Indikationer for testning
Laboratorieundersøgelse for HIT er hensigtsmæssig for :
- Diagnosticere patienter med trombocytopeni efter eksponering for heparin, især dem med en mellemliggende eller høj sandsynlighed for HIT baseret på et klinisk scoringssystem eller risikofaktorer
- Guider den kliniske beslutningstagning hos patienter med en nuværende eller tidligere diagnose af HIT
Laboratorieundersøgelser
Diagnose
HIT er en klinisk-patologisk diagnose, der kræver en kombineret evaluering af klinisk undersøgelse og laboratorieprøveresultater. Det anbefales at anvende et klinisk scoringssystem, som f.eks. 4Ts-systemet, til at fastslå behovet for diagnostisk laboratorieundersøgelse i forbindelse med HIT (se nedenstående tabel). Klinisk scoring kan afgøre, hvilke patienter der ikke har behov for yderligere testning, hvorved man undgår brug af dyre og potentielt risikable nonheparin antikoagulantia (som f.eks. argatroban), mens man afventer testresultater for disse patienter.
| Scorea | Kategori eller variabel | Total score | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Thrombocytopeni | Tidspunkt for indtræden | Trombose | Andre årsager til trombocytopeni | ||
| 2 | Tallet af blodplader falder >50%
Tallet af blodplader falder ≥20 x 109/L |
5-10 dage efter start af heparin, eller
≤1 dag (tidligere heparineksponering inden for 30 dage) |
Ny trombose eller hudnekrose på heparininjektionssteder, eller akut systemisk reaktion efter IV heparin | Ingen anden åbenlys årsag | 6-8 (høj) |
| 1 | Tallet af blodplader falder 30-50%
Det er en nadir af blodplader 10-19 x 109/L |
>10 dage efter start af heparin, eller tidsramme for debut er uklar | Progressiv eller recidiverende trombose | Mulig anden årsag | 4-5 (intermediær) |
| 0 | Tallet af plader falder <30%
Platelet nadir <10 x 109/L |
≤4 dage efter start af heparin, uden nylig heparineksponering | Ingen trombose | Indefineret anden årsag | 0-3 (lav) |
|
aDer tildeles en score for hver kategori eller variabel, og den samlede 4Ts-score (kolonne yderst til højre) er summen af alle scorer. IV, intravenøs Kilder: Salter, 2016 ; Greinacher, 2015 |
|||||
Både American College of Chest Physicians (ACCP) og American Society of Hematology (ASH) tilbyder vejledning om risiko i forskellige populationer:
| ACCP
HIT-risiko efter underliggende medicinsk tilstand for patienter, der modtager UFH |
|
| 1-5% | Patienter, der gennemgår kardiologisk eller ortopædisk kirurgia |
| 0.1-1% | Medicinske eller obstetriske patienter |
| ASH
HIT-risiko efter underliggende medicinsk tilstand og type af heparin |
|
| Høj risiko (>1.0%) | Patienter, der behandles med UFH (eller en kombination af UFH og LMWH eller UFH og fondparinux) efter større kirurgi eller større traumer |
| Intermediær risiko (0,1-1.0%) |
Medicinske eller obstetriske patienter, der behandles med UFH Patienter, der behandles med LMWH efter større kirurgi eller større traumer |
| Lav risiko (<0.1%) |
Medicinske eller obstetriske patienter behandlet med LMWH Patienter behandlet med LMWH efter mindre kirurgi eller mindre traumer Patienter behandlet med fondparinux |
|
aRisikoen for HIT er 10 gange højere med UFH end med LMWH. LMWH, lavmolekylær heparin; UFH, ufraktioneret heparin Kilder: Linkins, 2012 ; Cuker, 2018 |
|
Initial Tests
Tallpladetal
Baseline- og seriel trombocyttælling anbefales hos patienter med en HIT-risiko på mindst 0,1 % og anvendes til at bestemme den kliniske sandsynlighed for prætest. ASH anbefaler evaluering for HIT ved hjælp af serielle trombocyttællinger hver 2-3 dag for patienter med intermediær risiko og mindst hver anden dag for højrisikopatienter, begyndende på dagen for heparininitiering, hvis patienten er blevet behandlet med heparin i de foregående 30 dage, eller på dag 4 efter heparineksponering hos patienter, der ikke har fået heparin i de foregående 30 dage. Overvågning af antallet af trombocytter skal fortsætte indtil dag 14 eller indtil ophør af heparinbehandlingen, alt efter hvad der kommer først. For patienter, der vurderes at have en lav risiko for HIT, anbefales det ikke at overvåge antallet af blodplader.
Faldet i antallet af blodplader ved HIT sker generelt over en periode på 1-3 dage og vurderes i sammenligning med det højeste antal blodplader, der blev opnået, efter at heparinbehandlingen blev påbegyndt. Trombocytopeni i HIT manifesterer sig typisk 5-10 dage efter, at heparin er startet, men hurtigt indsættende og forsinket indsættende præsentationer er også mulige. Hurtigt indsættende trombocytopeni kan forekomme hos patienter, der er behandlet med heparin inden for de seneste 30 dage.
Specifikke test
| Ingen HIT-Specifik test indiceret | Immunologisk test indiceret | Funktionel test indiceret |
|---|---|---|
|
På patienter med lav klinisk sandsynlighed for HIT på grundlag af 4Ts-score (score ≤3), skal du ikke bestille laboratorieprøver HIT-test kan være berettiget hos patienter med en 4Ts-score med lav sandsynlighed, hvis der er usikkerhed om scoren (f.eks. i tilfælde af manglende oplysninger) eller hos patienter, hvor 4Ts-scoren kan være ugyldig (f.eks. patienter med trombocytopeni på grund af nylig kemoterapi) |
I patienter med en intermediær eller høj 4Ts-score (score på ≥4) skal du afbryde heparin og starte et alternativt antikoaguleringsmiddel; bestil immunologisk assay |
På patienter med et positivt immunologisk assay fortsættes alternativ antikoagulant og bestilles et funktionelt assay; Det er dog muligvis ikke nødvendigt med et funktionelt assay hos patienter med en høj 4Ts-score og stærkt positiv immunologisk assay I patienter med et negativt immunologisk assay, bestilles ikke et funktionelt assay og valget af antikoagulant revurderes |
|
aEn analytisk model udviklet af ASH viste, at patienter med en høj 4Ts-score og et stærkt positivt immunologisk assay-resultat ikke ville blive fejlagtigt diagnosticeret med HIT (dvs. der ville ikke være nogen falsk-positive diagnoser af HIT i denne population), og derfor er et funktionelt assay sandsynligvis ikke påkrævet. Kilde: Cuker, 2018 |
||
Immunologiske assays
Immunologiske assays såsom ELISA’er er meget følsomme for HIT-relaterede antistoffer og er derfor nyttige til at udelukke en HIT-diagnose i forbindelse med prætest-sandsynligheden. ELISA-immunoglobulin G (IgG)-test har en høj negativ prædiktiv værdi. HIT er meget usandsynlig hos patienter med en negativ antistofprøve. Ved at anvende en ELISA, der kun måler klinisk relevante IgG-antistoffer, men ikke IgA- og IgM-antistoffer, kan testens specificitet og positive prædiktive værdi forbedres. Højere værdier for optisk tæthed (OD) i en ELISA er forbundet med en øget sandsynlighed for positive funktionelle testresultater og klinisk HIT; OD-værdierne varierer dog fra test til test. Da ikke alle patienter med en positiv ELISA vil have HIT, er funktionelle assays nyttige til yderligere evaluering af visse prøver med positive ELISA-resultater.
Funktionelle assays
Funktionelle assays for HIT omfatter bl.a. trombocytaktiveringsassays såsom SRA’er. Disse assays anvendes generelt som second-line-test efter immunologiske assays til bekræftelse af en HIT-diagnose.
SRA anses for at være den gyldne standardtest til HIT-diagnose på grund af dens høje sensitivitet og specificitet. Testen måler det serotonin, der frigives fra trombocytter, hvilket korrelerer med graden af trombocytaktivering induceret af PF4-heparin-antistofkomplekset. SRA’er kan undertiden være falsk positive på grund af ikke-HIT-relaterede trombocytaktiverende antistoffer; ved at udføre testen sammen med en ELISA kan man undgå falsk-positive SRA-resultater.
Overvågning
Overvågning af antallet af blodplader
Tallet af blodplader tjener som et surrogatmål for den igangværende trombocytaktivering. Overvågning af blodpladetallet er nyttig som vejledning i den kliniske beslutningstagning efter en bekræftet diagnose af HIT, både for at vurdere patienterne med hensyn til genopretning af blodpladetallet og fordi K-vitaminantagonister som warfarin ikke bør gives, før blodpladetallet er >150.000/µL.
Funktionelle og immunologiske analyser
HIT-tests (både funktionelle og immunologiske analyser) anvendes til at evaluere patienter med en HIT-historie, som kan blive genudsat for heparin (f.eks. patienter, der skal have foretaget en hjerteoperation); disse analyser kan anvendes til at afgøre, om der stadig er HIT-antistoffer til stede før brugen af heparin. Heparineksponering skal dog generelt undgås hos patienter med en fortid med HIT, medmindre det er begrundet i en specifik klinisk situation, hvor alternativ antikoagulation anses for at være ringere end heparin.