Free Press

Beskrivelse af problemet

Hvad enhver kliniker skal vide

Hyperchloræmisk acidose er en almindelig syre-baseforstyrrelse ved kritisk sygdom, ofte mild (
standard baseoverskud >-10 mEq/L).

Definitionerne af hyperchloræmisk acidose varierer. De bedste er ikke baseret på kloridkoncentrationer, men på tilstedeværelsen af metabolisk acidose plus fraværet af betydelige koncentrationer af laktat eller andre ikke målte anioner.

En nyttig definition er:

1. arteriel pH mindre end 7,35,

2. standardbasisk overskud mindre end -3 mEq/L eller bikarbonat mindre end 22 mmol/L,

3. Albuminkorrigeret aniongab normal (5-15 mEq/L). Et normalt stærkt iongab er en alternativ indikator for fravær af umålte anioner, men anvendes dog sjældent klinisk og giver kun ringe fordele i forhold til det albuminkorrigerede aniongab.

Graden af respiratorisk kompensation er relevant. Det er hensigtsmæssigt, hvis PaCO2 nærmer sig de to tal efter arteriel pH decimalkomma (f.eks. pH=7,25, PaCO2=25 mm Hg; denne regel gælder for enhver primær metabolisk acidose ned til en pH på 7,1).

Acidose er alvorlig, hvis standard baseoverskuddet er mindre end -10 mEq/L, eller pH er mindre end 7,3, eller bicarbonat er mindre end 15 mmol/L.

Falmindelige årsager ved kritisk sygdom er administration af store mængder saltvand, store mængder kolloidinfusioner (f.eks. ubalancerede gelatine- eller stivelsespræparater) efter opløsning af diabetisk keto-acidose eller af anden forhøjet aniongabsaidose og posthypokarbi.

Hyperchloræmisk acidose opstår ofte på baggrund af nedsat nyrefunktion/tubulær dysfunktion. Den tolereres normalt godt, især med passende respiratorisk kompensation. Prognosen er i høj grad den samme som den underliggende tilstand. Hvis den er forbundet med hyperkaliæmi, skal man tænke på hypo-aldosteronisme (type 4 RTA), især hvis man er diabetiker. Ved vedvarende hypokaliæmi skal man tænke på RTA type 1 og 2.

Kliniske træk ved tilstanden

Hyperchloræmisk acidose tolereres normalt godt på kort sigt. Kliniske træk og associeret mortalitet afspejler i vid udstrækning den eller de forårsagende/associerede tilstande.

Chronisk metabolisk acidose (som forekommer ved RTA) kan forårsage hypokaliæmi, hyperkaliæmi, fosfat- og andre elektrolytforstyrrelser, knoglemineraltab, muskelsvind, nyrekalkuli og nefrocalcinose.

Ekstrem acidæmi (pH <7,0) er sjælden ved metabolisk acidose uden aniongab. Selv da kan mange bivirkninger tilskrives den underliggende tilstand snarere end acidæmien i sig selv. Eksperimentelmetabolisk acidose udført på isolerede væv eller organpræparater, ofte ved meget lave temperaturer, har været forbundet med:

• Pulmonal hypertension, respiratorisk muskelsvigt.

• Myokarddepression, taktiske og bradytiske dysrytmier, venokonstriktion, vasodilatation med centralisering af blodvolumen.

• Øget metabolisk hastighed, katabolisme, ATP- og 2,3-DPG-depletion.

• Hyperglykæmi.

• Dysfunktion af cellemembranpumper.

• Øget helblodviskositet og hæmatokrit.

Hyperkaliæmi er blevet rapporteret hos nyretransplanterede patienter. Koagulation og trombocytfunktion kan påvirkes (tromboelastografi), med et øget behov for blodprodukter ved aortaaneurismeoperation.

Eksperimentel hyperchloræmi reducerer nyre- og splanchnisk blodgennemstrømning, kan forårsage kvalme, opkastning og abdominal oppustethed, forringer udførelsen af komplekse mentale opgaver og har fremskyndet akut lungeskade. Der kan forekomme frigivelse af proinflammatoriske cytokiner (IL-6) og iNOS-aktivering. Den renale tubulære udskillelse af frit vand kan være nedsat.

Der er også potentielle fordele ved metabolisk acidose. En sænkning af pH kan beskytte mod eksperimentel hypoxisk stress. Så er der Bohr-effekten, hvor reduceret hæmoglobin-oxygenaffinitet ved lav pH (forskydning mod højre af oxy-hemoglobin-dissociationskurven) forbedrer vævets iltudladning, samtidig med at der opretholdes uhindret pulmonalkapillær iltbelastning ved normale omgivende iltspændinger. I løbet af 24-48 timer går fordelene ved Bohr-effekten tabt, da acidæmi forringer phosphofructokinaseaktiviteten, hvilket reducerer den erytrocytiske 2,3-DPG-produktion.

Nøglepunkter for håndtering

• Identificer forstyrrelse.

• Vurder sværhedsgraden.

• Søg efter medvirkende faktorer og fjern/korriger dem, hvis det er muligt.

• IV natriumbicarbonat er sjældent nødvendigt, undtagen ved håndtering af associeret hyperkaliæmi. THAM er et alternativt alkaliniserende middel. Ved RTA type 1 og 2 er regelmæssig oral
  alkaliniserende behandling ofte nødvendig.

Nødbehandling

Hyperchloræmisk acidose kan forekomme i forbindelse med en nødsituation. Den er sjældent i sig selv en nødsituation. Nødbehandling er den af den underliggende tilstand. IV
natriumbicarbonat er sjældent nødvendigt, undtagen ved håndtering af associeret hyperkaliæmi.
THAM er et alternativt alkaliniserende middel.

Nødbehandling af associerede tilstande, hvor det er relevant

Hvis pH er mindre end 7,0 med kardiovaskulær kompromittering eller hyperkaliæmi, skal IV-natriumbicarbonat overvejes. I sjældne tilfælde, hvor forstyrrelsen omfatter hyperkaliæmi og nyresvigt, kan det være nødvendigt med nyreerstatningsterapi.

Diagnose

Opgørelse af en specifik diagnose

Laboratoriediagnose: Arteriel pH er mindre end 7,35 (medmindre den er kombineret med overlejret respiratorisk alkalose), standard baseoverskud er mindre end 3 mEq/L eller bikarbonat mindre end 22 mmol/L, albuminkorrigeret aniongab mindre end 16 mEq/L.

Plasma er normalt, men ikke altid forhøjet. kan være normalt eller endda lavt, hvis der er hyponatriæmi ledsaget af normale albuminkoncentrationer. Husk, at hyperchloræmi uden metabolisk acidose også kan forekomme.

Normale laboratorieværdier

Arteriel pH mindre end 7,35 (medmindre den metaboliske acidose er koblet med en uafhængig respiratorisk alkalose), standard baseoverskud mindre end -3 mEq/L eller bicarbonat mindre end 22 mmol/L, albuminkorrigeret aniongab mindre end 16 mEq/L. Hvis disse kriterier er opfyldt, og resultaterne er nøjagtige, har patienten en metabolisk acidose af “hyperchloræmisk” type. Den
kliniske kontekst, hvori dette kan forekomme, varierer meget.

Plasmachlorid 100-110 mmol/L

Plasma natrium 135-145 mmol/L

Plasmaalbumin 33-47 g/L

Arteriel pH 7,35-7.45

PaCO235-45 mm Hg

Arteriel plasmabicarbonat 22-27 mmol/L

Standard baseoverskud -3 til +3 mEq/L

Aniongab 5-15 mEq/L

Albuminkorrigeret aniongab 5-15 mEq/L

Hvordan ved jeg, at det er det, patienten har?

Såfremt kriterierne er opfyldt, og målingerne er nøjagtige, er dette den fremherskende syre-base abnormitet. For at stille denne diagnose er det ikke nødvendigt, at der er hyperchloræmi til stede.

Bekræftende undersøgelser

Når den underliggende årsag til en metabolisk acidose uden aniongab er uklar, kan det være nødvendigt med yderligere undersøgelser. Dette er sjældent nødvendigt i intensivpraksis.

Den diagnostiske rækkefølge afhænger i det væsentlige af koncentrationen af urinammonium, enten de novo eller efter en ammoniumchloridbelastning, Urinammonium er reduceret i RTA type 1 (distal) og 4, men er til stede i passende koncentrationer i RTA type 2 (proximal) eller med ekstra-renal årsager til acidosen, såsom saltvandsinfusion eller enteriske tab.

Urinammonium kan analyseres formelt via en 24-timers opsamling eller dets tilstedeværelse påvises indirekte ved at beregne urinaniongabet. Et negativt urinaniongab indikerer tilstedeværelsen af betydelige ammoniumkoncentrationer i urinen.

Tre scenarier

Scenarie 1. Passende24 timers urinammoniumudskillelse (
Negativurinær aniongab)

De tre mulige årsager er:

• Givelse af væsker med lav SID (f.eks. “fortyndende” acidose). (Burde være en selvfølge)

• Enterisk tab af væske med høj SID (diarré, pancreasfistel osv.) eller tilstedeværelsen af en urin-/enterisk diversion. (Burde være en selvfølge)

• Hvis mulighed 1 og 2 synes usandsynlige, så er type 2 (proximal) RTA en reel mulighed. Det kan bekræftes ved at påvise passende urinforsuring (pH <5,5) efter ammoniumklorid- eller furosemidadministration, og at alkalibelastning medfører en øget fraktionel bikarbonatudskillelse med en PCO2gradient i urin/blod på over 20 mm Hg.

Lægemidler og toksiner, der kan forårsage denne tilstand, omfatter acetazolamid og andre kulsyreanhydrasehæmmere, aminoglykosider, valproat, kemoterapeutiske midler og tungmetaller. Fosfaturi og andre proximale tubulære tab forekommer ved Fanconis syndrom. Andre årsager omfatter let kædenefropati, amyloidose og paroxysmal natlig hæmoglobinuri.

Scenarie 2. Reduceret24 timers urinammoniumudskillelse (Positivurinær aniongab)

Plasmakaliumkoncentrationen skelner her mellem de to mulige hovedårsager:

• Stigning i plasmakalium understøtter diagnosen type 4 RTA. Urinens pH-værdi vil være mindre end 5,5 efter en syrebelastning. (Hvis pH i urinen >5,5, er diagnosen mere sandsynligt en hyperkaliæmisk variant af distal RTA). Den videre undersøgelse omfatter derefter plasma renin- og aldosteronkoncentrationer (for at diagnosticere mineralokortikoidmangel eller -resistens), plasma frit kortisol før og efter syntetisk ACTH (for at påvise hypo-adrenalisme) og undersøgelse af en eventuel underliggende nefropati. Eksempler på lægemidler, der kan forårsage type 4 RTA, er ACE-hæmmere, heparin, kaliumholdige diuretika og betablokkere.

• Normalt eller lavt plasmakalium. Diagnosen er højst sandsynligt type 1 (distal) RTA. I dette tilfælde vil ammoniumkloridbelastning eller frusemidadministration ikke formå at forsure urinens pH-værdi til under 5,5. Som understøttende træk kan nævnes en PCO2-gradient i urin/blod på mindre end 20 mm Hg efter alkalibelastning eller frusemid. Mange arvelige og erhvervede tilstande kan forårsage distal RTA, herunder reumatoid arthritis, systemisk lupus erythematose, primær biliær cirrose, afstødning af nyretransplantation, postobstruktiv uropati og primær hyperparathyroidisme. Lægemidlerne omfatter amphotericin B og lithiumcarbonat.

Specifik behandling

Med fjernelse af den underliggende årsag og forudsat at der er tilstrækkelig nyrefunktion, bør acidosen forsvinde i løbet af 24 til 48 timer. Hvis yderligere volumenbelastning er nødvendig, bør det være med en afbalanceret væske som f.eks. sammensat natrium(Ringer’s) laktatopløsning snarere end saltvand.

Hvis der derimod er tale om volumenoverbelastning snarere end hypovolæmi, vil intravenøst furosemid fremskynde opløsningen af den metaboliske acidose (ved at forårsage en diurese, hvor urinen har en reduceret stærk ionforskel som følge af hæmning af chloridresorption).

Men hvis patienten modtager mekanisk ventilation, skal der tilstræbes et minutvolumen, der giver en passende respiratorisk kompensation. Dette er muligvis ikke muligt, hvis det er nødvendigt med begrænsede minutvolumener på grund af ARDS eller akut lungeskade, i hvilket tilfælde intravenøst natriumbicarbonat, der administreres langsomt, vil mindske alvoren af acidæmien. THAM er et alternativt alkaliniserende middel.

Specifikke terapier

IV Natriumbicarbonat. For fuld korrektion kan den intravenøse dosis beregnes som 0,2 x vægt (kg) x standardbaseunderskud (mEq/L). Indgiv halvdelen af denne dosis, gentag blodgasanalysen, og juster derefter den resterende dosisinkrement. Undgå hurtig administration undtagen ved alvorlig hyperkaliæmi eller hjertestop – giv normalt ikke mere end 200 mmol over 1 time.

Til overvægtige patienter skal man anvende den omtrentlige ideelle kropsvægt snarere end den faktiske kropsvægt eller doseringskropsvægt. Bivirkninger omfatter hyperosmolaritet, hypokalæmi, ioniseret hypokalcæmi og en pludselig stigning i hæmoglobin-oxygenaffinitet.

IV THAM (tromethamin). Til fuld korrektion kan den intravenøse dosis beregnes som: dosis af 0,3M THAM-opløsning i ml = vægt (kg) x 1,1 x standardbase
deficit (mEq/L). Som med natriumbicarbonat skal du (langsomt) administrere halvdelen af den beregnede dosis, gentage blodgasanalysen og justere den resterende dosisinkrement.

For overvægtige patienter skal du bruge den omtrentlige ideelle kropsvægt snarere end den faktiske kropsvægt eller doseringskropsvægt. Bivirkninger omfatter apnø (på grund af pludselig CNS-hypokarfi), hypoglykæmi, dyskalæmier og koagulationsforstyrrelser. THAM udskilles renalt og akkumuleres ved nyrefunktionsnedsættelse ved gentagen dosering.

Refraktære tilfælde

I sjældne tilfælde, der involverer alvorlig nyrefunktionsnedsættelse, bør man overveje nyreerstatningsterapi, især hvis der er volumenoverbelastning, alvorlig hyperkaliæmi eller hypernatriæmi, der begrænser natriumbicarbonatbehandling.

Sygdomskontrol, opfølgning og disponering

Forventet respons på behandling

Med fjernelse af årsag kan man forvente normalisering af pH, plasmabicarbonat og standard baseoverskud i løbet af 24 til 48 timer, forudsat at der er tilstrækkelig nyrefunktion. Forvent en hurtigere opløsning med frusemidbehandling. Der vil være et øjeblikkeligt dosisrelateret respons med administration af natriumbicarbonat eller
THAM.

Prognosen er den samme som for den underliggende tilstand. Risikoen for et negativt resultat på grund af selve syre-baseforstyrrelsen er lille.

Forekomst af ikke-chloridanioner

Der kan forekomme hyperlaktæmi (>3 mmol/L), men som en mindre komponent af acidosen. Der kan også forekomme andre ikke-chloridanioner som f.eks. ketonlegemer aceto-acetat og beta-hydroxyacetat. Uden tydelig forhøjelse af det albuminkorrigerede aniongab bør bidraget fra ikke-chloridanioner til den metaboliske acidose være lille.

Scanning for ikke-chloridanioner

Der er blevet foreslået forskellige “forbedringer” af aniongabet som et scanningsværktøj for ikke-målte anioner. Disse omfatter den albuminkorrigerede anionkløft, baseoverskudskløften, den stærke ionkløft og “nettokoncentrationen af ikke-målte anioner”. I en (endnu ikke offentliggjort) undersøgelse, hvor man sammenlignede påvisning af umålte anioner ved hjælp af forskellige scanningsværktøjer, havde det albuminkorrigerede aniongab det største areal under den karakteristiske modtager-operatørkurve sammenlignet med aniongabet og baseoverskudgabet (henholdsvis 0,78 versus 0,56 versus 0,62). I samme undersøgelse klarede det stærke iongab, som på grund af sin kompleksitet er mindre praktisk i klinisk henseende, sig ikke bedre end det albuminkorrigerede aniongab (ROC-område 0,78).

“Falsk” normal albuminkorrigeret aniongab

Den kloridion-selektive elektrode er udsat for variation og interferens. F.eks. kan bromisme og hyperlipidæmi forårsage en overvurdering af klorid og en falsk normal albuminkorrigeret aniongab. Bekræftelse af kloridkoncentrationer på to instrumenter (laboratorium og plejecenter) er nyttig, hvis der er tvivl.

Med fremkomsten af moderne ion-selektive elektroder er der sket en opjustering af det normale kloridreferenceområde, selv om dette har varieret fra producent til producent. Som følge heraf er der sket en tilsvarende nedjustering af referenceværdierne for aniongabet, det korrigerede aniongab og gap-scanningsværktøjer generelt. Det er derfor afgørende, at laboratorierne regelmæssigt kalibrerer disse målte og afledte parametre i forhold til den lokale referencepopulation.

En anden årsag til en “falsk normal” albuminkorrigeret aniongab eller et stærkt iongab er tilstedeværelsen af høje koncentrationer af umålte kationer. Dette kan forekomme ved lithiumoverdosis, IgG myelom eller efter THAM-administration. Alvorlig hypernatriæmi kan forårsage en undervurdering af natrium og dermed af aniongabet. Alvorlig hyper-albuminæmi forårsager kun natriumunderestimation, når der anvendes
indirekte ion-selektive elektroder.

Follow-up

Følg op med mindst 2 yderligere blodgas- og elektrolytanalyser i løbet af de næste 24 timer, eller indtil tilstanden forsvinder.

Patofysiologi

Den nemmeste måde at forstå såkaldt “hyperchloræmisk metabolisk acidose” på er via Stewart “fysisk-kemisk” tilgang til syre-base-analyse. I sin enkleste form kan mekanismen for denne forstyrrelse tænkes på følgende måde:

Plasmakloridkoncentrationen alene afgør ikke, om der er tale om “hyperchloræmisk acidose”. Den egentlige drivkraft er forskellen mellem natriumkoncentrationen (normalt ca. 140 mmol/L) og kloridkoncentrationen (normalt ca. 100 mmol/L). Enhver reduktion af plasma – forskellen til under 40 mmol/L skubber syre-base-balancen i retning af metabolisk acidose (selv om dette ikke er den eneste faktor – se nedenfor).

I henhold til princippet om elektroneutralitet skaber en indsnævret – koncentrationsforskel forudsætninger for metabolisk acidose ved at reducere den negative ladnings “plads”, der er til rådighed for bikarbonat-anionen. Når natriumkoncentrationen er normal, må en betydelig reduktion af – forskellen medføre hyperchloræmi, i overensstemmelse med det klassiske koncept om “hyperchloræmisk acidose”. Hvis der imidlertid er hyponatriæmi, kan der være tale om en metabolisk acidose af “hyperchloræmisk” type på trods af en normal eller endog lav kloridkoncentration.

En særskilt determinant for metabolisk syre-base-status er den “ikke-CO2” (ikke-flygtige) svage syrekoncentration i plasma. Denne skyldes primært albumin, med et mindre bidrag fra uorganisk fosfat. Begge molekyler udviser svag syreaktivitet.

Forringet svag syreaktivitet (hypo-albuminæmi) medfører isoleret set en metabolisk alkalose. Den eneste måde at modvirke den metaboliske alkalose, som hypo-albuminæmi medfører, er via en ledsagende reduktion af – forskellen. Under denne omstændighed vil vi have hyperchloræmi uden metabolisk acidose, hvilket ofte observeres hos kritisk syge patienter.

Dermed finder vi ved acidose af “hyperchloræmisk” type altid en -difference, der er lav (undtagen i den sjældne situation, hvor albuminkoncentrationen er forhøjet). Men hvis natriumkoncentrationen også er lav, er der måske ikke tale om ægte hyperchloræmi.

Forårsagerne kan inddeles i to overordnede kategorier:

1. Tab af store mængder “høj – difference”-væske – f.eks. ved RTA (urin) eller i nogle tilfælde af diarré (tarmindhold).

2. Tilvækst af store mængder lav – difference-væske. Eksemplet her er metabolisk acidose som følge af saltvandsinfusion, hvor – forskellen på den infunderede væske er nul. Denne type abnormitet er blevet betegnet “dilutionsacidose”. Det samme fænomen kan forekomme med væsker med varierende kloridindhold (herunder 0,45 % saltvand, dextrose-saltvandskombinationer og kolloider). I hvert tilfælde er væske – forskellen enten nul, eller også er den lav nok til at reducere plasma – forskellen med en hastighed, der overdøver den samtidige fortyndingsreduktion af albumin og fosfat, som ellers ville forårsage en metabolisk alkalose.

I begge disse scenarier vil biokemiske scanningsredskaber såsom aniongab, albuminkorrigeret aniongab eller stærk iongab ikke blive forøget. Det betyder, at anioner som ketosyrer, salicylat, glycolat og andre sandsynligvis ikke vil være til stede i tilstrækkelige koncentrationer til at forårsage en metabolisk acidose i sig selv.

Mere detaljer om Stewart-tilgangen til syre-base som anvendt på metabolisk acidose:

I Stewart-paradigmet er metabolisk syre-base-status en funktion af to uafhængige variabler, der interagerer i intravaskulære og interstitielle kompartmenter. Disse er den stærke ionforskel (SID) og den samlede koncentration af ikke-flygtig svag syre (ATOT). SID er nettoladningen i mEq/L af alle fuldt dissocierede ioner, f.eks. natrium, kalium, calcium, magnesium, chlorid, laktat og keto-ioner. Plasma-SID er normalt omkring 42 mEq/L. ATOT=+, hvor HA betegner en ikke-flygtig svag syre i ligevægt med dissociationsprodukterne A- og H+.

Extracellulær ATOT består af albumin og fosfat, Intra-erythrocytisk A
TOT, primært hæmoglobin, spiller også en vigtig rolle i enhver endelig syre-base-ligevægt. PCO2, den tredje og sidste uafhængige variabel, bestemmer den respiratoriske syre-base-status. Alle tre uafhængige variabler (SID, ATOTog PCO2) virker i samspil for at bestemme væskens pH-værdi og værdierne af andre afhængige variabler, såsom . Set ud fra den metaboliske syre-base-status skaber en isoleret stigning i ATOT eller et isoleret fald i SID en metabolisk acidose, mens ændringer i den modsatte retning henholdsvis forårsager en metabolisk alkalose.

Det er derfor ud fra et fysisk-kemisk perspektiv, at plasma ikke bør betragtes isoleret, når mekanismen for en metabolisk syre-base-forstyrrelse vurderes, da det kun er en af flere stærke ioner, der påvirker SID. Dens værdi er sammen med koncentrationer af andre stærke anioner kun relevant i forbindelse med de ledsagende stærke kationer, især , den vigtigste stærke kation. Metabolisk acidose betyder, at det ekstracellulære SID er lavt, når det sammenholdes med den fremherskende ATOT.

Som hovedregel kan acidose uden aniongab opstå på to måder. I begge tilfælde er den renale syre-base-homeostase, som normalt virker for at genoprette en passende ekstracellulær SID ved at ændre urinens SID, enten overvældet på grund af processens hurtighed eller fungerer selv dårligt. De to mekanismer er:

1. Overdrevent tab af væske med højt SID

2. Overdreven tilførsel af væske med lavt SID

Dilutional (væskeinduceret) acidose falder ind under den anden kategori og er let at forstå ud fra dette perspektiv. I 0,9 % saltvand er både SID og ATOT lig nul (lige store koncentrationer af den stærke kation Na+ og den stærke anion Cl-). Hurtig infusion reducerer samtidig den ekstracellulære SID (metabolisk acidose) og ATOT (metabolisk alkalose), efterhånden som det infunderede vand og de stærke ioner balancerer med den ekstracellulære væske. Da SID-reduktionen er fremherskende, er metabolisk acidose nettoresultatet. Når 0,9 % saltvand infunderes i store mængder (flere liter på få timer), er hyperchloræmi stort set uundgåeligt og metabolisk acidose højst sandsynligt.

Men væskeinduceret metabolisk acidose kan også opstå ved infusioner, der indeholder lavt som f.eks. 0,45 % saltvand eller nul som f.eks. mannitol. Den relevante krystalloide egenskab er ikke alene, men dens SID. Den ekstracellulære SID falder med samme hastighed som reaktion på enhver nul SID-infusion, uanset om den administrerede væske har en lav, normal eller høj . Ved lave infusioner vil dette være ledsaget af en uændret eller faldende ekstracellulær , men altid med et større fald i .

Med kolloidpræparater kan situationen være mere kompleks. Som med krystalloider bestemmes det endelige resultat af det equilibratium ekstracellulære SID og ATOTefter at være blevet tvunget i retning af SID og ATOT for den infunderede væske. Albumin og gelatine er svage syrer. Med andre ord kan de fra et Stewart-perspektiv betegnes som ATOT. Disse præparater er imidlertid også pH-justeret med NaOH, hvilket hæver deres SID over nul.

Nettoresultatet er, i det mindste in vitro, en identisk tendens til at forårsage metabolisk acidose ved infusion som ved saltvand, selv om hyperchloræmi er mindre fremtrædende, og der ikke er nogen fortyndingseffekt på ATOT. På den anden side har stivelse og dextrans ingen svag syreaktivitet. Det betyder, at deres syre-basevirkninger bestemmes af deres hjælpestoffer (normalt saltvand).

Renal tubulær acidose hører til den første kategori. Stewart-forklaringen på den renale syre-base-homeostase er enkel. Ekstracellulær metabolisk syre-base kan kun reguleres ved at justere ekstracellulær SID og/eller ATOT. Nyrerne kan kun have en mindre indflydelse på den ekstracellulære ATOT via fosfatudskillelse. SID-justering er derfor det vigtigste redskab. I det fysisk-kemiske paradigme regulerer nyrerne det ekstracellulære SID via det urinære SID.

Renalt tubulært NH3+ fungerer som en variabel kationisk partner for tubulært Cl- og for andre stærke anioner i urinen, især sulfat og hippurat, som produceres konstant (50 mEq/dag) som slutprodukter af proteinmetabolismen. NH4+ op- eller nedregulering giver mulighed for en justerbar urin-SID ved i tubulære elektroneutralitetstransaktioner at erstatte en lige stor koncentration af Na+ .

I renal tubulær acidose er den urinære SID-“indstilling” uhensigtsmæssigt høj, og i nogle varianter er der et lavt urin-SID-nadir efter en syrebelastning. I type 1 og 4 RTA er problemet utilstrækkelig opregulering af urin-NH3+, og i type 2 er der overdreven proximal tubulær resorption af urin-C-.

Epidemiologi

Hyperchloræmi er almindelig ved kritisk sygdom. Den er blevet rapporteret hos op til 80 % af patienterne på en blandet medicinsk-kirurgisk intensivafdeling. ‘Alvorlig’ hyperchloræmi ( > 114 mol/L) forekommer mindre hyppigt (ca. 6 % i en nylig rapport), og prævalensen af metabolisk acidose af enhver art, hyperchloræmisk eller anden art, er også lavere. Manglen på en ensartet definition har imidlertid været et stort problem, især i rapporter fra før Stewart-æraen.

Overslagene over incidensen eller prævalensen af alle syre-baseforstyrrelser varierer således meget, afhængigt af definitionerne såvel som af den pågældende case-mix. Selv i nyere rapporter, hvor man har anvendt kriterier i Stewart-stil, varierer skøn over forekomsten af acidose af “hyperchloræmisk” type i kritisk syge populationer fra mindre end 10 % til mere end 60 %.

Der er nu dokumentation for, at begrænsning af brugen af “kloridrige” væsker på intensivafdelingen kan reducere forekomsten af hyperchloræmi, metabolisk acidose og acidæmi, mens forekomsten af metabolisk alkalose og alkaliæmi øges. Det mangler at blive fastslået, om en ændring af praksis på denne måde har nogen effekt på vigtige målbare resultater som f.eks. forekomsten af nyresvigt, den tid, der kræver respiratorisk støtte, længden af opholdet på intensivafdelingen eller dødeligheden.

Prognose

Som med dataene om epidemiologi er manglen på en ensartet definition et stort problem med at bestemme prognosen for ikke-aniongabsaurose et stort problem. Det bedste offentliggjorte skøn i en gruppe kritisk syge patienter, der anvender en gyldig fysisk-kemisk definition, anslår den samlede dødelighed til 30 %. Det skal bemærkes, at den rapporterede dødelighed i forbindelse med tilstande, der er forbundet med hyperlaktæmi eller med en forhøjet stærk ion-gap acidose, generelt er højere, nemlig 40-60 %.

I virkeligheden afhænger prognosen for ikke-anion-gap acidose i høj grad af den underliggende tilstand snarere end af selve syre-baseforstyrrelsen. Hvis der f.eks. opstår hyperchloræmisk acidose i forbindelse med væskeoplivning for et ruptureret abdominalt aortaaneurisme, kan man forvente en dødelighed på mindst 30 %. Derimod opstår der uvægerligt en acidose uden anionkløft efter genoplivning af diabetisk ketoacidose. På papiret er post-DKA-forstyrrelsen ofte moderat alvorlig (standardbasisk overskud < -10 mEq/L), men dette har kun ringe eller ingen sammenhæng med morbiditet eller endog dødelighed.

Den langvarige metaboliske acidose, som forekommer i de forskellige typer af RTA, medfører imidlertid en betydelig morbiditet, f.eks. hypokaliæmi, hyperkaliæmi, fosfat- og andre elektrolytforstyrrelser, knoglemineraltab, muskelsvind, nyresten og nefrocalcinose.

Hvad er beviserne?

Morgan, TJ, Bersten, AD, Soni, N. “Acid-base balance and disorders. In: Oh’s Intensive Care Manual”. 2009. pp. 949-61. (Dette bogkapitel har relevans for de fleste afsnit.)

Handy, JM, Soni, N. “Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis”. Br J Anaesth. vol. 101. 2008. pp. 141-50. (Denne artikel er en vigtig kilde vedrørende de kliniske træk ved hyperchloræmisk acidose.)

Soriano, JR. “Renal tubulær acidose; Den kliniske enhed”. J Am Soc Nephrol. vol. 13. 2002. pp. 2160-170.

Gluck, SL. “Acid-base”. Lancet. vol. 352. 1998. pp. 474-9. (Artikel 3 og 4 ovenfor er bikarbonatbaserede i deres tilgang, mens forfatterens præference er den fysisk-kemiske tilgang. Ikke desto mindre er de nyttige kilder til oplysninger om klassificering, diagnosticering og behandling af især renal tubulær acidose.)

Morgan, TJ, Kellum, JA, Elbers, P.W.G.. “Unmeasured Ions and the Strong ion Gap”. Stewart’s Textbook of Acid Base. 2009. pp. 323-37. (Dette bogkapitel indeholder omfattende beskrivelser og analyser af styrkerne og svaghederne ved de forskellige scanningsværktøjer for umålte anioner.)

Morgan, TJ. “Betydningen af syre-base abnormiteter på intensivafdelingen: del III – virkninger af væskeadministration”. Crit Care. vol. 9. 2005. pp. 204-11.

Morgan, TJ, Ronco, C, Bellomo, R., Kellum, J.A.. “Iatrogen hyperchloræmisk metabolisk acidose”. Critical Care Nephrology. 2009. pp. 651-5.

Morgan, TJ, Kellum, JA, Elbers, P.W.G.. “Fluid Resuscitation”. Stewart’s Textbook of Acid Base. 2009. pp. 351-63. (Referencerne 6-8 ovenfor omhandler i detaljer ætiologi og patofysiologi ved væskeinduceret hyperchloræmisk acidose.)

Gunnerson, KJ, Saul, M, Kellum, JA. “Laktat versus ikke-laktat metabolisk acidose: en retrospektiv evaluering af resultatet hos kritisk syge patienter”. Crit Care. vol. 10. 2006. pp. R22

Gunnerson, KJ. “Klinisk gennemgang: Betydningen af syre-base abnormiteter på intensivafdelingen del 1 – epidemiologi”. Crit Care. vol. 9. 2005. pp. 508-16. (Referencerne 9 og 10, der er skrevet ud fra det fysisk-kemiske perspektiv, er kildemateriale for oplysninger om epidemiologi og prognose.)