Klastrová bolest hlavy patří mezi nejsilnější bolesti, které lidstvo zná. Je charakterizována nesnesitelnou, vysilující bolestí trvající od 15 minut do 3 hodin a příležitostně i déle. Bolest je obvykle lokalizována kolem nebo přes jedno oko nebo na spánku. Série clusterových bolestí hlavy trvá několik týdnů až několik měsíců a může se vyskytovat jednou nebo dvakrát ročně, každý druhý rok nebo i méně často. Clusterové bolesti hlavy se obvykle vyskytují častěji na jaře a na podzim.
Charakteristika
Clusterové bolesti hlavy se vyskytují častěji u mužů než u žen (poměr 2,5:1). Přibližně 1 z 250 mužů trpí clusterovými bolestmi hlavy. Věk nástupu clusterových bolestí hlavy je obvykle mezi 20. a 45. rokem života, ale existují případy výskytu clusterových bolestí hlavy u dospívajících a příležitostně bolesti hlavy začínají po 50. roce života, i když zřídka po 70. roce života. U žen bývá věk nástupu vyšší než u mužů. V rodině se obvykle clusterové bolesti hlavy nevyskytují, ale občas se clusterové bolesti hlavy vyskytují v rodinách.
Bolest clusterového záchvatu je extrémní a začíná velmi rychle, obvykle bez aury nebo varování. Během několika minut se stává velmi silnou. Ačkoli se bolest obvykle nachází v okolí oka nebo spánku, může být intenzivnější v oblasti krku nebo obličeje. Bolest je obvykle jednostranná, ale u 10 až 15 % pacientů se mění strany, a to buď v průběhu klastrového cyklu, nebo při dalším cyklu. Samotná bolest je nesnesitelná, popisovaná jako ostrá, bodavá, a dokonce „jako by mi někdo vytrhával oko“.
Délka záchvatů bolesti hlavy je různá, ale průměrně trvá 45 minut. Pacienti s cluster headache obvykle pociťují 1 až 2 bolesti hlavy denně, ale tento počet se může zvýšit až na 7 bolestí hlavy vyskytujících se během 24 hodin, nebo se může snížit až na 1 nebo 2 záchvaty za týden. Záchvaty se obvykle objevují každý den přibližně ve stejnou dobu, přičemž nejčastější je časové období mezi 21. a 22. hodinou. Přibližně 50 % pacientů uvádí, že je bolesti hlavy budí. V době záchvatu je obvykle přítomno několik následujících příznaků: slzení, ucpaný nos, rýma, injekce spojivek, ptóza, mióza zornice nebo pocení čela a obličeje. U mnoha pacientů se také objevuje nevolnost, bradykardie a celkové pocení.
Příběh případu
Richard je 40letý muž s anamnézou 4týdenních cyklů clusterových bolestí hlavy, které se objevují jednou ročně na podzim. Bolesti hlavy začaly, když mu bylo 35 let. Období clusterů začíná pomalu, během jednoho týdne se zvyšuje a dosahuje vrcholu, kdy má Richard 2 až 3 těžké záchvaty denně. Ty se objevují v noci od 22 hodin do 3 hodin ráno. Každý klastrový záchvat trvá 40 až 90 minut a bolest je silná. Bolest hlavy je vždy na pravé straně a je doprovázena slzením očí a ucpáním nosu.
Vyšetření a plán léčby
Richard navštěvuje naši ordinaci během prvního týdne 4týdenní série bolestí hlavy. Bolesti hlavy nabývají na intenzitě a on je z bolesti nešťastný. V této chvíli chceme Richarda nasadit preventivně a podat mu abortivum, které by pomohlo zmírnit akutní záchvat. Rozhodneme se použít prednison, jednu tabletu 20 mg ráno a druhou s večeří (40 mg/den) po dobu 4 dnů. Po prvních 4 dnech snížíme dávku na 20 mg/den a po dalších 6 dnech na 10 mg/den. Během dalších 4 až 6 dnů pak prednison zcela vysadíme.
Omezit množství kortikosteroidů je důležité ze dvou důvodů: 1) sníží se závažné nežádoucí účinky a 2) v případě potřeby můžeme chtít využít další prednison později v sérii klastrů. Pokud pacient užíval vysoké dávky steroidů po dobu 3 týdnů, nemůžeme použít další kortikosteroid. Naopak při omezení množství na minimum můžeme steroidy použít později v období klastru. Pacienti trpící clusterem mohou být při užívání kortikosteroidů náchylnější k nekróze hlavice femuru.
S prednisonem začínáme užívat formu verapamilu s pomalým uvolňováním. Tu zahajujeme dávkou 240 mg/den; nakonec ji můžeme zvýšit na 2 dávky denně, což je obvykle maximum (480 mg/den). Jakmile se dávka prednisonu sníží a pacient léky vysadí, doufáme, že verapamil začne účinkovat.
S Richardem diskutujeme o použití kyslíku jako abortivní látky, ale on raději počká. Podáváme mu tablety sumatriptanu, 100 mg, protože se zdráhá sumatriptan si sám aplikovat. Richard je také poučen, aby si na místa bolesti přikládal led. (Seznam nejčastějších preventivních prostředků předepisovaných při clusterových bolestech hlavy viz tabulka 2.)
Výsledky
O šest dní později Richard volá do ordinace. Má za sebou 5 velmi dobrých dnů, ale jak se snižuje dávka prednisonu, bolesti hlavy jsou stále silnější. Tablety sumatriptanu nepomáhají; včera večer měl 90 minut extrémně intenzivní bolesti. V této chvíli Richarda přesvědčujeme, aby zkusil kyslík v dávce 10 až 13 l/min podle potřeby, a on si pronajímá nádrž. Richardovi také podáváme injekce sumatriptanu v dávce 4 mg.
Pokračujeme v původním plánu snižování prednisonu a zvyšujeme dávku verapamilu na 480 mg/den. Budeme sledovat Richardův krevní tlak. Jako abortivní prostředky má nyní k dispozici kyslík a injekce sumatriptanu; přidání lithia nebo valproátu připadá v úvahu, stejně jako indometacin.
O 4 dny později navštěvuji Richarda. Nyní je ve třetím týdnu klastrů a podle předchozího schématu mu zbývají 1 až 2 týdny cyklu. Někdy však může období klastrů svou délkou přesáhnout předchozí období a dochází k prodlouženým obdobím klastrů trvajícím až několik měsíců. Richard uvádí, že kyslík mu skutečně pomáhá při bolestech hlavy.
Klastry jsou méně závažné, ale stále se objevují pravidelně dvakrát za noc. Injekce sumatriptanu zastaví záchvaty do 10 minut od podání. Určitý účinek může mít i verapamil. Snížil dávku prednisonu na 20 mg/den a rozhodli jsme se, že během následujících 4 dnů dávku snížíme. Pokud by bolesti hlavy výrazně zesílily, mohl by se k prednisonu vrátit.
O šest dní později bolesti hlavy ustupují a po týdnu bez bolestí hlavy Richard během 6 dnů vysazuje verapamil. Pokud by se bolesti hlavy během těchto 6 dnů vrátily, okamžitě zvýšíme dávku verapamilu na maximum 480 mg a zvážíme opětovné použití prednisonu.
Diskuse
Je důležité zmapovat, které léky jsou pro léčbu pacientových clusterových bolestí hlavy nejúčinnější, abychom byli připraveni je použít při další sérii clusterů. Plán další série obvykle zapisuji do pacientovy karty a informuji o něm pacienta.
V Richardově případě bychom použili kyslík jako abortivum a injekce sumatriptanu. Jako prevenci by mu byl podán verapamil se zvýšením na 480 mg/den a přibližně 2 týdny prednisonu. Místo injekcí by připadal v úvahu nosní sprej zolmitriptan a rozumnou možností jsou blokády okcipitálního nervu. Mezi další preventivní prostředky by patřilo lithium, indometacin, valproát sodný nebo topiramát.
Většině pacientů s klastrovými bolestmi hlavy se předepisuje jak preventivní, tak abortivní léčba. Podrobný přehled abortivní terapie naleznete v červencovém/srpnovém vydání časopisu Practical Pain Management z roku 2010. Ve srovnání s léčbou migrény máme k dispozici relativně málo léků, které jsou účinné při léčbě clusterových bolestí hlavy. Aby se minimalizovalo používání kortikosteroidů, je důležité zahájit preventivní léčbu na počátku klastrového cyklu. U typického epizodického cyklu clusterů zahajujeme medikaci s nástupem clusteru a veškerou medikaci ukončujeme krátce po skončení cyklu
.