparidades de salud. Esto es insuficiente. La investigación que evalúa intervenciones específicas es necesaria para obtener información sobre lo que efectivamente alivia los efectos de la pobreza en la prestación de atención médica y los resultados. Los médicos de familia pueden desempeñar un papel fundamental en esta investigación porque tenemos una estrecha relación con los pacientes de bajos ingresos.26
Abogar por los barrios y comunidades de bajos ingresos
Los médicos de familia somos líderes de la comunidad, por lo que podemos abogar eficazmente por iniciativas que mejoren la calidad de vida en los barrios de bajos ingresos. Algunas formas de defensa, como la promoción de la expansión de Medicaid en un estado, son obvias. Otros esfuerzos pueden ser específicos para la comunidad a la que se presta servicio. Por ejemplo, un terreno vacío puede convertirse en una cancha de baloncesto o de fútbol. Un centro comunitario puede ampliar los programas de asesoramiento sanitario entre iguales. Se puede iniciar un programa de caminatas entre los residentes de una vivienda pública. La colaboración con los organismos locales encargados de hacer cumplir la ley puede fomentar la confianza de la comunidad y evitar el potencial de opresión.27
Los médicos de familia tienen socios locales en la defensa de sus intereses, por lo que no tenemos que actuar de forma aislada. Como resultado de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA), los hospitales sin ánimo de lucro informan regularmente de las evaluaciones de las necesidades de la comunidad y trabajan con los departamentos de salud locales para establecer planes de acción que aborden las necesidades identificadas. Una evaluación de las necesidades sanitarias de la comunidad (CHNA, por sus siglas en inglés) refleja la percepción de las necesidades de una comunidad específica, y cada plan de acción esboza soluciones multisectoriales para satisfacer las necesidades sanitarias locales. Las CHNA locales suelen estar disponibles en línea, al igual que los planes de acción asociados. Los médicos de familia pueden utilizar la información de la CHNA para acceder al liderazgo sanitario local y unir fuerzas alineadas para lograr una salud óptima para todos en las comunidades a las que servimos, apoyando así la visión de la AAFP.
Autores principales:
Patricia Czapp, MD
Kevin Kovach, MSc, CHES
Los autores agradecen a Robert «Chuck» Rich Jr, MD, FAAFP, presidente de la Comisión de Salud del Público y la Ciencia (CHPS), así como a los miembros de la CHPS; y a los miembros del Subcomité de Equidad Sanitaria (SHE), por sus contribuciones.
Gracias adicionales al personal de apoyo:
Melanie D. Bird, PhD
Melody Goller, BSHA, CMP
Bellinda K. Schoof, MHA, CPHQ
Nicole Williams, MPH
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(2015 COD)