Free Press

Plány Medicare Private-Fee-for-Service (PFFS), Health Maintenance Organization (HMO) a Preferred Provider Organization (PPO) jsou různé typy plánů Medicare Advantage. Plány Medicare Advantage jsou dalším způsobem, jak získat dávky Original Medicare prostřednictvím soukromých pojišťoven. Všechny plány Medicare Advantage musí nabízet alespoň stejnou úroveň krytí jako původní pojištění Medicare. Tyto plány mohou nabízet i další výhody, jako je například pojištění zraku, zubů nebo léků na předpis.

Přečtěte si rozdíly v nákladech a pokrytí mezi plány Medicare PFFS, HMO a PPO.

Plány Medicare PFFS (Private Fee-for-Service)

Plány Medicare PFFS se v mnoha ohledech liší od ostatních plánů Medicare Advantage. Jedním z podstatných rozdílů je, že pojišťovna, nikoliv Medicare, určuje, kolik zaplatí poskytovateli a kolik zaplatí příjemce za hrazenou zdravotní službu.

Plány Medicare PFFS uzavírají smlouvy se všemi poskytovateli účastnícími se programu Medicare, kteří akceptují platební podmínky plánu. S plánem PFFS:

• Nemusíte si vybírat lékaře primární péče.
• Nepotřebujete doporučení k návštěvě specialisty.
• Není zaručeno, že lékař přijme platební podmínky plánu nebo vám poskytne léčbu, pokud váš lékař nemá smlouvu se sítí PFFS nebo pokud nevyžadujete akutní ošetření. Lékaři a další poskytovatelé, kteří nejsou v síti, se mohou rozhodnout přijmout pacienta plánu PFFS na základě jednotlivých služeb a pacientů. To znamená, že poskytovatel může odmítnout uhradit určitou službu členovi programu Medicare PFFS, a to i v případě, že pacient byl již dříve ošetřen nebo mu byla poskytnuta stejná služba jiným pacientem. Pokud máte plán Medicare PFFS, měli byste si při každé návštěvě ověřit, že poskytovatel váš plán akceptuje.
• Musí, ale nemusí existovat síť poskytovatelů. Pokud ji plán má, obvykle můžete jít i mimo síť, pokud jako poskytovatelé akceptují platební podmínky svého plánu. Vždy si to předem ověřte, protože poskytovatelé mohou měnit podmínky od návštěvy k návštěvě.
• Plán musí hradit všechny služby, které jsou považovány za lékařsky nezbytné podle původního plánu Medicare.
• Pokračujete v placení pojistného podle části B spolu se samostatným pojistným za plán Medicare Advantage PFFS.

Vaše náklady v plánu PFFS

V rámci plánu Medicare Advantage PFFS platíte kromě nákladů na pojistné také veškeré náklady na spoluúčast stanovené plánem (například spoluúčast a spoluúčast) v době, kdy vám je služba poskytnuta. Poté poskytovatel vyúčtuje vašemu plánu zbývající částku. Některé plány Medicare PFFS umožňují „vyúčtování zůstatku“, které umožňuje poskytovatelům účtovat až 15 % nad rámec částky, kterou plán hradí za hrazenou službu. V tomto případě zaplatíte zbývající částku nebo rozdíl mezi tím, co si poskytovatel účtuje, a úhradou plánu.

Některé plány Medicare Advantage Private Fee-for-Service zahrnují úhradu léků na předpis. Pokud váš plán Medicare PFFS nezahrnuje léky na předpis a vy toto krytí potřebujete, můžete u plánu zůstat a přihlásit se k plánu Medicare Part D na léky na předpis během ročního volebního období (AEP), které probíhá každoročně od 15. října do 7. prosince. Během této doby můžete také přejít k jinému plánu Medicare Advantage.

Plány Medicare Advantage HMO a PPO

S plánem Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO):

• Obvykle musíte chodit k lékařům v rámci sítě poskytovatelů.
• Pokud navštívíte lékaře mimo síť, mohou být náklady na váš plán HMO vyšší.
• Obvykle budete mít lékaře primární péče a k návštěvě specialisty budete potřebovat doporučení.

Plány HMO mohou mít nižší náklady ve srovnání s plánem Medicare Advantage PPO nebo PFFS.

U plánu Medicare Advantage Preferred Provider Organization (PPO):

• Obvykle existuje síť preferovaných poskytovatelů, kterou můžete využívat.
• Můžete navštěvovat i lékaře a nemocnice mimo tuto síť, ale za využití nepreferovaného poskytovatele budete muset zpravidla zaplatit více.
• Na rozdíl od plánu HMO nemáte lékaře primární péče a k návštěvě specialisty nepotřebujete doporučení.

Vaše náklady v plánech HMO a PPO

V rámci plánu Medicare Advantage PPO nebo HMO nadále platíte pojistné části B spolu s pojistným plánu Medicare Advantage. Na rozdíl od plánů Medicare Advantage PFFS souhlasí poskytovatelé účastnící se programu Medicare s tím, že budou akceptovat částku schválenou programem Medicare jako plnou úhradu za hrazené služby (příjemci jsou stále odpovědní za případné výdaje na spoluúčast na plánu). V rámci plánu Medicare Advantage poskytovatelé nesmějí používat vyúčtování zůstatku (s výjimkou plánů PFFS).

Většina plánů Medicare Advantage HMO a PPO zahrnuje úhradu léků na předpis. Pokud chcete pokrytí léků a váš plán HMO nebo PPO ho nenabízí, nemůžete si svůj plán ponechat a přihlásit se k samostatnému plánu Medicare Prescription Drug Plan (na rozdíl od plánů PFFS). Museli byste přejít na plán Medicare Advantage, který zahrnuje pokrytí léků během období AEP (od 15. října do 7. prosince každého roku).

Který plán Medicare Advantage pro mě může být nejlepší?

Tady je přehled některých výhod a nevýhod plánů Medicare Advantage PFFS, HMO a PPO.

Výhody plánů Medicare Private Fee-for-Service:

• Dávají vám větší celkový výběr poskytovatelů než plány HMO nebo PPO.
• Členové plánů PFFS obvykle nejsou vázáni sítí a většina plánů uzavře smlouvu s jakýmkoli poskytovatelem schváleným společností Medicare, který akceptuje její platební podmínky.
• Máte právo požádat plán o „předběžné rozhodnutí o úhradě“, pokud si nejste jisti, zda je zdravotní služba nebo položka hrazena. Jedná se o písemný závazný dokument plánu PFFS, ve kterém je uvedeno, zda bude daná služba hrazena.
• Pokud váš plán PFFS nezahrnuje úhradu léků na předpis, můžete si k němu přidat program Medicare Part D Prescription Drug Plan. (Toto nemůžete udělat u plánů Medicare Advantage HMO nebo PPO, které nezahrnují pokrytí léků; pokud chcete pokrytí léků, musíte změnit plán.)

Nevýhody plánů PFFS:

• Musíte mít problém najít ve svém okolí poskytovatele, který váš plán akceptuje, a možná si budete muset při každé návštěvě ověřit, zda poskytovatel bude danou službu hradit v rámci vašeho plánu.
• V závislosti na tom, zda váš plán umožňuje poskytovatelům bilancovat, mohou mít plány PFFS vyšší kapesné než plány HMO nebo PPO. Balance billing znamená, že byste mohli být zodpovědní až za 15 % nad rámec toho, co váš plán za danou službu hradí, navíc k požadovaným spoluúčastem a odpočitatelným položkám.

Výhody plánů Medicare Advantage HMO a PPO:

• Tyto plány mohou být lepší pro někoho, kdo potřebuje často navštěvovat lékaře a nechce se pokaždé obávat, že nebude ošetřen, protože poskytovatel nebude akceptovat plán (všimněte si, že v plánech PFFS jsou všichni poskytovatelé povinni přijmout členy PFFS v naléhavých zdravotních případech).
• Zpravidla můžete získat pokrytí léků prostřednictvím plánu HMO nebo PPO, který zahrnuje dávky na předpis. Tyto plány jsou také známé jako plány Medicare Advantage Prescription Drug a někteří příjemci mohou dávat přednost jednoduchosti mít všechny dávky Medicare v rámci jednoho plánu.

Nevýhody plánů Medicare Advantage HMO a PPO:

• Můžete mít menší flexibilitu při výběru lékařů. Tyto plány vás obvykle omezují na poskytovatele v síti nebo vyžadují, abyste platili více za lékaře mimo síť.
• Pokud váš plán nezahrnuje krytí léků na předpis, nemůžete si přidat samostatný program Medicare Part D Prescription Drug Plan. Pokud chcete toto krytí, musíte se vzdát svého stávajícího plánu Medicare Advantage a přejít na plán, který toto krytí zahrnuje, nebo se vrátit k původnímu pojištění Medicare a přidat si plán Medicare Part D Prescription Drug Plan. Tuto změnu můžete provést pouze během ročního volebního období (od 15. října do 7. prosince).

Pokud vám vyhovuje struktura plánu řízené péče a nevadí vám platit více za flexibilitu poskytovatelů, může být dobrou volbou plán Medicare Advantage PPO. Na druhou stranu, pokud vám záleží na nákladech, můžete v rámci plánu HMO platit méně.

Plán Medicare Advantage, který je pro vás nejlepší, bude do značné míry záviset na tom, jaké plány jsou nabízeny ve vaší oblasti a jaké jsou vaše zdravotní potřeby. Pokud je pro vás důležité navštěvovat konkrétního lékaře, ujistěte se, že poskytovatel přijímá všechny plány Medicare Advantage, o kterých uvažujete.

Plány Medicare Advantage se mohou značně lišit v tom, co pokrývají a kolik platíte, a ne každý plán může být dostupný v místě vašeho bydliště. Z tohoto důvodu je vždy dobré se poohlédnout a porovnat ceny. Chcete-li začít porovnávat plány, stačí zadat své poštovní směrovací číslo tam, kde je uvedeno na této stránce. Můžete se také obrátit na některého z licencovaných pojišťovacích agentů společnosti eHealth – kontaktní údaje najdete v dolní části stránky.

.