Anvendelsen af ECMO til behandling af akut respirationssvigt hos voksne har været diskuteret siden midten af 1970’erne. Forud for offentliggørelsen af resultaterne af CESAR-forsøget (Conventional ventilation or ECMO for Severe Adult Respiratory failure) var der to negative randomiserede kontrollerede forsøg i modsætning til en række positive institutionelle erfaringer . Der er blevet sat spørgsmålstegn ved disse randomiserede forsøgs relevans for moderne ECMO på grund af spørgsmål om udvælgelse af tilfælde, ventilationsstrategier, design af ekstrakorporale kredsløb og sygdomsbehandling, som var helt forskellige fra moderne protokoller.

CESAR er det første nutidige randomiserede kontrollerede forsøg med henvisning til ECMO ved respirationssvigt hos voksne sammenlignet med konventionel understøttende intensiv pleje. Det er vigtigt at bemærke, at interventionen i CESAR var henvisning til et ECMO-center og ikke behandling med ECMO. Faktisk var det kun 75 % af de patienter, der blev henvist til ECMO, der rent faktisk fik ECMO. På trods af denne begrænsede anvendelse var de to vigtigste virkninger af interventionen imponerende. For det første resulterede behandling af voksne med alvorlig respirationssvigt på et center med ECMO-kapacitet i en øget 6-måneders overlevelse uden alvorlige handicaps sammenlignet med konventionel behandling. For det andet var henvisning til et center med ECMO-kapacitet omkostningseffektivt set ud fra det britiske nationale sundhedsvæsens synspunkt. Den absolutte risikoreduktion for det primære resultat var 16 %, hvilket svarer til et antal nødvendige patienter til behandling på 6,2 patienter. Sagt på en anden måde vil interventionen resultere i et ekstra liv reddet for hver 6,2, hvor den forsøges anvendt, sammenlignet med konventionel behandling.

Stærke sider ved forsøget var en tidlig tildeling til behandlingsgrupperne, intention-to-treat-analyse, inddragelse af transportrisiko i forsøgsdesignet og en robust økonomisk analyse. Den forudseende udformning af deres design gør det muligt at overveje resultaterne pragmatisk og forener nogle ubesvarede spørgsmål vedrørende brugen af ECMO. Det er vigtigt, at undersøgelsen viser, at henvisning til ECMO er gavnlig – snarere end det snævrere spørgsmål om kun ECMO-anvendelse. Denne sondring giver mulighed for en bredere tilgang til undersøgelsens resultater. Det overvældende flertal af de hospitaler, der er ansvarlige for behandlingen af voksne med alvorlig respirationssvigt, har ikke ECMO-kapacitet, selv om de er ansvarlige for beslutningen om at henvise patienter til et center, der har det.

På trods af denne undersøgelses styrker er der flere begrænsninger, der udfordrer både generaliserbarheden og validiteten af resultaterne. Da behandlingen af de patienter, der blev randomiseret til ECMO-overvejelse, blev udført på et ekspertcenter med stor sagsmængde, er det værd at sætte spørgsmålstegn ved, om resultaterne ville være ens i mindre eller mindre erfarne centre . Desuden kan man argumentere for, at resultaterne er specifikke for Det Forenede Kongeriges sundhedsvæsen og ikke kan generaliseres til andre sundhedsnetværk. Faktisk bør omregningen af valutaen til amerikanske dollars egentlig kun fortolkes med henblik på skalaen og ikke som en afspejling af omkostningseffektiviteten set fra et amerikansk perspektiv. Tre patienter i den konventionelle gruppe, som vidste sig at være i live efter 6 måneder, men som bad om at blive trukket ud af undersøgelsen, blev udelukket fra beregningen af det primære endepunkt på grund af manglende oplysninger om alvorlig invaliditet. Som forfatterne påpeger, ville den relative risiko for det primære resultat være henholdsvis 0,67 (95 % CI 0,48-0,94, p = 0,017) og 0,72 (0,51-1,01, p = 0,051), hvis man antager, at disse tre patienter alle havde været alvorligt handicappede eller ikke havde været alvorligt handicappede, være 0,67 (95 % CI 0,48-0,94, p = 0,017) og 0,72 (0,51-1,01, p = 0,051). I den sidstnævnte sammenligning rammer det primære endepunkt tæt forbi tærsklen for signifikans.

Et mere bekymrende aspekt af undersøgelsen var manglen på en behandlingsprotokol for patienter, der blev randomiseret til konventionel behandling, hvilket efterlader læseren til at spekulere på, om ECMO-referencegruppen blev sammenlignet med en passende standardbehandling. Forfatterne angiver, at der var en forskel på 23 % mellem behandlingsgrupperne med hensyn til anvendelse af en lungebeskyttende ventilationsstrategi på noget tidspunkt. Kan den lavere tilslutning til denne strategi i gruppen med konventionel behandling være årsag til den observerede forskel i dødelighed, eller blev det generelt forsøgt, men var ikke muligt hos de mest syge patienter på grund af sværhedsgraden af deres underliggende sygdom? Vi spekulerer.

Det CESAR-forsøg informerer klart vores forståelse af ECMO-henvisningens rolle i et moderne sundhedsvæsen, men vil sandsynligvis ikke udgøre den endelige folkeafstemning om denne teknologi. Der er behov for yderligere undersøgelser for at vise, at resultaterne af CESAR ikke blot er specifikke for det enkelte ECMO-center i undersøgelsen eller for Det Forenede Kongerige, men at de gælder for alle voksne med alvorlig respirationssvigt. Analysen af omkostningseffektiviteten er opmuntrende, men der er behov for modellering i andre sundhedsvæsenmiljøer før en generel indførelse. I sidste ende vil ECMO sandsynligvis fortsat være en luksusvare uden brug i store mængder, og som sådan vil ECMO fortsat have en plads i behandlingen af alvorlig respirationssvigt på henvisningscentre – uafhængigt af omkostningseffektiviteten. Vil nye udfordringer som f.eks. influenza H1N1 tvinge os til at genoverveje den økonomiske byrde ved ECMO? Hvis det er tilfældet, vil det være nødvendigt at fastlægge den optimale placering af centre med denne mulighed samt protokoller for indledning af henvisninger og overførsler. Det vil tiden og omstændighederne vise.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.