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Anämie

Was jeder Arzt über Anämie wissen muss:

Anämie (definiert als eine Verringerung der Anzahl der zirkulierenden roten Blutkörperchen unter den normalen Grenzen für Alter und Geschlecht) gehört zu den häufigsten Anomalien in der Medizin. Anämie wird als niedriger Hämatokrit-, Hämoglobin- oder Erythrozytenwert erkannt. Der Hämatokritwert ist das am häufigsten verwendete Maß.

Es gibt buchstäblich Hunderte von möglichen Ursachen für eine Anämie: akuter oder chronischer Blutverlust, Reaktionen auf Medikamente, Autoimmunität, Unterdrückung des Knochenmarks durch systemische oder intrinsische hämatopoetische Stammzellerkrankungen, externe Faktoren wie Verbrennungen, Ertrinken, ionisierende Strahlung, Unterernährung usw.

Viele Formen der Anämie sind auf intrinsische Defekte in der Funktion des Knochenmarks oder in der Struktur oder Funktion der erythroiden Vorläuferzellen oder Erythrozyten zurückzuführen. Bei der Mehrzahl der Patienten mit Anämie sind jedoch systemische Krankheitsprozesse, toxische Belastungen, Medikamente, Infektionserreger oder physische Faktoren (z. B. Hitze, Ertrinken in Süßwasser), die sich negativ auf das Erythron auswirken, die zugrundeliegende Ursache.

Die bei weitem häufigste Ursache einer Anämie sind Blutungen. Eine gründliche Blutungsuntersuchung sollte jede Anämieuntersuchung begleiten, auch wenn andere Faktoren, die zur Anämie beitragen oder sie verursachen, gleichzeitig bestehen. Blutungen decken häufig andere subklinische Anomalien auf, die für eine Anämie prädisponieren.

Es gibt zwar viele ausgefeilte Tests, die zur Abklärung einer Anämie durchgeführt werden können, doch die meisten Fälle werden auf der Grundlage einer gründlichen Anamnese (insbesondere im Hinblick auf Blutungen oder systemische Erkrankungen, unzureichende Ernährung und Medikamente), einer körperlichen Untersuchung und einfacher Laboruntersuchungen diagnostiziert, die ein komplettes Blutbild mit Differenzialdiagnose, eine Retikulozytenzählung und eine fachliche Beurteilung des peripheren Blutausstrichs umfassen. Daraus ergibt sich immer die richtige Auswahl weiterer Tests, die die möglichen Ursachen für die Anämie eingrenzen und den geeigneten Therapieansatz aufzeigen.

Der praktisch sinnvollste unter den vielen möglichen diagnostischen Ansätzen besteht darin, zunächst zu prüfen, ob die Anämie auf einen Blutverlust, eine Unterproduktion von Erythrozyten oder eine übermäßige Zerstörung von Erythrozyten zurückzuführen ist, wobei zu berücksichtigen ist, dass in einigen Fällen mehr als ein Prozess dazu beitragen kann.

Es gibt vier Schritte bei der Abklärung einer Anämie, die im Folgenden aufgeführt sind:

Schritt eins: Fragen Sie, ob der Patient Blut verliert.

Anämien aufgrund von akutem oder chronischem Blutverlust sind bei weitem die häufigsten und häufig übersehenen Formen der Anämie. Menometrorrhagie, gastrointestinale Blutungen und Blutverluste während der Schwangerschaft und Geburt sind die häufigsten. Blutungen sind die häufigste Ursache für Eisenmangel, aber akute Blutungen oder starke chronische Blutungen können eine Anämie verursachen, bevor sich ein Eisenmangel entwickelt, insbesondere wenn die Kompensation des Knochenmarks beeinträchtigt ist (z. B. bei Nierenversagen). Die Möglichkeit einer Blutung als primäre oder mitwirkende Ursache sollte bei jeder Anämieuntersuchung im Vordergrund stehen.

Zweiter Schritt: Fragen Sie, ob eine Unterproduktion von Erythrozyten, eine übermäßige Zerstörung von Erythrozyten (Hämolyse) oder beides vorliegt.

Unterproduktionsanämien sind gekennzeichnet durch eine niedrige oder normale Retikulozytenzahl oder eine Retikulozytenzahl, die für den Schweregrad der Anämie nicht ausreichend erhöht ist. Diese Anämien können folgende Ursachen haben:

(1) primäres Versagen des Knochenmarks bei der Produktion von Erythrozytenvorläufern und/oder der vollständigen Differenzierung dieser Vorläufer in zirkulierende Erythrozyten (z. B., aplastische Anämie, Myelodysplasie, Diamond-Blackfan-Anämie, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie, echte Erythrozytenaplasie als Folge von Parvovirus-Infektionen, bestimmten Medikamenten usw.), oder

(2) Beeinträchtigung der Knochenmarkfunktion durch Toxine, Autoimmunität oder ein Ungleichgewicht der Zytokine (Anämie bei chronischer Entzündung), zytotoxische Chemotherapie, ionisierende Strahlung, schwere Unterernährung, Folsäure- oder Vitamin-B12-Mangel oder Infiltration (Metastasen eines soliden Tumors, hämatologische Malignome, Granulome oder Fibrose). Die Untersuchung des Knochenmarks zeigt bei diesen Patienten in der Regel eine verminderte Anzahl erythroider Vorläuferzellen und manchmal eine Infiltration von Lymphozyten, Tumorzellen, Eosinophilen, Granulomen oder fibrösem Gewebe. Nierenversagen ist eine häufige Ursache für eine Unterproduktionsanämie aufgrund des Verlusts von renalem Erythropoietin, dem Peptidhormon, das die Erythropoese stimuliert.

Anämien, die auf eine übermäßige Zerstörung der Erythrozyten zurückzuführen sind, werden hämolytische Anämien genannt. Sie treten auf, wenn die Überlebenszeit der Erythrozyten im Blutkreislauf durch irgendetwas deutlich unter die normalen 100-120 Tage sinkt. Sie sind klassischerweise durch eine erhöhte Retikulozytenzahl und periphere Anzeichen für übermäßige Produkte der Erythrozytenzerstörung gekennzeichnet, wie z. B. eine erhöhte Laktat-Säure-Dehydrogenase (LDH) im Serum, indirektes Bilirubin, Hepatosplenomegalie und ein niedriges Haptoglobin (was die Clearance von Haptoglobin/Plasma-Hämoglobin-Komplexen widerspiegelt). Wenn die Erythrozytenzerstörung im Blutkreislauf schnell voranschreitet, erscheint Hämoglobin auch im Urin.

Viele angeborene, vererbte Erythrozytendefekte führen zu einer verkürzten Lebensdauer der Erythrozyten, einschließlich Sichelzellenanämie, Thalassämie, Erythrozytenmembranstörungen (Sphärozytose, Elliptozytose und Pyropoikilozytose) und viele Erythrozytenenzymdefekte. Diese sind in der Regel durch typische Veränderungen der Erythrozytenmorphologie gekennzeichnet.

Die Hämolyse kann auch durch extrinsische Kräfte im Kreislauf und im Körper entstehen. Dazu gehören Autoantikörper (Immunhämolyse), mechanische Scherkräfte durch Fibrinablagerungen oder Gefäßturbulenzen (thrombotische thrombozytopenische Purpura, maligne Hypertonie und hämolytisch-urämisches Syndrom), künstliche Herzklappen, turbulente Strömungen durch arteriell-venöse Fehlbildungen usw. Diese werden als mikroangiopathische Anämien bezeichnet. Die Erythrozyten können durch thermische oder osmotische Belastungen (Ertrinken in Süßwasser, Verbrennungen) zerstört werden. Bestimmte Infektionserreger oder deren Toxine können eine Hämolyse auslösen, wie z. B. Malaria, Babesiose, Clostridium perfringens-Toxin usw.

In vielen Situationen kann eine Unterdrückung des Knochenmarks mit Faktoren, die das Überleben der Erythrozyten verkürzen, zusammentreffen (z. B. kann ein Krebspatient, der eine myelosuppressive Chemotherapie erhält, eine immunhämolytische Anämie oder eine TTP entwickeln, oder ein Nierenversagen bei einem Patienten mit Sichelzellenanämie). In diesen Situationen sind Anzeichen einer kompensatorischen Überproduktion von Erythrozyten möglicherweise nicht in Form einer hohen Retikulozytenzahl erkennbar, wodurch dem Diagnostiker ein wichtiger Hinweis entgeht. Es muss nach Hinweisen auf eine übermäßige Zerstörung der Erythrozyten (LDH, indirektes Bilirubin, abnorme Erythrozytenformen im peripheren Abstrich usw.) gesucht werden.

Die Entscheidung, ob eine Unterproduktion oder eine übermäßige Zerstörung die vorherrschende Ursache einer Anämie ist, ist fast immer möglich, indem man die oben beschriebenen einfachen Tests im Rahmen einer guten Anamnese und körperlichen Untersuchung auswertet, die sich auf die oben hervorgehobenen Grunderkrankungen und Faktoren konzentriert.

Dritter Schritt: Beurteilung der Erythrozytengröße und der Größenverteilung.

Der dritte Schritt bei der Aufarbeitung einer Anämie ist die Beurteilung der Erythrozytengröße (d. h., Volumen – das mittlere korpuskuläre Volumen , Normalbereich ca. 80-100 Femtoliter) und die Größenverteilung (die Verteilungsbreite der Erythrozyten, ein Maß für die Größenvariabilität der zirkulierenden Erythrozyten, versucht, die ältere Bezeichnung für Größenheterogenität zu quantifizieren: „Anisozytose“)

Ein abnormales MCV kann sehr hilfreich sein, um die wahrscheinliche Ursache der Anämie einzugrenzen. Umgekehrt kann ein normales MCV nicht als Ausschlusskriterium für die Ursachen dienen, die typischerweise mit Mikrozytose (MCV, 80) oder Makrozytose (MCV>100) assoziiert sind.

Mikrozytäre Anämien (MCV < 80) sind ausnahmslos auf Defekte in der Hämoglobinproduktion zurückzuführen. Dies geschieht aufgrund von Eisenmangel (bei weitem die häufigste), Thalassämie, sideroblastischen Anämien oder, seltener, der Anämie einer chronischen Entzündung. Bei Thalassämie liegt in der Regel eine ausgeprägte Mikrozytose und eine leichte bis mäßige Anämie vor (MCV 70, Hct 30), bei Eisenmangel sinkt das MCV selten unter 80, bis die Anämie signifikant wird (Hct 30).

Makrozytäre Anämien (MCV >100) sind auf megaloblastische Anämien zurückzuführen, am häufigsten auf Vitamin B12 oder auf toxische Wirkungen von Medikamenten, die den Stoffwechsel stören. Folsäuremangel ist in den Vereinigten Staaten seit der Einführung der Folsäureergänzung in Lebensmitteln eine viel seltenere Ursache für makrozytäre Anämien. Eine „gutartige Makrozytose“ wird mit Lebererkrankungen und/oder Alkoholismus in Verbindung gebracht, geht aber selbst in der Regel nicht mit einer Anämie einher. Eine leichte Makrozytose oder das Vorhandensein makrozytärer Erythrozyten wird manchmal bei myelodysplastischen Syndromen und Hypothyreose beobachtet. Eine signifikante Retikulozytose kann das MCV erhöhen, da das MCV eines typischen Retikulozyten etwa 140 fl beträgt.

Die meisten Anämien treten mit normozytären Erythrozyten auf. Das Wichtigste bei normozytären Anämien ist, dass die Eisenmangelanämie erst im fortgeschrittenen Stadium mikrozytär wird, bevor man an die unzähligen anderen Ursachen denkt. Bei frühem und mäßigem Eisenmangel treten in der Regel normozytäre Erythrozytenindizes auf. Eine mittelschwere oder fortgeschrittene Eisenmangelanämie kann sich durch das Auftreten von mikrozytären Erythrozyten oder Targetzellen (ein Merkmal von Zellen mit unzureichendem Hämoglobin) in einem peripheren Abstrich bemerkbar machen, bevor sie sich in ausreichender Zahl ansammeln, um den MCV-Wert zu senken. Der RDW-Wert wird in diesen Fällen hoch sein. Bei Thalassämie (das Erscheinungsbild der schweren Thalassämie – tiefgreifende Mikrozytose, Hämolyse und schwere Anämie – zeigt sich in der Regel im Kindesalter) sind die Erythrozyten gleichmäßig und tiefgreifend mikrozytär, so dass sowohl der RDW als auch der MCV-Wert niedrig sind. Dies ist eine der nützlichsten Anwendungen des RDW.

Der RDW steigt auch bei dimorphen Anämien an, z. B. bei gleichzeitigem Folsäure/B-12-Mangel und Eisenmangel, die ein irreführend normales MCV aufweisen können, bei Eisenmangel, der sich bei einem Patienten mit Nierenversagen entwickelt, usw.

Die meisten hämolytischen Anämien, Anämien bei akutem Blutverlust und Anämien aufgrund einer Knochenmarkshypoplasie sind normozytär. Wie bereits erwähnt, können Patienten mit hohen Retikulozytenzahlen eine Makrozytose aufweisen – dieser Mechanismus kann vermutet werden, wenn im peripheren Abstrich eine „Polychromasie“ – bläuliche oder violette große Erythrozyten – festgestellt wird. Zu dieser Population gehören jüngere Erythrozyten und Retikulozyten. Das Auftreten vieler dieser Erythroblasten oder kernhaltiger Erythrozyten im peripheren Ausstrich sind gute Indikatoren für einen hämolytischen Prozess oder einen „myelophthischen“ Prozess, bei dem Tumorzellen, Granulome oder Fibrose frühe Vorläuferzellen aus dem Knochenmark in das periphere Blut „verdrängen“.

Vierter Schritt: Überprüfung des peripheren Blutausstrichs.

Der vierte Schritt bei der Anämieuntersuchung ist die Überprüfung des peripheren Blutausstrichs. Bei hämolytischen Anämien sind Sphärozyten oft ein guter Indikator für eine hereditäre Sphärozytose oder eine immunvermittelte Hämolyse, während Schistozyten oder Helmzellen auf einen mikroangiopathischen Prozess (z. B. TTP oder HUS) hinweisen. Targetzellen in Verbindung mit Makrozytose deuten auf eine Lebererkrankung hin, normozytäre Targetzellen wecken den Verdacht auf eine Hämoglobin-C- oder SC-Erkrankung, während Mikrozytose mit Targetzellen auf Eisenmangel oder Thalassämie hinweist.

Elliptozyten oder bizarr missgebildete Zellen weisen auf vererbte Membranstörungen wie Elliptozytose, Pyropoikilozytose, Ovalozytose, Tomatozytose, Xerozytose hin. Gratzellen gehen mit Nierenversagen und Spornzellen mit einer schweren Lebererkrankung einher. Tränentropfen, die von zirkulierenden Erythroblasten, großen Thrombozytenfragmenten und/oder frühen Vorläufern weißer Zellen (z. B. Myelozyten) begleitet werden, stellen ein „leukoerythroblastisches Bild“ dar, das auf einen myeloproliferativen Prozess (z. B. Myelofibrose) oder auf infiltrierende Krankheitsprozesse wie Granulome, Fibrose oder Tumormetastasen hinweist. Sichelzellen und Eichenblattzellen deuten auf eine Sichelzellenanämie hin.

Wertvolle Hinweise erhält man, wenn man auch auf Veränderungen der weißen Blutkörperchen oder der Blutplättchen achtet. So könnte eine Thrombozytose auf Blutungen, Eisenmangel oder eine myeloische Metaplasie/Myelofibrose im Frühstadium hinweisen. Thrombozytopenie mit Schistozyten deutet auf eine mögliche TTP oder HUS oder eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) hin.

Toxische Granulationen in den polymorphkernigen Leukozyten (PMN) könnten auf eine Sepsis als mögliche Ursache der Anämie einer chronischen Entzündung oder auf DIC hinweisen. Hypersegmentierte PMNs deuten auf eine megaloblastische Anämie hin, während hyposegmentierte PMNs auf eine Myelodysplasie hindeuten. Eine Lymphozytose kann auf eine chronische lymphatische Leukämie (CLL) mit begleitender Knochenmarksuppression und/oder Immunhämolyse hinweisen.

Eine gründliche körperliche Untersuchung, die Überprüfung des Blutbildes und des peripheren Abstrichs auf die oben genannten Veränderungen sowie die Beurteilung der Eisen-Folat- und Vitamin-B12-Speicher mittels Standardtests sollten bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten zu einer korrekten Anämiediagnose führen, wenn der oben genannte vierstufige Ansatz verfolgt wird.

Welche Merkmale der Präsentation führen mich zu möglichen Ursachen und nächsten Behandlungsschritten:

Siehe oben für die wichtigsten Hinweise und Ansätze zur Abklärung einer Anämie. Zur Wiederholung:

Anämie mit niedriger Retikulozytenzahl, normaler LDH, Bilirubin und Haptoglobin – Hypoproduktionsanämie, intrinsische Knochenmarkdefekte (z.B., Myelodysplasie), Unterdrückung des Knochenmarks durch Medikamente, Autoimmunität usw.

Anämie mit hoher Retikulozytenzahl, erhöhter LDH, Bilirubinämie, Splenomegalie und/oder niedrigem Haptoglobin – hämolytische Anämie wie autoimmune hämolytische Anämie, TTP oder hämolytisch-urämisches Syndrom, medikamenteninduzierte Hämolyse, Erythrozytendefekte wie Sichelzellanämie, Enteropathien, Thalassämie, usw.

Mikrozytäre Anämien – immer Defekte der Hämoglobinproduktion, Eisenmangel, sideroblastische Anämien, Thalassämien.

Normozytäre Anämien – Hämolyse oder intrinsische Erythrozytendefekte, Knochenmarkssuppression durch Medikamente, Bestrahlung usw.

Makrozytäre Anämien – große Erythrozyten in Verbindung mit Folat- oder Vitamin-B12-Mangel, Myelodysplasie, Lebererkrankung.

Betrachten Sie Blutungen immer als Ursache oder als verschlimmernden Faktor der Anämie. Denken Sie daran, dass sich Eisenmangel, insbesondere wenn er leicht ist oder sich langsam entwickelt, zunächst als normozytäre Anämie darstellt, obwohl Eisenmangel bei weitem die häufigste Ursache auch für eine hypochrome mikrozytäre Anämie ist. Letztere tritt nur in schweren und fortgeschrittenen Stadien des Prozesses auf. Eisenmangel geht fast immer mit Blutungen einher, auch wenn Eisenmangel in der Ernährung eine Rolle spielt, außer vielleicht bei Neugeborenen (mit Milch gefütterten Säuglingen).

Achten Sie auf Anomalien der Blutplättchen und der weißen Blutkörperchen sowie der roten Blutkörperchen. Niedrige Leukozyten- und Thrombozytenzahlen zusammen mit einer Anämie weisen in der Regel auf eine Knochenmarkinsuffizienz, eine Knochenmarksuppression oder eine Verdrängung des Knochenmarks durch Fibrose, einen metastasierenden Tumor, hämatologische Malignome, Granulome oder Fibrose hin.

Hepatosplenomegalie kann auf das Vorhandensein einer Hämolyse oder von infiltrativen Prozessen wie einem Lymphom oder einem myelophthischen Prozess (Myelofibrose) als Ursache der Anämie hinweisen. Eine Lymphadenopathie kann auf eine chronische Infektion oder ein primäres hämatologisches Malignom (Lymphom, chronische lymphatische Leukämie usw.) hinweisen, das die Ursache für eine Anämie durch Knochenmarksuppression oder eine immunhämolytische Anämie als Folge einer lymphoproliferativen Erkrankung sein könnte.

Physische Untersuchungsbefunde, die auf Unterernährung, Infektionen (z. B., Tuberkulose, Viruserkrankungen usw.) und Anzeichen schwerer chronischer Erkrankungen wie kollagene Gefäßerkrankungen, Krebs oder Diabetes können auf systemische Ursachen einer Knochenmarksuppression als Ursache der Anämie hinweisen.

Welche Laboruntersuchungen sollten Sie anordnen, um die Diagnose zu stellen, und wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?

Ein komplettes Blutbild mit Differenzialdiagnose, Überprüfung der Erythrozytenindizes und des RDW sowie eine Retikulozytenzählung sollten Teil jeder Anämieuntersuchung sein. Wie bereits erwähnt, können die Erythrozyten-Indizes, insbesondere der MCV-Wert, die Diagnostik einschränken, insbesondere bei ausgeprägter Mikrozytose oder Makrozytose.

Die Retikulozytenzahl ist ein sehr nützlicher Marker für die adäquate oder unzureichende Produktion von Erythrozyten als Reaktion auf die Erythrozytenversorgung des Patienten. Der Retikulozytenindex (Retikulozytenzahl x Hct/45) ist ein Maß dafür, ob das Knochenmark angemessen auf den Grad der Anämie reagiert oder nicht. Ein hoher Retikulozytenindex weist in der Regel auf einen primären hämolytischen Anämieprozess hin. Ein niedriger Retikulozytenindex weist in der Regel, aber nicht immer, auf eine hypoproliferative Anämie hin. Ein niedriger Retikulozytenindex allein schließt jedoch einen hämolytischen Prozess als primäre oder zumindest teilweise Ursache der Anämie nicht aus. So verhindert ein hämolytischer Prozess bei einem Patienten mit unzureichenden Eisen-Folat- oder B12-Speichern, einer Infektion mit dem Parvovirus BA19 (Ursache der so genannten aplastischen oder hypoplastischen Krisen) oder aufgrund von zytotoxischen Medikamenten eine unzureichende Reaktion des Knochenmarks auf die durch Erythropoetin ausgelöste Stimulation der Erythrozytenproduktion.

Zu den Standard-Labortests, die bei der Diagnose einer Anämie helfen, gehören das Bilirubin, das erhöht ist, insbesondere das indirekte Bilirubin bei hämolytischen Prozessen, sowie die LDH. Wie bereits erwähnt, ist das Haptoglobin bei hämolytischer Anämie niedrig.

Der Ferritinspiegel im Serum ist der beste Marker für Eisenmangel, kann aber bei Vorliegen einer akuten oder chronischen Entzündung irreführend sein. Ferritin ist ein Akute-Phase-Reaktant und kann in Gegenwart von Entzündungsreizen künstlich erhöht werden. Ein Ferritin unter 30 ist jedoch fast immer ein Hinweis auf niedrige Eisenspeicher, während Ferritine über 100 nur selten vorkommen, wenn tatsächlich ein Eisenmangel vorliegt.

Das Serumeisen und die Gesamteisenbindungskapazität (TIBC, ein recht gutes Surrogat für Serumtransferrin) können nützliche Zusatzinformationen über Eisenmangel oder die Anämie bei chronischen Entzündungen liefern. Typischerweise haben Patienten mit Eisenmangel ein niedriges Serumeisen und eine hohe TIBC mit einem entsprechend niedrigen Fe/TIPC-Verhältnis von weniger als 15 %. Patienten mit Anämie bei chronischer Entzündung haben oft ein niedriges Serumeisen, aber eine entsprechend niedrige Gesamteisenbindungskapazität. Dies ist ein Unterscheidungsmerkmal und kann manchmal helfen, zwischen Eisenmangelanämie und chronischer Entzündung zu unterscheiden. Die Verwendung von Tests für lösliche Transferrinrezeptoren in der täglichen Praxis wird derzeit noch geprüft. Der freie Erythrozyten-Protoporphyrinspiegel ist bei Bleivergiftungen stark erhöht und für das Screening im Kindesalter sehr nützlich; bei den meisten Anämieuntersuchungen ist er weniger nützlich.

Welche Bedingungen können einer Anämie zugrunde liegen:

Wie bereits erwähnt, kann fast jede Anomalie die normale Homöostase der Erythrozytenproduktion und -zerstörung stören und zu einer Anämie führen. Erythrozytenproduktion und -zerstörung sind ein Barometer für unzählige funktionierende oder gestörte Systeme im Körper. Dennoch lassen sich aus der oben beschriebenen Untersuchung einige nützliche Hinweise ableiten.

Anämien aufgrund einer Unterproduktion von Erythrozyten werden am häufigsten verursacht durch:

1.) Unterdrückung der Erythrozytenproduktion durch Entzündungen, bösartige Erkrankungen, Infektionen, Anämie bei chronischen Entzündungen

2.) zytotoxische Medikamente oder äußere Einwirkungen: Chemotherapie, bestimmte Antibiotika (Bactrim), ionisierende Strahlung

3.) Immunsuppression der Knochenmarkfunktion (einige Formen der aplastischen Anämie) großkörnige Lymphozytenleukämie

4.) intrinsisches Knochenmarkversagenssyndrom (einige Formen der aplastischen Anämie und Erythrozytenhypoplasie, Diamond-Blackfan-Syndrom, transiente Erythroblastopenie des Kindesalters usw.)

5.) Ernährungsmängel: Eisen, Folat, Vitamin B12, Eiweiß-Kalorien-Mangelernährung, Alkohol

6.) Befall des Knochenmarks durch Malignität, Fibrose oder Granulome

7.) Nierenversagen

Hämolytische Anämien werden in der Regel verursacht durch:

1.) Autoantikörper aufgrund von Autoimmunerkrankungen, Reaktionen auf Medikamente oder infektiöse Organismen oder als Teil einer lymphoproliferativen Erkrankung, insbesondere der chronischen lymphatischen Leukämie

2.) Direkte Medikamententoxizitäten, z. B. Malariamittel bei G6PD-Mangel

3.) Mechanische Zerstörung der Erythrozyten durch Fibrinablagerungen (TTP, HUS), mechanische (künstliche Herzklappen, arteriovenöse Fehlbildungen), thermische Schäden durch Verbrennungen, osmotische Schäden durch Ertrinken in Süßwasser

4.) Intrinsische Defekte der Erythrozytenstruktur und -funktion – Hämoglobinopathien, Erythrozytenmembranstörungen wie hereditäre Sphärozytose, Enzymopathien wie Pyruvatkinasemangel etc.

Mikrozytäre Anämien sind auf Defekte in der Hämoglobinproduktion zurückzuführen: Eisenmangel (nur in fortgeschrittenen und schweren Fällen), Thalassämie und bestimmte sideroblastische Anämien, die auf eine gestörte Hämoglobinproduktion zurückzuführen sind.

Makrozytäre Anämien sind entweder megaloblastisch, auf Vitaminmangel (Folat, B12) oder Myelodysplasie zurückzuführen. Eine nicht megaloblastische Makrozytose ist in der Regel auf eine Lebererkrankung, eine Hypothyreose oder eine hohe Retikulozytenzahl zurückzuführen. Eine milde Makrozytose wird manchmal bei myelodysplastischen Syndromen beobachtet.

Hypoproliferative normozytäre Anämie – die häufigste Ursache ist ein früher/milder/moderater Eisenmangel oder eine akute oder rasche subakute Blutung.

Wann sind aggressivere Tests erforderlich:

Wenn die wahrscheinlichen Ursachen der Anämie durch den beschriebenen Ansatz nicht aufgedeckt werden können, sind möglicherweise zusätzliche Tests erforderlich, insbesondere eine Knochenmarkspunktion und -biopsie. In der Regel sollten diese Untersuchungen in Absprache mit dem Hämatologen durchgeführt werden, da je nach den Umständen des Patienten spezielle Tests und/oder Zell-/Mikrobenkulturen des Knochenmarks angezeigt sein können.

Wenn der Patient Anzeichen einer Hämolyse, einer Thalassämie (Mikrozytose mit Anzeichen einer Hämolyse) oder eines Sichelzellsyndroms (schmerzhafte Krisen) aufweist, kann eine Hämoglobinanalyse angezeigt sein. Traditionell kann eine Hämoglobin-Elektrophorese angeordnet werden, aber modernere Tests mit Massenspektrometrie oder direkter Globin-Gen-Sequenzierung verdrängen diese Methoden in Referenzlabors. Abgesehen von einer routinemäßigen Hämoglobinanalyse durch Ihr örtliches Labor ist die Konsultation eines Hämatologen angezeigt.

Bei Patienten mit Hämolyse ohne offensichtliche mikroangiopathische Veränderungen oder charakteristische Morphologien intrinsischer Erythrozytendefekte sollte eine immunhämolytische Anämie vermutet werden. Wenn dieser Verdacht besteht, sollte ein direktes Antiglobulintest-Panel („Coombs-Test“) angeordnet werden. Mit dieser Testreihe wird versucht, Autoantikörper, die die Erythrozyten beschichten, und zirkulierende Antikörper, die gegen die Erythrozyten des Patienten gerichtet sind, zu identifizieren. Folgeuntersuchungen zur Charakterisierung von Antikörpern oder zur Weiterverfolgung negativer Testergebnisse, die nicht mit dem klinischen Bild übereinstimmen, werden am besten in Absprache mit einem Hämatologen durchgeführt.

Wenn es starke klinische, familiäre oder labortechnische Anhaltspunkte für die Diagnose eines erblichen Defekts gibt, kann eine direkte DNA-Analyse für die vermutete Mutation der effizienteste Ansatz sein, um die vorläufige Diagnose zu bestätigen oder zu widerlegen.

Die Folgeuntersuchung auf Eisenmangel wurde bereits erwähnt. Bei Verdacht auf Folat- oder B-12-Mangel sind ein Erythrozytenfolatspiegel und ein Serum-B-12-Spiegel nützliche Bestätigungstests. Der Serum-B-12-Spiegel ist anfällig für Artefakte; daher ist der Serum-Methylmalonsäure-Spiegel, der die Anhäufung eines Metaboliten bei funktionellem B-12-Mangel misst, ein wichtiger Zusatztest.

Welche bildgebenden Untersuchungen (falls vorhanden) sind hilfreich?

Es gibt keine bildgebenden Untersuchungen, die spezifische diagnostische Informationen über die Ursache der Anämie liefern.

Allerdings können bildgebende Untersuchungen sehr nützlich sein, um das Vorhandensein von Tumoren und Infektionen (z. B. Tuberkulose, Hepatosplenomegalie usw.) zu erkennen. Die Untersuchung des Knochenmarks mittels Magnetresonanztomographie (MRT) oder Positronen-Emissions-Tomographie (PET) kann manchmal auf eine Hyperaktivität des Knochenmarks hinweisen, doch sind diese Untersuchungen noch nicht diagnostisch sinnvoll. Pathologische Knochenbrüche und Veränderungen der Knochenrinde können bei Patienten mit Thalassämie, einigen Formen der Leukämie und einigen myeloproliferativen Syndromen auf eine Knochenmarkserweiterung hinweisen. Computertomografische Aufnahmen (CAT) können das Vorhandensein extramedullärer hämatopoetischer Massen zeigen. Diese sind in der Regel für die meisten Radiologen leicht zu erkennen

Welche Therapien sollten Sie sofort einleiten und unter welchen Umständen – auch wenn die Ursache unerkannt bleibt?

Eine Notfalltherapie für Anämie ist nur selten notwendig, außer unter den folgenden Umständen:

Erstens, wenn die Anämie die kardiovaskuläre Integrität beeinträchtigt, z. B., Der Patient leidet unter Herzversagen, Atemnot, koronarer Ischämie usw., kann eine Bluttransfusion mit Bedacht eingesetzt werden, wobei sehr sorgfältig darauf zu achten ist, eine Volumenüberlastung zu vermeiden. Eine Sauerstoffinhalationstherapie ist unter diesen Umständen fast immer eine sinnvolle Ergänzung.

Zweitens, wenn die Anämie auf eine dringende Grunderkrankung wie TTP oder HUS zurückzuführen ist, ist eine geeignete Therapie, z. B. ein Plasmaaustausch oder eine Dialyse, angezeigt.

Patienten mit einer ausgeprägten Anämie aufgrund eines Vitamin-B-12-Mangels sind aus kardiovaskulärer Sicht sehr gefährdet. Transfusionen sollten sehr umsichtig eingesetzt werden, um eine Volumenüberladung zu vermeiden, und die Serumkaliumspiegel sollten sorgfältig überwacht werden, wenn der B-12-Mangel behoben ist, da die B-12-Wiederzufuhr Kalium in den intrazellulären Raum zurücktreibt und dadurch das Serumkalium senkt, das dramatisch und gefährlich abfallen kann.

In anderen Fällen bleibt in der Regel genügend Zeit, um die Diagnose zu präzisieren, bevor eine Therapie eingeleitet wird. Erythrozytentransfusionen sollten nicht verabreicht werden, um ein bestimmtes Blutbild zu erreichen, es sei denn, es handelt sich um eine von einem Hämatologen geleitete Hypertransfusionstherapie bei Thalassämie.

Welche anderen Therapien sind hilfreich, um Komplikationen zu verringern?

Unabhängig von der Ursache der Anämie ist die Behandlung der Grunderkrankung sowohl kurz- als auch langfristig der beste Weg, um die Anämie zu beheben. Zum Beispiel, indem man die Quelle chronischer Blutungen identifiziert und behebt, indem man Nährstoffe ersetzt, die nicht ausreichend vorhanden sind, wie Eisen, Folsäure, Vitamin B12 oder Eiweiß/Kalorien, indem man eine immunsuppressive Therapie einleitet, wie z. B. Steroide bei Autoimmunerkrankungen, indem man bei Medikamentenvergiftungen das betreffende Medikament absetzt, usw.

Die Anämie bei chronischen Entzündungen, die zu den häufigsten Anämien bei älteren Menschen gehört, spricht nur auf die Korrektur der Grunderkrankung an.

Die Verwendung von Erythropoese-stimulierenden Mitteln (ESA) ist für die Behandlung von chronischem Nierenversagen und selten in ausgewählten anderen Fällen wie bei Patienten mit Krebs oder HIV angezeigt. Für die letztgenannten Anwendungen wurde kürzlich nachgewiesen, dass sie, wenn überhaupt, nur geringe positive Auswirkungen auf das langfristige Überleben oder die Lebensqualität haben und mit potenziell erheblichen unerwünschten Ereignissen wie Bluthochdruck, kardiovaskulären Ereignissen und sogar der Stimulierung von neoplastischem Wachstum bei Krebspatienten einhergehen. Daher sollten diese Mittel niemals ohne sorgfältige Beratung mit erfahrenen Onkologen und Hämatologen eingesetzt werden.

Was sollten Sie dem Patienten und der Familie über die Prognose sagen?

Außer bei schweren und akuten Formen der Anämie ist die Anämie an und für sich selten eine Ursache für die Sterblichkeit. Allerdings kann die Anämie die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen und eine Komorbidität darstellen, die andere Erkrankungen kompliziert. Die Patienten müssen über den richtigen Einsatz von Transfusions- und ESA-Therapien aufgeklärt werden, da der Bedarf der Patienten häufig anhaltend ist. Die Prognose hängt fast immer von der Grunderkrankung und nicht von der Anämie selbst ab. Diese Situationen werden in den Kapiteln über die einzelnen Formen der Anämie erörtert.

„Was wäre wenn“-Szenarien.

Die größten Fallstricke bei der Abklärung einer Anämie bestehen darin, eine Vielzahl von diagnostischen „Schrotflinten“-Tests anzuordnen, ohne die zugrunde liegenden Bedingungen, die die Anämie verursachen könnten, sorgfältig zu berücksichtigen. Der oben skizzierte Ansatz sollte immer auf den richtigen Weg zu einer korrekten Diagnose führen.

Eine weitere häufige Falle ist die Transfusion auf einen bestimmten Hämatokritwert, ohne die klinische Situation richtig zu berücksichtigen. Die Transfusionstherapie bringt eine Reihe von unerwünschten Wirkungen mit sich, insbesondere bei Menschen, deren Anämie auf Erkrankungen zurückzuführen ist, die eine chronische Transfusionsabhängigkeit verursachen. Daher sollten Bluttransfusionen dem klinischen Bedarf an zusätzlicher Sauerstofftransportkapazität im Blut folgen, z. B. dem kardiovaskulären Status, dem neurologischen Status usw.

Der häufigste Fallstrick, der zu einer falschen oder verzögerten Diagnose der Anämie und ihrer zugrundeliegenden Ursachen führen kann, ist das Versäumnis, der Wahrscheinlichkeit von Blutungen als einzigem oder mitwirkendem Faktor für die Anämie nachzugehen. Daher sollte man hartnäckig und erschöpfend der Möglichkeit einer Blutung nachgehen, es sei denn, es gibt offensichtlichere andere Ursachen für die Anämie, wie z. B. eindeutige hämolytische Parameter usw.

Pathophysiologie

Siehe oben – die Pathophysiologie wird im Zusammenhang mit bestimmten Formen der Anämie erörtert.

Welche anderen klinischen Erscheinungen können mir helfen, eine Anämie zu diagnostizieren?

Siehe oben. Zu den Symptomen einer Anämie gehören Blässe, leichte Ermüdbarkeit, Belastungsintoleranz, kardiovaskuläre Beeinträchtigung. Anzeichen und Symptome werden für die einzelnen Formen in den Kapiteln beschrieben, die diese Formen beschreiben.

Welche weiteren Laboruntersuchungen können angeordnet werden?

Siehe oben.

Was ist die Beweislage?

Marks, PW, Hoffman, R, Benz, E, Silberstein, L, Heslop, H, Weitz, J, Anastasi, J. „Approach to Anemia in the Adult and Chilld“. vol. Chapter 32. 2012. pp. 418-426. (Ein definitiver Leitfaden für die praktische Klassifizierung und diagnostische Bewertung von Anämien.)