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Anastomosenleck ist eine der am meisten gefürchteten Komplikationen in der Dickdarm- und Enddarmchirurgie, deren Auftreten für die betroffenen Patienten mit einem erheblichen Maß an Morbidität und Mortalität verbunden ist. Angesichts des Ausmaßes des Schadens, den diese Komplikation den Patienten zufügt, wurde auf dem Gebiet der Identifizierung von Faktoren, die mit Anastomosenlecks in Verbindung stehen, viel getan, um sowohl das Auftreten als auch die damit verbundene Morbidität zu minimieren. In ihrem Manuskript berichten Dr. Eto et al. über ihre Erfahrungen mit der Standardisierung von Operationstechniken an ihrer Einrichtung und deren Auswirkungen auf die Verbesserung der Anastomosenleckraten (1). Ihr Ansatz, der laparoskopischen Chirurgie, der Dreiecksanastomose und der Umleitung der Ileostomie bei niedrigen Anastomosen Vorrang einzuräumen, um das Auftreten von Lecks zu verringern, ist lobenswert. Ihre Ergebnisse sind ein weiterer Beleg dafür (2), dass Anastomosenlecks wahrscheinlich multifaktoriell bedingt sind und von Faktoren wie Patient, Krankheit, Behandlung und Chirurg beeinflusst werden. Vor diesem Hintergrund ist es wichtig, alle Anstrengungen zu unternehmen, um das Risiko in jeder Kategorie zu minimieren oder zu beherrschen, um ein postoperatives Anastomosenleck zu vermeiden.

Historisch werden die Anastomosenleckraten auf etwa 1-3 % für ileokolische Rekonstruktionen, 6-12 % für Rekonstruktionen des linken Kolons und 3-19 % für kolorektale Anastomosen geschätzt (3,4). Bei kolorektalen Rekonstruktionen kann das Anastomosenleck je nach Anastomosegrad variieren. Eine kolorektale Anastomose unterhalb von 5 cm ist mit einer erhöhten Leckrate verbunden, und viele ziehen eine Ileostomie auf dieser Ebene in Betracht, selbst wenn keine anderen Risikofaktoren für Anastomosenlecks vorliegen (5). Die Minimierung des Auftretens von Anastomosenlecks war in der modernen chirurgischen Geschichte ein gängiges Ziel in der Praxis. Im Jahr 1826 beschrieb Antoine Lembert Nahttechniken, um diese gefürchtete Komplikation zu minimieren (6). Laufende Arbeiten zu handgenähten Anastomosen bestätigten die Wirksamkeit eines einlagigen Verschlusses, wobei eine RCT dessen Überlegenheit gegenüber einem zweilagigen Verschluss bei niedrigen kolorektalen Anastomosen ergab (7). Chirurgische Klammernahtgeräte sind eine weitere gängige Methode zur Herstellung einer Anastomose zwischen zwei Darmabschnitten. Seit ihrer Einführung in den Vereinigten Staaten durch Dr. Mark Ravitch, der von der Technologie, die er in der UdSSR gesehen hatte, beeindruckt war, haben sich die chirurgischen Klammernahtgeräte weiterentwickelt, um den Anforderungen vieler chirurgischer Eingriffe gerecht zu werden (8). Heute werden weiterhin sowohl handgenähte als auch geklammerte Techniken verwendet. Geklammerte Anastomosen können mit zuverlässiger Reproduzierbarkeit durchgeführt werden und sind mit einer kürzeren Operationszeit verbunden. In Bezug auf Anastomosenleckagen haben sich geklammerte Anastomosen in den meisten Serien als gleichwertig mit handgenähten Anastomosen erwiesen, während einige Serien einen Vorteil in Bezug auf die Leckageraten gezeigt haben (4).

Neben der Untersuchung der für die Anastomose verwendeten Materialien ist die Anastomosenkonfiguration eine weitere vom Chirurgen kontrollierte Variable, die sich auf die Leckageraten auswirken kann oder nicht. Ende-zu-Ende, Ende-zu-Seite, Seite-zu-Ende und Seite-zu-Seite sind allesamt Konfigurationen, mit denen zwei Darmenden nach einer Resektion zusammengeführt werden können. Jede Technik hat ihre vermeintlichen Vor- und Nachteile. Anatomische Zwänge innerhalb des Beckens verhindern in der Regel seitliche Anastomosen. Darüber hinaus bieten transanale Klammernahtgeräte eine zuverlässige und reproduzierbare Methode der Anastomose, die entweder eine End-zu-End- oder eine Seite-zu-End-Konfiguration bevorzugt. 1950 beschrieb Dr. Joel Baker formell seine Vorliebe für eine Seite-zu-Ende-Anastomose für die Rekonstruktion nach einer Proktomie (9). Diese Seite-zu-Ende-Konfiguration wurde mit einer geringeren Leckagerate im Vergleich zur geraden kolorektalen Anastomose in Verbindung gebracht, obwohl die Leckagerate in der geraden Kohorte in dieser Studie deutlich höher war als in den meisten Serien (10). Für niedrige kolorektale Anastomosen gibt es viele Befürworter des Colon J Pouch. Es wurde nachgewiesen, dass diese Technik im Vergleich zur geraden Anastomose bessere funktionelle Ergebnisse hinsichtlich der täglichen Stuhlgänge und der Patientenzufriedenheit liefert (11). Interessanterweise kann die Anlage eines J-Pouches im Kolon auch zu einer geringeren Anastomosenleckage führen (12,13). Die Hypothese für diesen Rückgang der septischen Komplikationen im Beckenbereich wird in einer verbesserten Blutversorgung und einer Verringerung des Totraums um die Anastomose vermutet. Die Blutzufuhr hat sich in letzter Zeit als messbarer Faktor erwiesen, der die Leckagerate beeinflussen könnte. Derzeit werden mehrere prospektive Studien durchgeführt, um diese Frage zu beantworten.

In der Ära der minimalinvasiven Chirurgie hat sich die Frage gestellt, ob die Rate der Anastomosenlecks beeinflusst wurde. Die laparoskopische Sigmakolektomie wurde mit einer geringeren Rate an Anastomosenlecks im Vergleich zur offenen Sigmakolektomie in Verbindung gebracht (14). Diese Ergebnisse wurden jedoch in den meisten prospektiven Studien, die offene mit minimalinvasiven Verfahren bei Dickdarm- oder Enddarmkrebs verglichen, nicht beobachtet (15-18). Vergleicht man laparoskopische mit robotergestützten Eingriffen, so sind die Leckageraten zwischen den beiden Techniken ebenfalls vergleichbar (19). Es sollte erwähnt werden, dass keine dieser Studien speziell darauf ausgerichtet war, Anastomosenlecks als primäres Ergebnis zu untersuchen, obwohl die Ähnlichkeit der Raten in jeder Studie darauf schließen lässt, dass der operative Ansatz wahrscheinlich kein entscheidender Faktor ist. Interessant ist auch, dass in den meisten Studien, in denen laparoskopische und offene Verfahren zur Kolonresektion verglichen wurden, die Anastomosentechnik in beiden Gruppen weitgehend identisch ist. In jedem Studienarm wird der Darm extrakorporalisiert und die Anastomose außerhalb des Körpers angelegt (20). Prospektive randomisierte Studien, die intrakorporale mit extrakorporalen Anastomosetechniken vergleichen, sind rar. Die verfügbaren Daten untersuchen vor allem die Ergebnisse der laparoskopischen rechten Kolektomie, die historisch gesehen eine deutlich geringere Leckagerate aufweist als linksseitige Anastomosen. Eine Metaanalyse, in der die beiden Techniken miteinander verglichen wurden, zeigte keinen Unterschied in den Leckageraten zwischen intra- und extrakorporalen Techniken, obwohl es andere Vorteile für die intrakorporale Anastomose gibt (21,22). Die Fluoreszenzbildgebung ist ein neues Verfahren, das während der Operation eingesetzt werden kann, um die Perfusion des Dickdarms vor der Anastomose zu bestätigen. Diese Technik hat sich bei Dickdarm- und Enddarmoperationen als praktikabel erwiesen, und die laufenden Arbeiten werden zeigen, welche Rolle sie bei der Verringerung der Leckageraten spielt (23).

Das von Dr. Eto vorgelegte Manuskript beschreibt die Erfahrungen mit der Standardisierung der chirurgischen Verfahren in ihrer Einrichtung und deren Auswirkungen auf die Anastomosenleckage (1). Was in ihrer Arbeit gut dargestellt wird, ist ein dramatischer Rückgang der Anastomosenleckraten in der späten im Vergleich zur frühen Studienperiode. Es ist jedoch unklar, ob diese Ergebnisse wirklich auf den laparoskopischen Ansatz, die Dreiecksanastomose oder die divertierende Ileostomie bei kolorektalen Anastomosen zurückzuführen sind. Viele Faktoren, wie z. B. die Erfahrung des Chirurgen, Änderungen bei der Darmvorbereitung und verbesserte Erholungswege, um nur einige zu nennen, können sich im Laufe der Zeit ändern und die Ergebnisse beeinflussen. Dies ist besonders wichtig, wenn man eine aktuelle Kohorte mit historischen Kontrollen vergleicht. Es wäre überraschend, wenn ein laparoskopischer Ansatz in dieser Serie einen derartigen Vorteil bei der Verringerung von Anastomosenlecks bieten würde, da dies in mehreren prospektiven Studien, wie oben beschrieben, nicht der Fall war. Wie die Autoren anmerken, könnte in dieser Studie eine Voreingenommenheit eine Rolle spielen, da die Entscheidung, ob eine offene oder minimalinvasive Resektion durchgeführt wird, beim Operateur lag. Es ist möglich, dass diese Entscheidung dazu führte, dass mehr Risikopatienten in der offenen Kohorte landeten. In Bezug auf die defunktionelle Ileostomie beschreiben die Autoren nicht die Entscheidungsanalyse, die der Entscheidung für die Umleitung zugrunde lag. Nicht alle kolorektalen Anastomosen erfordern eine Umleitung, und selbst in dieser Studie wurden nur 35,8 % der kolorektalen Anastomosen in der Spätgruppe umgeleitet. Eine Diskussion der Faktoren, die die Entscheidung zur Umleitung beeinflusst haben, wäre für den Leser informativ gewesen. In der aktuellen Studie ist es den Autoren gelungen, die Verwendung von Dreiecksanastomosen in ihrer Abteilung deutlich zu erhöhen, obwohl sie interessanterweise feststellen, dass die Dreiecksanastomose in der multivariaten Analyse kein unabhängiger Prädiktor für die Verringerung der anastomotischen Leckage ist. Um wirklich zu bestätigen, dass diese Anastomosenkonfiguration einen Schutzvorteil bietet, wäre wahrscheinlich eine prospektive Studie erforderlich, in der die dreieckige Anastomose mit anderen Techniken verglichen wird. Insgesamt stellen die Autoren eine Verringerung der Leckageraten im Laufe der Zeit fest, wobei jedoch unklar bleibt, ob dies mit der Einführung der beschriebenen Techniken zusammenhängt.

Gleich wie in dieser Arbeit hat die Geschichte der Untersuchung von Anastomosenlecks zu einer Reihe von Überzeugungen geführt, aber bisher fehlten bei den meisten von ihnen adäquat durchgeführte Studien von angemessener Größe sowie das Fehlen reproduzierbarer Ergebnisse bei der Untersuchung durch andere Gruppen. Die Standardisierung der Operationstechnik ist attraktiv, und viele Chirurgen halten an diesem Ansatz fest. Das Problem bei diesem Ansatz ist, dass eine Größe oft nicht für alle passt; die Fähigkeit und Option, diesen standardisierten Ansatz je nach den Anforderungen des Patienten oder der Situation zu variieren, ist ebenfalls wichtig. Das Bestreben, Anastomosenlecks aus der chirurgischen Praxis zu eliminieren, wird fortgesetzt. Viele patientenbezogene Faktoren, die sich auf die Anastomosenheilung auswirken, sind nach wie vor schwer zu kontrollieren, obwohl die Kenntnis dieser Faktoren bei einer angemessenen präoperativen Beratung und intraoperativen Entscheidungsfindung hilfreich sein kann. Chirurgenbezogene Faktoren sind weiterhin umstritten. Chirurgen werden wahrscheinlich weiterhin über technische Aspekte zur Verringerung der Leckagerate diskutieren, obwohl diese Debatten in Ermangelung prospektiver randomisierter Studien wahrscheinlich weiterhin keine eindeutigen Antworten liefern werden.

Danksagungen

Keine.

Fußnote

Interessenkonflikte: MJ Stamos-Novadaq – Berater/Referent/Aktienoptionen, Ethicon – Berater/Referent. MT Brady hat keine Interessenkonflikte zu melden.

1. Eto K, Urashima M, Kosuge M, et al. Standardization of surgical procedures to reduce risk of anastomotic leakage, reoperation, and surgical site infection in colorectal cancer surgery: a retrospective cohort study of 1189 patients. Int J Colorectal Dis 2018;33:755-62.
2. Masoomi H, Buchberg B, Dang P, et al. Outcomes of right vs. left colectomy for colon cancer. J Gastrointest Surg 2011;15:2023-8.
3. Kang CY, Halabi WJ, Chaudhry OO, et al. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer. JAMA Surg 2013;148:65-71.
4. Slieker JC, Daams F, Mulder IM, et al. Systematic review of the technique of colorectal anastomosis. JAMA Surg 2013;148:190-201.
5. Rullier E, Laurent C, Garrelon JL, et al. Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer. Br J Surg 1998;85:355-8.
6. Lembert A. Memoire sur l’enterorraphie avec description d’un precede nouveau pour pratiquer cette operation chirurgicale. Rep Gen D’Anat Physiol Pathol Clin Chir 1826;2:100-7.
7. Everett WG. Ein Vergleich von einschichtigen und zweischichtigen Techniken für kolorektale Anastomosen. Br J Surg 1975;62:135-40.
8. Baker RS, Foote J, Kemmeter P, et al. The science of stapling and leaks. Obes Surg 2004;14:1290-8. Erratum in: Obes Surg 2013;23:2124.
9. BAKER JW. Low end to side rectosigmoidal anastomosis; description of technic. Arch Surg 1950;61:143-57.
10. Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, et al. End-to-End versus End-to-Side geklammerte Anastomosen nach anteriorer Resektion bei Rektumkarzinom. J Surg Oncol 2009;99:75-9.
11. Harris GJ, Lavery IC, Fazio VW. Die Funktion eines Colon-J-Pouches verbessert sich mit der Zeit weiter. Br J Surg 2001;88:1623-7.
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15. Hewett PJ, Allardyce RA, Bagshaw PF, et al. Short-term outcomes of the Australasian randomized clinical study comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer: the ALCCaS trial. Ann Surg 2008;248:728-38.
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17. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:1346-55.
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21. Cirocchi R, Trastulli S, Farinella E, et al. Intrakorporale versus extrakorporale Anastomose bei laparoskopischer Hemikolektomie rechts – systematische Überprüfung und Metaanalyse. Surg Oncol 2013;22:1-13.
22. Hellan M, Anderson C, Pigazzi A. Extrakorporale versus intrakorporale Anastomose bei der laparoskopischen rechten Hemikolektomie. JSLS 2009;13:312-7.
23. Jafari MD, Wexner SD, Martz JE, et al. Perfusion assessment in laparoscopic left-sided/anterior resection (PILLAR II): a multi-institutional study. J Am Coll Surg 2015;220:82-92.e1.