Free Press

Er du sikker på diagnosen?

Hvad du skal være opmærksom på i anamnesen

Pityriasis lichenoides chronica (PLC) er sjældent så symptomatisk, som den er alarmerende. Da denne form for parapsoriasis blev beskrevet i litteraturen, blev den grupperet under “rytmiske udbrud” på grund af det uforklarlige udbrud af flere læsioner efterfulgt af den gradvise involution og afblomstring af denne afgrøde. På grund af manglen på symptomer har mange patienter tendens til at ignorere den, og på grund af sygdommens naturlige historie med spontan involution har de tendens til at få deres ønsker opfyldt – den forsvinder. Derfor er en historie om et rytmisk udbrud, der aftager, et centralt fund i anamnesen. Desuden har læsionerne en tendens til at forsvinde ved udsættelse for sollys, så ansigtet og gentagne solbeskinnede hudområder har en tendens til at undgå den rytmiske udslæt, mens læsioner i bælgene og de proximale ekstremiteter dominerer.

Karakteristiske fund ved fysisk undersøgelse

Et centralt træk ved PLC, der hjælper med at skelne fra mycosis fungoides, er læsionernes monomorfe karakter og deres synkrone fordeling i tid (Figur 1). De enkelte læsioner varierer i størrelse fra 4-40 mm med en oval papuloskvamøs primær læsion. De lange akser af de ovale læsioner har tendens til at være parallelle. Et karakteristisk sted, hvor man kan se en perlestrenge-lignende konfiguration af disse læsioner, er omkring aksilla eller inguinalregionen. På ryggen kan der også opstå en “juletræslignende” konfiguration af parallelle ovale læsioner, der draperer nedad og væk fra rygsøjlen (træstammen).

Figur 1.

Forventede resultater af diagnostiske undersøgelser

Det mest overraskende fund ved biopsi er, at hvis patologen ikke er opmærksom på, at der er tale om en monomorf udslæt af små papler, kan patologien tolkes som værende mistænkelig for mycosis fungoides. Typisk er der et pletvist lichenoid infiltrat, der er meget fokalt med overliggende parakeratose. Epidermotropiske lymfocytter er ikke usædvanlige. Hvis mistanken om mycosis fungoides opretholdes, er det næste overraskende resultat, at der ofte er T-celleklonalitet ved molekylære undersøgelser. Dette er de karakteristiske træk ved denne benigne relapsing rhythmic eruption.

Hvis de kliniske og patologiske træk ikke er klassiske for PLC, kan immunokemi være nyttig, idet CD8+ infiltrater er almindelige, og læsionerne er klinisk adskilt fra andre CD8+ infiltrater, såsom cytotoksisk kutant T-celle lymfom og varicella infektion. Der er ingen serologiske eller billeddannende undersøgelser indiceret. Alle patienter har dog brug for en grundig hudundersøgelse, som bør gentages med jævne mellemrum, så længe tilstanden er aktiv.

Diagnosebekræftelse

Den kliniske og patologiske korrelation er typisk tilstrækkelig til at stille diagnosen. Der er imidlertid to udbrud, der kan efterligne PLC og til en vis grad overlappe med den. Den ene er den mere virulente og arvævsdannende rytmiske eruption af lymphomatoid papulose. Den anden er de pityriasis rosea-lignende lægemiddeludbrud. Sidstnævnte har tendens til ikke at være så velorganiseret som det klassiske tilfælde af PLC, men man bør alligevel undersøge anamnesen for eksponering for imatinib, anti-tumornekrosefaktor-hæmmere, angiotensin-konverterende enzymhæmmere, terbinifin og guldbehandling.

Hvem er i risiko for at udvikle denne sygdom?

PLC er rapporteret hos patienter fra nyfødte til octagenarer.

Hvad er årsagen til sygdommen?

Etiologi

Der er ingen kendt årsag. Som en ret almindelig tilstand har der været talrige antydninger af, at dette udbrud er forbundet med de almindelige vira human herpesvirus 6 og 7, Parvo-virus og Epstein-Barr-virus. Der er ikke tilstrækkelig sammenhæng til at retfærdiggøre serologiske undersøgelser eller antiviral behandling.

Systemiske implikationer og komplikationer

Der er rapporteret flere tilfælde af mycosis fungoides, der optræder hos patienter, der udviste PLC. Desuden er det ikke ualmindeligt, at patienter med mycosis fungoides udviser PLC-læsioner på baggrund af deres andre kutane læsioner. PLC er ikke en lymfomforløber. De spredte caserapporter styrker dog behovet for periodiske hudundersøgelser, primært for at lede efter de karakteristiske læsioner for mycosis fungoides.Hvis hudundersøgelsen er negativ, er der ingen undersøgelser for kutant lymfom indiceret.

Den største komplikation ved sygdommen er kosmetisk. Ved den lichenoide inflammation er der ofte post inflammatorisk hyperpigmentering i farvet hud. I modsætning til lysere hudfarvede patienter, hvor læsionerne forsvinder uden spor, efterlades en patient med farvet hud ofte med vedvarende påmindelser om tidligere udbrud

Behandlingsmuligheder

Venter og ser

Dette er nok den mest anvendte fremgangsmåde, da mange patienter gør det hjemme, før og efter de har set en hudlæge. En grundig forståelse af sygdommens godartede rytmiske natur er afgørende for, at patienten kan finde sig i de tilbagevendende udbrud.

Fototerapi

For at lette administrationen og patientens accept er det ikke usædvanligt at anvende fototerapi til at rydde op i gamle læsioner og hæmme udviklingen af nye læsioner i en given periode. Det er klart, at en patient ikke kan fortsætte flere fototerapisessioner om ugen hele livet igennem, men der kan opnås lange remissioner ved et 2-3 måneders behandlingsforløb. Garverier er ofte den foretrukne metode af hensyn til patientens bekvemmelighed og udgifter. Smalbånds ultraviolet B-behandling med 2-3 sessioner om ugen kan normalt remittere sygdommen i løbet af et forløb på 20-30 sessioner.

Systemisk terapi

Denne sikreste terapi, der er udråbt til PLC, er også den mindst pålidelige, men er værd at forfølge på grund af stoffernes godartede karakter: antibiotika i akne-doser og -varigheder. Makroliderne erythromycin, azithromycin og clarithromycin i doser på 250 mg til 500 mg pr. dag i mindst 2 måneder har været de mest populære. Tetracyklin og dets derivater er også blevet anvendt i de samme doser, som anvendes til akne; men i betragtning af tendensen til at anvende fototerapi og til at udbruddet forekommer hos børn, har disse antibiotika tendens til at blive ordineret sjældnere.

Den mest pålidelige systemiske behandling af PLC er ugentlig methotrexat i doser svarende til de doser, der er vellykkede til psoriasis. Et unikt træk ved PLC er, at når den først er kontrolleret med methotrexat, kan dosis ofte reduceres til 5 mg om ugen for at undertrykke nye afgrøder fra at dukke op. Igen skal sygdommens benigne karakter opveje enhver risiko for hepatotoksicitet eller knoglemarvsundertrykkelse.

Optimal terapeutisk tilgang til denne sygdom

Næsten alle patienter gennemgår et antibiotikaforløb, da denne behandling er let at administrere og ikke kræver laboratorieovervågning. Azithromycin 250 mg pr. dag er en veltolereret dosis. Den vigtigste faktor, der komplicerer enhver vurdering af virkningen, er sygdommens remitting karakter. Hvis patienten er rask efter en måned, vil det være klogt at erklære sejr og vente på det næste udbrud, før der gives mere antibiotika. Hvis der ikke er nogen reaktion, er 1 til 2 måneder tilstrækkelig lang tid til at fastslå, at behandlingen er mislykket. På det tidspunkt bør en symptomatisk patient overvejes til enten fototerapi eller ugentlig methotrexat afhængigt af komorbiditeter, alder og tilgængelighed.

Patientbehandling

På det første besøg forklares differentialdiagnosen til patienten sammen med behovet for biopsidiagnose. En stansebiopsi er nødvendig for at se bunden af det ofte kileformede infiltrat. Ved det andet besøg forklares patientens benigne rytmiske karakter af tilstanden til patienten sammen med begrebet, at behandlingen dikteres af symptomerne. Hvis der påbegyndes nogen form for behandling, bør der vælges et klart tidspunkt, hvor der skal tages stilling til, om behandlingen er effektiv eller ej.

Hvis patienten opnår udrensning, er det værd at forklare, at intervallerne mellem udbruddene vil være meget vigtige at overvåge, da alle har en forskellig rytme. En dagbog af en eller anden art vil være tilstrækkelig. Hvis der ikke vælges nogen behandling, eller hvis ingen behandling er vellykket (methotrexat er næsten altid vellykket), skal patienten stadig komme to gange om året til en god hudundersøgelse, en diskussion af fremskridt inden for PLC og en diskussion af eventuelle ændringer i strategien.

Ualmindelige kliniske scenarier, der skal overvejes i patientbehandlingen

Det usædvanlige kliniske scenarie, man kan støde på, er en patient, der har gennemgået en stamcelletransplantation for en eller anden form for hæmatologisk malignitet. I den situation ville de kliniske og patologiske træk ved PLC blive fortolket som en form for kronisk graft-versus-host-sygdom. Denne observation er nyttig i forsøget på at besvare PLC-patientens spørgsmål om “hvad er årsagen til dette”? Når der er tale om en transplantation, kender vi årsagen. Men i den vilde typeform af sygdommen kan vi kun spekulere i, at det er et lignende recidiverende/remitterende fejlstyret inflammatorisk respons.

Hvad er beviserne?

Khachemoune, A, Blyumin, ML. “Pityriasis lichenoides: patofysiologi, klassifikation og behandling”. Am J Clin Dermatol. vol. 8. 2007. pp. 29-36. (I denne gennemgang gennemgås de histologiske træk, der karakteriserer PLC og adskiller den fra den akutte form.)

Ersoy-Evans, S, Greco, MF, Mancini, AJ, Subasi, N, Paller, AS. “Pityriasis lichenoides i barndommen: en retrospektiv gennemgang af 124 patienter”. J Am Acad Dermatol. vol. 56. 2007. pp. 205-10. (Pityriasis lichenoides chronica er en af de mest almindelige former for parapsoriasis hos børn. Denne gennemgang giver et bredt overblik over det kliniske spektrum i den pædiatriske befolkning. Desuden er behandlingen af børn lidt anderledes end behandlingen af voksne, med vægt på antibiotika.)

Lam, J, Pope, E. “Pediatric pityriasis lichenoides and cutaneous T-cell lymphoma”. Curr Opin Pediatr. vol. 19. 2007. pp. 441-5. (Denne gennemgang omfatter data fra det pædiatriske register over kutane lymfomer. De sjældne associationer af pityriasis lichenoides med lymfomer gennemgås.)

Truhan, AP, Hebert, AA, Esterly, NB. “Pityriasis lichenoides hos børn: terapeutisk respons på erythromycin”. J Am Acad Dermatol. vol. 15. 1986 Jul. pp. 66-70. (Den klassiske artikel, der satte antibiotikabehandling i spidsen for behandlingen af pityriasis lichenoides.)

Ersoy-Evans, S, Hapa, AA, Boztepe, G, Sahin, S, Kölemen, F. “Narrowband ultraviolet-B phototherapy in pityriasis lichenoides chronica”. J Dermatolog Treat. vol. 20. 2009. pp. 109-13. (Med den faldende brug af fotokemoterapi er smalbånd blevet den mest tilgængelige kontorbaserede fototerapi til pityriasis lichenoides. Selv om patienterne ofte kan blive klaret, ligger den virkelige fordel i forlængelsen af intervallerne mellem fototerapikurerne.)

Lynch, PJ, Saied, NK. “Methotrexatbehandling af pityriasis lichenoides og lymphomatoid papulose”. Cutis. vol. 23. 1979 May. pp. 634-6. (Ugentlig methotrexat er blevet en pålidelig modalitet til kontrol af pityriasis lichenoides, når symptomer og tegn forstyrrer patientens livskvalitet.)