Das Kollegium liebt die portale Hypertension und den Aszites. Sie haben mehrmals nach diesen Erkrankungen gefragt (obwohl sie in den letzten sechs Jahren oder so vernachlässigt wurden). Zu den SAQs aus früheren Arbeiten gehören die folgenden:
- Frage 14 aus der zweiten Arbeit von 2001 (Informationen aus der Analyse der Aszitesflüssigkeit)
- Frage 5.3 aus der ersten Arbeit von 2020 (Sieht diese Flüssigkeit für Sie infiziert aus?)
Es gibt keine einzige Arbeit, die verbindlich sagen würde: „Das sind alle möglichen Dinge, die man mit einer Probe Aszitesflüssigkeit machen kann“, was im Wesentlichen das Thema dieses Kapitels ist. Eine FOAM-Ressource, die dem nahe kommt, ist Mike Cadogans LITFL-Seite zu diesem Thema, und der zeitarme Examenskandidat sollte wahrscheinlich zuerst dorthin gehen, da sie LITFL-ähnliche Autorität besitzt und ebenso umfassend wie kurz ist. Wenn man etwas aus einer von Experten begutachteten Publikation sucht, könnte man sich an einen alten Artikel von Ward aus dem Jahr 1982 wenden, der von hoher Qualität ist, aber leider von Taylor & Francis kostenpflichtig gemacht wurde. Tarn & Lapworth (2010) ist ebenfalls hervorragend, aber kostenlos.
Die Ergebnisse und ihre Bedeutung werden hier in einer Reihenfolge diskutiert, die der in Frage 5.3 aus der ersten Arbeit von 2020 ähnelt, in der die Auszubildenden aufgefordert wurden, die Aszitesflüssigkeit eines Patienten mit einer „Exazerbation einer chronischen Lebererkrankung“ zu interpretieren.
Erscheinungsbild der Aszitesflüssigkeit
Es ist schon lange her, dass ein Arzt das Erscheinungsbild der Aszitesflüssigkeit sorgfältig untersuchen musste, in der Erwartung, dass er auf der Grundlage dieser Untersuchung genaue Behandlungsentscheidungen für den Patienten treffen konnte. Heutzutage sind solche Kliniker fast ausgestorben. Berner et al. vertraten in ihrem Leitartikel für das BMJ 1981 wahrscheinlich den letzten dieser Gruppe. „Eine Menge kann
vom bloßen Aussehen der Flüssigkeit gelernt werden“, sagen sie und bieten keine Referenzen für das, was folgt:
.“.Blutverfärbung deutet auf ein Trauma oder ein Karzinom hin, chyloide Flüssigkeit findet sich bei lymphatischer Obstruktion, und die Diagnose wird bestätigt, wenn sich die Chylomikronen in die überstehende Flüssigkeit absetzen; Trübung deutet auf eine Infektion hin; Gallenverfärbung steht im Zusammenhang mit Trauma, Pankreatitis, Gallensteinen, Neoplasie und kürzlichen Gallenoperationen; und klare, strohfarbene Flüssigkeit tritt bei parenchymatösen Lebererkrankungen auf.“
Um der väterlichen Autorität noch mehr Nachdruck zu verleihen, muss hinzugefügt werden, dass Charles Berner bereits 1964 Artikel über die Analyse von Aszites veröffentlichte, also ein Mann, der wirklich viel Aszitesflüssigkeit gesehen hat. Von so jemandem könnte man erwarten, dass er die Probe einen Moment lang nachdenklich probiert und dann die Zellzahl genau angibt.
Wie genau ist das grobe Aussehen der Aszitesflüssigkeit eigentlich? Es überrascht nicht, dass das größte Interesse an der Beantwortung dieser Frage aus ressourcenarmen Umgebungen kommt. Aminiahidashti et al. (2014) zufolge schließt das Auftreten einer klaren, strohfarbenen Flüssigkeit eine SBP nicht aus. In ihrer Patientenkohorte wiesen 29 % der Patienten mit einer schönen, normal aussehenden Flüssigkeitsprobe zytologische Hinweise auf eine Infektion auf.
pH der Aszitesflüssigkeit
Dieser Test ist so undurchsichtig, dass das örtliche Labor des Autors die Probe automatisch zu stornieren scheint, in der Annahme, dass der Test so absurd ist, dass ihn niemand absichtlich angeordnet haben kann. In den seltenen Fällen, in denen man sich so sehr für das Ergebnis interessiert, dass man tatsächlich im Labor anruft, kann man vielleicht eine Situation herbeiführen, in der der pH-Wert tatsächlich angegeben wird, aber mit Methoden, die nicht ausgefeilter sind als ein schnelles Eintauchen eines Urinstäbchens.
Was soll das bringen? Nun. Es ist ein weiterer Biomarker für eine spontane bakterielle Peritonitis. Insbesondere wird ein saurer pH-Wert mit SBP in Verbindung gebracht. Bakterien (z. B. E. coli, E. faecalis) in der Aszitesflüssigkeit verändern den pH-Wert, indem sie saure Stoffwechselprodukte (Laktat, Acetat, Formiat, Succinat) absondern, und diese Veränderung ist offenbar einigermaßen zuverlässig. So fanden Gitlin et al. (1982) heraus, dass ein pH-Wert von weniger als 7,31 in ihrer Serie mit SBP assoziiert war. Leider erreichten sie diese Genauigkeit des zweiten Dezimalpunktes durch die Verwendung eines Blutgasanalysators. Auch dieser ist in der Regel nicht verfügbar, da der örtliche Radiometer-Vertreter dem Autor versichert, dass jeder Versuch, etwas anderes als Blut durch die modernen Geräte zu leiten, zum Erlöschen der Garantie führt.
Zellzahl der Aszitesflüssigkeit
Die Anzahl der Erythrozyten in der Aszitesflüssigkeit definiert den Aszites als „hämorrhagisch“, wenn die Anzahl mehr als 10.000 Zellen pro μl beträgt. Das ist genug, um die Flüssigkeit erkennbar rosa erscheinen zu lassen. Was bedeutet das? Nichts Spezifisches, wie es scheint; die Forscher konnten diesen Befund nicht mit einer bestimmten Bösartigkeit in Verbindung bringen, für die er ein empfindlicher oder spezifischer Marker sein könnte. Außerdem bedeutet es wahrscheinlich nichts Gutes, d. h. man würde es nicht als erfreuliches positives Merkmal empfinden. Urrunaga et al. (2013) fanden heraus, dass diese Patienten im Vergleich zu Personen mit nicht-hämorrhagischem Aszites ein viel höheres Risiko hatten, nach einem Monat Nachbeobachtung tot zu sein, sowie ein höheres Risiko, an SBP und hepatozellulärem Karzinom zu erkranken.
Ein Erythrozytenwert wird möglicherweise nicht gemeldet, weil das gesamte Blut in der Probe während des Transports und der Verarbeitung geronnen war. Das Vorhandensein von Mikroklümpchen in der Flüssigkeit deutet darauf hin, dass die Erythrozyten vorhanden waren, dann aber aufgrund eines mysteriösen Einflusses geronnen sind und die tatsächliche Erythrozytenzahl nicht angegeben werden kann. „Mysteriös“ deshalb, weil Peritonealflüssigkeit üblicherweise nicht sehr stark gerinnt, da sie nur sehr wenig Gerinnungsprotein enthält (Pattinson et al., 1981). Das Vorhandensein von Gerinnseln deutet darauf hin, dass eine Art unangenehmer, gerinnungsfördernder Prozess im Gange ist, und außerdem, dass die Peritonealkapillaren viel poröser sind, als sie sein sollten, und Gerinnungsfaktoren in die Peritonealhöhle freisetzen (was normalerweise nicht passieren würde, da sie alle viel zu groß sind). All das klingt sehr nach einer bösartigen Erkrankung. Nach einer halben Stunde Googeln kann der Autor dies jedoch nicht bestätigen, denn es scheint nirgendwo etwas über diesen Befund geschrieben zu sein. Somit besteht dieser gesamte Absatz aus nichts als Spekulationen.
Die Leukozytenzahl sollte dahingehend interpretiert werden, ob die Kultur und die Gram-Färbung irgendwelche Käfer ergeben haben und wie viele verschiedene Arten es gab. Diese Tabelle wurde aus dem Artikel von Koulaouzidis und Such & Runyon (1998) von 2009 rekonstruiert:
| Kultur | WCC <250\mm3 | WCC > 250/mm3 |
| Negativ | Normale Aszitesflüssigkeit | Kultur-negativ neutrozytärer Aszites |
| Einzelorganismus | Monomikrobielle neutrozytäre Bakteraszite |
Spontane bakterielle Peritonitis |
| Mehrere Organismen | Polymikrobielle Bacterascites | Sekundäre bakterielle Peritonitis |
Andere Zellen könnten sich möglicherweise in die Aszitesflüssigkeit einschleichen, und ihre Häufigkeit könnte Sie auf das Vorhandensein von etwas Abscheulichem aufmerksam machen:
- Ein Übermaß an Lymphozyten könnte zur Diagnose eines Lymphoms führen.
- Eine unerwartete Häufung von Makrophagen könnte auf HIV hindeuten.
- Eine skitische Eosinophilie könnte mit einer eosinophilen Ösophagitis in Verbindung gebracht werden.
Aszitflüssigkeitsprotein
Der Proteingehalt von normaler zirrhotischer Aszitflüssigkeit ist die Folge davon, dass Plasmaprotein zusammen mit ultrafiltriertem Wasser durch die undichte Kapillarmembran des Peritoneums geschleppt und entlang eines Konzentrationsgradienten nach außen gedrückt wird. Dies sollte zu einem niedrigen Protein-Flüssigkeits-Verhältnis führen, genau wie bei einem transsudativen Pleuraerguss. Wenn jedoch etwas Ungewöhnliches passiert (z. B. ein Mesenterialtumor oder eine bakterielle Infektion, die die Kapillaren noch undichter macht), sollte der Proteingehalt der Flüssigkeit ansteigen. Der Aszitesproteingehalt kann daher als Alarmsignal dienen, das Sie darauf hinweist, dass Sie nach intraperitonealen Unannehmlichkeiten suchen müssen.
In der klassischen Geschichte war das Gesamtprotein der Aszitesflüssigkeit die übliche Messgröße; in jüngerer Zeit wurde jedoch die Albuminmessung populär, und in noch jüngerer Zeit wurde der Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG) zum Standard. Es handelt sich um einen Gradienten und nicht um ein Verhältnis, der durch Subtraktion des Aszites-Albumins vom Serumalbumin berechnet wird:
SAAG = (Albumin-Konzentration des Serums) – (Albumin-Konzentration der Aszitesflüssigkeit)
Das Ergebnis wird (zumindest lokal) als g/L oder g/dL angegeben. Alles, was über 11 g/L liegt, deutet auf eine portale Hypertension als Ursache des Aszites hin (Pare et al., 1983); d. h. wenn Ihr Serumalbumin 20 beträgt (wie bei vielen Patienten auf der Intensivstation), sollte die Albumin-Konzentration im Aszites unter 9 liegen. Eine Albumin-Konzentration, die dem Serum ähnlicher ist, würde darauf hindeuten, dass etwas Schlimmes passiert, aber sie würde Ihnen nicht genau sagen, was es ist. Ein hoher Albumin-Gehalt im Aszites könnte ebenso gut ein Zeichen für SBP, Malignität, Tuberkulose und so weiter sein. Dies ist recht empfindlich; sogar ein akuter Pfortaderverschluss führt zu Aszites mit einem SAAG-Wert von unter 11 (Spaander et al., 2010)
Aszitflüssigkeit LDH
Der Laktatdehydrogenase-Gehalt der Aszitflüssigkeit ist ein weiterer Biomarker, der wenig diagnostische Spezifität hat, außer dass er Aszites in die Kategorien „Zirrhose“ und „etwas Schlimmeres“ einteilen kann. Wenn der Cutoff-Wert bei 400 U/mL belassen wird, liegt die Sensitivität bei der Erkennung von Peritonealmalignität bei etwa 70 % (Banerjee et al., 2011, und Ekpe et al., 2018). Früher hat man auch einen LDH-Serumspiegel bestimmt und dann das Verhältnis verglichen (a’la Light’s Kriterien). Boyer et al. (1978) stellten fest, dass ein Aszites/Serum-LDH-Verhältnis von mehr als 0,6 häufig bei Patienten mit tuberkulösem oder bakteriellem Aszites sowie bei Pankreatitis und bösartigen Erkrankungen auftrat.
Eine Reihe anderer Tests, die Sie möglicherweise anordnen könnten
In einem ausgefallenen Szenario, in dem Ihre Praxis nicht sehr genau überprüft wird und jeder, der mit Ihnen zusammenarbeitet, zu jung ist, um Ihre Entscheidungen in Frage zu stellen, welche verrückten Tests könnten Sie bei einer Aszitesprobe anordnen?
- Amylase/Lipase – um eine Pankreatitis als Ursache des Aszites in Betracht zu ziehen
- Gram-Färbung – für Bakterien
- Tusche-Färbung – für Hyphen
- ZN-Färbung für säure-schnelle Bazillen (Tuberkulose)
- Kulturen/Empfindlichkeiten
- Zytologie – Vorhandensein bösartiger Zellen
- Triglyceride – erhöht bei chylosem Aszites
- Alpha-Fetoprotein – zur Untersuchung auf HCC
- Kreatinin (ist es tatsächlich Urin?)