Free Press

*Korresponderende forfatter: M. Shariq Mukarram
Department of Internal Medicine
Jinnah Medical College Hospital
Karachi, Pakistan
E-mail:

Abstract

Background: Nekrotiserende autoimmun myopati er en relativt nyligt anerkendt sjælden form for idiopatisk inflammatorisk myopati. Den viser sig klinisk med symmetriske proximale muskelsmerter og muskelsvaghed, der er forbundet med et markant forhøjet kreatinkinase-niveau. Disse myopatier er sædvanligvis immunmedierede med et godt respons på immunterapi.

Fallpræsentation: Vi præsenterer et tilfælde af en 32-årig mand af asiatisk afstamning, der havde en 6 måneders symmetrisk proximal muskelsvaghed i fortiden. Patienten gennemgik en omfattende udredning og blev diagnosticeret med nekrotiserende autoimmun myopati.

Konklusion: Det er stadig ikke helt forstået, hvordan sygdomsprocessen ved nekrotiserende autoimmun myopati forløber. En forsinkelse i diagnosen kan imidlertid føre til potentielle komplikationer, da sygdommen udvikler sig hurtigt.

Nøgleord

nekrotiserende autoimmun myopati, signalgenkendelsespartikel, hydroxymethylglutaryl Co A reduktase, kreatinkinase, intravenøst immunoglobulin, interleukin-1, idiopatisk inflammatorisk myositis, interestitiel lungesygdom, blandet bindevævssygdom

Indledning

Idiopatisk inflammatorisk myopati er en gruppe af kroniske, autoimmune tilstande, der primært påvirker de proximale muskler. De identificeres ved deres kliniske præsentation, der består af muskulære og ekstra muskulære manifestationer. Nekrotiserende autoimmune myopatier viser sig hos voksne med progressiv proximal muskelsvaghed uden udslæt . Vi diskuterer et tilfælde af en ældre mand med lignende klager, der blev diagnosticeret som et tilfælde af nekrotiserende autoimmun myopati.

Faldpræsentation

En tidligere rask 52-årig mandlig patient præsenterede sig på reumatologisk klinik med klage over progressiv svaghed i øvre og nedre lemmer i de sidste 6 måneder. Svagheden var karakteriseret ved vanskeligheder med at rejse sig op fra siddende stilling, kæmme hår og skifte tøj. Patienten klagede også over milde smerter i flere led, herunder Proximal Interphalangeal og Metacarpo phalangeal led i hænder, skulderled og knæled.

Der var imidlertid ingen historie med dysfagi, dyspnø, hududslæt, orale sår, lysfølsomhed og hårtab eller vægttab.

Vores patient tog ingen myotoksiske lægemidler eller Statiner. Familieanamnese for bindevævssygdomme var negativ.

Laboratorieundersøgelser afslørede en ESR på 65 mm/h. med markant forhøjede serum CK-niveauer, 4418 enheder/L (normalområdet 26-192).

Dengang syntes diagnosen indlysende, og patienten blev mistænkt for at være et tilfælde af Polymyositis, men ved yderligere testning viste ANA sig at være positiv med negativt Anti-Jo-1 Antistof. På dette tidspunkt besluttede vi at foretage nogle flere undersøgelser, og i mellemtiden blev der planlagt en muskelbiopsi. Elektromyografien var unormal og viste en let aktiv degenerativ degenerativ muskulatur i øvre og nedre lemmer med myopatisk enhed. SRP-IgG (Anti Signal recognition particle) blev testet positivt, mens HMGCoAR-IgG-antistoffer viste sig at være negative. Incisionsbiopsi fra Quadriceps-musklen viste tilstedeværelsen af spredte nekrotiske myofibre uden inflammatoriske infiltrater.

På baggrund af den kliniske præsentation og laboratoriebeviser blev der stillet diagnosen nekrotiserende autoimmun myopati.

Patienten blev indledningsvis startet på Tab. Prednisolon 1 mg/kg/dag. Patientens svaghed var imidlertid refraktær over for steroidmonoterapi, med et CK-niveau på 3553 U/L 2 måneder efter behandlingsstart. Den immunosuppressive behandling blev optrappet til Tab. Azathioprin 0,80 mg/kg/dag, 6 måneder efter hvilken han havde en støt funktionel genopretning og forbedret muskelstyrke. Calcium- og D-vitamintilskud blev givet som profylakse mod steroidinduceret osteoporose sammen med cap, Omeprazol for at undgå maveirritation. Der blev anbefalet regelmæssige blodprøver og LFT-test for at overvåge azathioprin-toksicitet. Gentagelse af CK var 2100 (6 måneder efter påbegyndelse af azathioprin). Steroiderne blev gradvist nedtrappet i en periode på fire uger. Patienten havde fået en bemærkelsesværdig klinisk bedring. Hans sidste CK blev fundet at være 150 U/L, og han er i øjeblikket på azathioprin 0,5 mg/ kg to gange dagligt med regelmæssig månedlig opfølgning.

Diskussion

Den autoimmune side af NAM er tydelig ved dens association med autoantistoffer rettet mod signal recognition particle og 3-Hydroxy- 3-methyl glutaryl- co enzym a reductase hos størstedelen af patienterne .

De fleste unge patienter, der lider af NAM, ses at have SRP-antistoffer. HMGCR er farmakologisk mål for Statin-lægemidlerne. Derfor findes disse autoantistoffer hos patienter, der udsættes for Statin-medicin . Forbedring indtræder hos de fleste patienter ved ophør af det forstyrrende middel. I nogle få tilfælde fortsætter den selv efter ophør af lægemidlet. Sådanne tilfælde kræver immunosuppressionsbehandling.

NAM i forbindelse med statin-eksponering diskuteres yderligere i de senere afsnit.

Udover brug af Statin-medicin kan NAM også forekomme på baggrund af neoplasmer og bindevævssygdomme, og forbindelsen med forskellige maligniteter er veletableret .

En undersøgelse, der tog 63 patienter, der allerede var diagnosticeret med NAM, viste, at ud af dem, 22 modtog Statin medicin specifikt atorvastatin og simvastatin, 6 led af kræft, der omfattede gastrointestinale adenocarcinomer (2 colonic 1 esophageal), lunge adenocarcinom, ovarie adenocarcinom og thymom. 3 havde en sjælden forbindelse med CTD, hvoraf 2 havde sklerodermi, mens den anden led af Sjögrens syndrom. Resten af de 32 havde ingen åbenlys forårsagende faktor og blev betegnet som idiopatiske .

Med hensyn til klinisk præsentation er proximal muskelsvaghed blevet identificeret som det vigtigste symptom på sygdommen . Yderligere symptomer omfatter svaghed i distale og nedre ekstremiteter, med eller uden dysfagi og dyspnø . Respiratorisk muskelinvolvering kan føre til alvorlig svaghed i de berørte muskler, hvilket fører til respirationssvigt hos nogle patienter, der kræver intubation .

En nyligt offentliggjort case report viser, at immunmedierede nekrotiserende myopatier i første omgang kan præsentere sig med symptomer på nakkesvulst og dysfagi. Før denne rapport er der ikke blevet offentliggjort noget tilfælde med initial hoved- og halsinvolvering hos patienter, der lider af NAM .

Diagnosen NAM kræver kliniske, elektrofysiologiske og patologiske beviser. Den mediane CK-værdi er flere gange højere end normalt. Tilstedeværelsen af SRP (IgG) eller HMGCR (IgG) er afgørende. Elektrofysiologien skal vise karakteristiske fund af myopati registreret ved EMG. Den gyldne standard for diagnosen er fortsat muskelbiopsi, der afslører nekrotiske myofibre med ringe eller ingen inflammatorisk infiltrat . NAM med tilstedeværelse af Anti-HMGCR er normalt forbundet med statinbrug. Tilstedeværelsen af et af disse antistoffer forudsiger et respons på immunterapi .

En undersøgelse foretaget af Yves Troy et al. betegner NAM som en sygdom med en ren Polymyositis-fænotype. Ud af 17 patienter med et klinisk billede af polymyositis havde 14 patienter NAM. Ud af disse 14 var 12 af dem mistænkt for Statin-induceret NAM på grund af deres tidligere eksponering for Atorvastatin. Alle disse 12 patienter havde antistoffer mod 3-Hydroxy-methylglutaryl Coenzym-A reduktase og ingen antistoffer mod SRP. I den samme undersøgelse blev der identificeret 3 stadier af myopati. Stadie 1 omfatter isoleret forhøjelse af serum CK, stadie 2 omfatter forhøjelse af serum CK med normal muskelstyrke og unormal EMG-fund, stadie 3 omfatter forhøjelse af serum CK, proximal muskelsvaghed og unormal EMG . Emnet i vores undersøgelse blev identificeret som kandidat til stadie 3 i henhold til disse stadier.

Sammen med NAM omfatter spektret af inflammatoriske myopatier Polymyositis, Dermatomyositis og Inclusion body myositis . I tabel 1 nedenfor sammenlignes de primære hovedtræk ved hver af dem, som kan bidrage til at stille en vellykket diagnose.

Tabel 1. Karakteristiske træk ved forskellige typer af autoimmune inflammatoriske myopatier

Behandlingen af NAM omfatter kortikosteroider, orale steroidsparende immunosuppressiva (methotrexat, azathioprin, mycophenolat mofetil) og IVIG . Prednison monoterapi er normalt utilstrækkelig til kontrol af sygdommen, som det var tydeligt hos vores patient. Der er en høj risiko for tilbagefald under nedtrapning eller ophør af immunosuppressiva. Mange patienter kan have brug for flere immunosuppressive midler . Aggressiv behandling er forbeholdt refraktære tilfælde, som omfatter intravenøs methylprednisolon, IVIG, rituximab, cyclophosphamid og cyclosporin. IVIG kan anvendes som et alternativ til immunosuppressive midler til personer, der kan udvikle toksicitet over for dem eller ikke kan tåle dem . Et andet nyt lægemiddel til behandling af idiopatisk inflammatorisk myopati er Anakinra, en rekombinant humaniseret IL-1-receptorantagonist, da der er overekspression af IL-1 i muskelvæv ved inflammatoriske myopatier. Et klinisk forsøg viste, at ud af 15 patienter med refraktær myositis, der blev behandlet med Anakinra, viste 7 af dem et positivt klinisk respons over en periode på 12 måneder. Effektiviteten af dette lægemiddel til behandling af IIM er stadig under overvejelse og kræver store randomiserede forsøg i stor skala.

Konklusion

NAM er en alvorlig immunmedieret myopati, der har en række forskellige kliniske præsentationer. Tidlig diagnose og hurtig immunosuppressiv behandling er fortsat den gyldne standard for optimal prognose og bedre kliniske resultater. Patienten skal dog følges op i længere tid.

Samtykke

Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienten til offentliggørelse af denne case report.

Konkurrerende interesser

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

1. Malik A, Hayat G, Kalia JS et al. Idiopatiske inflammatorymyopatier: Klinisk tilgang og håndtering. Front. Neurol. 7, 64 (2016).
2. Bergua C, Chiavelli H, Simon JP et al. Immune mediated necrotizing myopathy. Z. Rheumatol. 75, 151 (2016).
3. Mohassel P, Mammen AL. Statin-associeret autoimmun myopati og HMGCR autoantistoffer. Muscle. Nerve. 48(4), 477-83. (2013).
4. Needham M, Fabian V, Knezevic W et al. Progressiv myopati med opregulering af MHC-1 associeret med Statin-behandling. Neuromuskulære lidelser. 17(2) (2007).
5. Kassardijan C, Milone M. Nekrotiserende autoimmun myopati. Springer. 3(4) 267-274 (2016).
6. Kassardijan C, Lennon VA, Nora B et al. Clinical features & treatment outcomes of Necrotizing autoimmune myopathy. JAMA neurology. 72(9) 996-1003 (2015).
7. Ashton C. Nekrotiserende autoimmun myopati. ACNR. 17(1) (2016).
8. Ngo LQ, Wu AG, Mathew A et al. A case report of Necrotizing myositis presenting as dysphagia and neck swelling. BMC. Ear. Nose. Throat. Disord. 16(7) (2016).
9. Meriggioli MN. Det kliniske spektrum af nekrotiserende autoimmun myopati. En blandet pose med uklar grænse. JAMA Neurol. 72(9) (2015).
10. Troyanov Y et al. Atorvastatin-induceret nekrotiserende autoimmun myositis, en ny dominerende enhed hos patienter med autoimmun myositis, der præsenterer sig med ren polymyositis-fænotype. Medicin. 96, 3 (2017).
11. Petiot P, Chourmert A, Hamelin L et al. Nekrotiserende autoimmune myopatier. Revue. Neurologique. 109, 8-9 (2013).
12. Zong M, Malmstrom V, Ingrid E. Anakinra effekter på T-celler hos patienter med refraktære idiopatiske inflammatoriske myopatier. BMJ journals. Annals of Rheumatic Diseases. 70(2) (2011).