Die Ursache ist nicht ganz klar, aber man vermutet, dass sie multifaktoriell ist. Es wird vermutet, dass es sich bei der aphthösen Stomatitis nicht um eine einheitliche Erkrankung handelt, sondern um eine Gruppe von Erkrankungen mit unterschiedlichen Ursachen. In mehreren Forschungsstudien wurde versucht, einen verursachenden Organismus zu identifizieren, aber die aphthöse Stomatitis scheint nicht ansteckend, nicht infektiös und nicht sexuell übertragbar zu sein. Man nimmt an, dass die Zerstörung der Schleimhäute das Ergebnis einer durch T-Zellen (T-Lymphozyten) vermittelten Immunreaktion ist, bei der Interleukine und Tumornekrosefaktor alpha (TNF-α) gebildet werden. Mastzellen und Makrophagen sind ebenfalls beteiligt und sezernieren zusammen mit den T-Zellen TNF-α. Bei der Biopsie früher aphthöser Geschwüre zeigt sich im histologischen Befund ein dichtes entzündliches Infiltrat, das zu 80 % aus T-Zellen besteht. Personen mit aphthöser Stomatitis haben auch zirkulierende Lymphozyten, die mit den Peptiden 91-105 des Hitzeschockproteins 65-60 reagieren, und das Verhältnis von CD4+ T-Zellen zu CD8+ T-Zellen im peripheren Blut von Personen mit aphthöser Stomatitis ist vermindert.
Aphthöse Stomatitis wurde mit anderen Autoimmunerkrankungen in Verbindung gebracht, nämlich systemischem Lupus erythematodes, Morbus Behçet und entzündlichen Darmerkrankungen. Gemeinsame Autoantikörper werden jedoch bei den meisten Patienten nicht nachgewiesen, und die Erkrankung bildet sich mit zunehmendem Alter eher spontan zurück, als dass sie sich verschlimmert.
Die Beweise für den T-Zell-vermittelten Mechanismus der Schleimhautzerstörung sind überzeugend, aber die genauen Auslöser für diesen Prozess sind nicht bekannt, und es wird angenommen, dass sie vielfältig und von Person zu Person unterschiedlich sind. Dies deutet darauf hin, dass es eine Reihe möglicher Auslöser gibt, von denen jeder in der Lage ist, die Krankheit in verschiedenen Untergruppen auszulösen. Mit anderen Worten: Verschiedene Untergruppen scheinen unterschiedliche Ursachen für die Erkrankung zu haben. Diese können in drei allgemeine Gruppen eingeteilt werden, nämlich primäre Immundysregulation, Abnahme der Schleimhautbarriere und Zustände erhöhter antigener Empfindlichkeit (siehe unten). Risikofaktoren bei aphthöser Stomatitis werden manchmal auch als wirtsspezifisch oder umweltbedingt angesehen.
ImmunitätBearbeiten
Mindestens 40 % der Menschen mit aphthöser Stomatitis haben eine positive Familienanamnese, was darauf hindeutet, dass einige Menschen genetisch prädisponiert sind, an Mundgeschwüren zu leiden. HLA-B12, HLA-B51, HLA-Cw7, HLA-A2, HLA-A11 und HLA-DR2 sind Beispiele für humane Leukozyten-Antigentypen, die mit aphthöser Stomatitis in Verbindung gebracht werden. Diese HLA-Typen werden jedoch nicht einheitlich mit der Erkrankung in Verbindung gebracht und variieren auch je nach ethnischer Zugehörigkeit. Menschen mit einer positiven Familienanamnese für aphthöse Stomatitis neigen dazu, eine schwerere Form der Erkrankung zu entwickeln, und zwar in einem früheren Alter als typisch ist.
Stress hat Auswirkungen auf das Immunsystem, was erklären könnte, warum einige Fälle direkt mit Stress korrelieren. In Studien mit Studenten, die an der Krankheit leiden, wird häufig festgestellt, dass sich die Ulzeration während der Prüfungszeit verschlimmert und in den Ferien abnimmt. Alternativ wird vermutet, dass parafunktionelle Aktivitäten im Mund, wie z. B. das Kauen auf den Lippen oder auf den Wangen, in Stresssituationen stärker ausgeprägt sind und die Schleimhäute daher leichteren Traumata ausgesetzt sind.
Aphthenartige Ulzerationen treten auch bei systemischer Immundysregulation auf, z. B. bei zyklischer Neutropenie und Infektion mit dem Humanen Immundefizienz-Virus. Bei zyklischer Neutropenie kommt es in Zeiten schwerer Immundysregulation zu schwereren oralen Ulzerationen, und das Abklingen der zugrunde liegenden Neutropenie geht mit einer Heilung der Ulzerationen einher. Der relative Anstieg des Prozentsatzes der CD8+ T-Zellen, der durch eine Verringerung der Zahl der CD4+ T-Zellen verursacht wird, kann bei der RAS-artigen Ulzeration bei HIV-Infektion eine Rolle spielen.
SchleimhautbarriereBearbeiten
Die Dicke der Schleimhaut kann ein wichtiger Faktor bei aphthöser Stomatitis sein. Normalerweise bilden sich Geschwüre auf den dünneren, nicht verhornenden Schleimhautoberflächen im Mund. Faktoren, die die Dicke der Schleimhaut verringern, erhöhen die Häufigkeit des Auftretens, und Faktoren, die die Dicke der Schleimhaut erhöhen, korrelieren mit einer geringeren Ulzeration.
Die mit der aphthösen Stomatitis assoziierten Ernährungsmängel (Vitamin B12, Folat und Eisen) können alle eine Abnahme der Dicke der Mundschleimhaut (Atrophie) verursachen.
Lokale Traumata werden ebenfalls mit aphthöser Stomatitis in Verbindung gebracht, und es ist bekannt, dass Traumata die Schleimhautbarriere verringern können. Ein Trauma kann bei der Injektion eines Lokalanästhetikums in den Mund oder bei anderen zahnärztlichen Behandlungen auftreten, ebenso wie ein Reibungstrauma durch eine scharfe Oberfläche im Mund, z. B. einen abgebrochenen Zahn, oder durch Zähneputzen.
Hormonelle Faktoren können die Schleimhautbarriere verändern. In einer Studie zeigte sich, dass bei einer kleinen Gruppe von Frauen mit aphthöser Stomatitis während der Lutealphase des Menstruationszyklus oder bei Einnahme der Antibabypille weniger aphthöse Geschwüre auftraten. Diese Phase ist mit einem Rückgang des Gestagenspiegels, der Proliferation der Schleimhaut und der Keratinisierung verbunden. Bei dieser Untergruppe kommt es während der Schwangerschaft häufig zu einer Remission. Andere Studien zeigen jedoch keinen Zusammenhang zwischen aphthöser Stomatitis und Menstruation, Schwangerschaft oder Wechseljahren.
Aphthöse Stomatitis tritt häufiger bei Rauchern auf, und es besteht auch ein Zusammenhang zwischen der Dauer des Tabakkonsums und dem Schweregrad der Erkrankung. Der Tabakkonsum geht mit einer verstärkten Verhornung der Mundschleimhaut einher. In extremen Formen kann sich dies als Leukoplakie oder Stomatitis nicotina (Raucherkeratose) manifestieren. Diese verstärkte Keratinisierung könnte die Schleimhaut mechanisch verstärken und die Neigung zur Bildung von Geschwüren nach kleinen Traumata verringern oder eine stärkere Barriere für Mikroben und Antigene darstellen, doch ist dies unklar. Bekannt ist auch, dass Nikotin die Produktion von Nebennierensteroiden stimuliert und die Produktion von TNF-α, Interleukin-1 und Interleukin-6 verringert. Auch rauchlose Tabakprodukte scheinen vor aphthöser Stomatitis zu schützen. Es ist bekannt, dass die Raucherentwöhnung manchmal dem Ausbruch einer aphthösen Stomatitis bei zuvor nicht betroffenen Personen vorausgeht oder die Erkrankung bei Personen, die bereits an einem aphthösen Geschwür leiden, verschlimmert. Trotz dieses Zusammenhangs führt ein erneuter Rauchbeginn in der Regel nicht zu einer Linderung der Erkrankung.
Antigene EmpfindlichkeitEdit
Viele antigene Auslöser wurden als Auslöser in Betracht gezogen, darunter L-Formen von Streptokokken, Herpes-simplex-Viren, Varizella-Zoster-Viren, Adenoviren und Zytomegalieviren. Bei manchen Menschen mit aphthöser Stomatitis können Herpesviren im Epithel der Schleimhaut nachgewiesen werden, ohne dass es zu einer produktiven Infektion kommt. Bei einigen Personen treten Geschwürsanfälle gleichzeitig mit asymptomatischen Virusausscheidungen und erhöhten Virustitern auf.
In einigen Fällen können wiederkehrende Mundgeschwüre Ausdruck einer allergischen Reaktion sein. Zu den möglichen Allergenen gehören bestimmte Lebensmittel (z. B. Schokolade, Kaffee, Erdbeeren, Eier, Nüsse, Tomaten, Käse, Zitrusfrüchte, Benzoate, Zimtaldehyd und stark säurehaltige Lebensmittel), Zahnpasten und Mundspülungen. Wenn Nahrungsmittelallergene dafür verantwortlich sind, entwickeln sich Mundgeschwüre in der Regel innerhalb von 12-24 Stunden nach der Exposition.
Natriumlaurylsulfat (SLS), ein Detergens, das in einigen Zahnpasta-Marken und anderen Mundpflegeprodukten enthalten ist, kann bei einigen Personen Mundgeschwüre verursachen. Es hat sich gezeigt, dass aphthöse Stomatitis häufiger bei Menschen auftritt, die SLS-haltige Zahnpasten verwenden, und dass die Geschwürbildung etwas zurückgeht, wenn eine SLS-freie Zahnpasta verwendet wird. Einige haben argumentiert, dass, da SLS in Mundhygieneprodukten fast allgegenwärtig ist, es unwahrscheinlich ist, dass eine echte Veranlagung für aphthöse Stomatitis durch SLS verursacht wird.
Systemische ErkrankungenBearbeiten
Behçet-Krankheit Zöliakie Zyklische Neutropenie Ernährungsmängel IgA-Mangel Immungeschwächte Zustände, z.z. B. HIV/AIDS Entzündliche Darmerkrankungen MAGIC-Syndrom PFAPA-Syndrom Reaktive Arthritis Sweet-Syndrom Ulcus vulvae acutum
Aphthenartige Ulzerationen können in Verbindung mit verschiedenen systemischen Erkrankungen auftreten (siehe Tabelle). Diese Geschwüre sind klinisch und histopathologisch identisch mit den Läsionen der aphthösen Stomatitis, aber diese Art der oralen Ulzeration wird von einigen Quellen nicht als echte aphthöse Stomatitis angesehen. Einige dieser Erkrankungen können neben der Mundschleimhaut auch an anderen Schleimhäuten wie der Bindehaut oder den Genitalschleimhäuten Ulzerationen hervorrufen. Das Abklingen der systemischen Erkrankung führt häufig zu einem Rückgang der Häufigkeit und des Schweregrads der oralen Ulzerationen.
Der Morbus Behçet ist eine Trias aus Mundgeschwüren, Genitalulzera und anteriorer Uveitis. Das Hauptmerkmal der Behçet-Krankheit ist eine aphthenartige Ulzeration, die jedoch in der Regel schwerer ist als bei der aphthösen Stomatitis ohne systemische Ursache und typischerweise einer großen oder herpetiformen Ulzeration oder beidem ähnelt. Eine aphthenartige Ulzeration ist in 25-75 % der Fälle das erste Anzeichen der Krankheit. Der Morbus Behçet tritt häufiger bei Personen auf, deren ethnische Herkunft aus Regionen entlang der Seidenstraße (zwischen dem Mittelmeerraum und dem Fernen Osten) stammt. In anderen Ländern wie den Vereinigten Staaten und dem Vereinigten Königreich ist die Krankheit eher selten. Das MAGIC-Syndrom ist eine mögliche Variante des Morbus Behçet, die mit aphthenartigen Geschwüren einhergeht. Der Name steht für „Mund- und Genitalgeschwüre mit entzündetem Knorpel“ (rezidivierende Polychondritis).
Das PFAPA-Syndrom ist eine seltene Erkrankung, die in der Regel bei Kindern auftritt. Der Name steht für „periodisches Fieber, Aphthen, Pharyngitis (Halsschmerzen) und zervikale Adenitis“ (Entzündung der Lymphknoten im Hals). Die Fieberschübe treten periodisch etwa alle 3-5 Wochen auf. Der Zustand scheint sich nach einer Tonsillektomie oder Immunsuppression zu bessern, was auf eine immunologische Ursache hindeutet.
Bei der zyklischen Neutropenie kommt es etwa alle 21 Tage zu einer Verringerung der zirkulierenden Neutrophilen im Blut. Opportunistische Infektionen treten häufig auf, und aphthenartige Ulzerationen sind in dieser Zeit am schlimmsten.
Hämatinmängel (Vitamin B12, Folsäure und Eisen), die einzeln oder in Kombination und mit oder ohne zugrunde liegende gastrointestinale Erkrankung auftreten, können bei Menschen mit RAS doppelt so häufig sein. Die Einnahme von Eisen- und Vitaminpräparaten führt jedoch nur selten zu einer Verbesserung der Ulzerationen. Der Zusammenhang mit einem Vitamin-B12-Mangel war Gegenstand zahlreicher Studien. Obwohl diese Studien ergaben, dass 0-42 % der Personen mit rezidivierenden Geschwüren an einem Vitamin-B12-Mangel leiden, ist ein Zusammenhang mit einem Mangel selten. Selbst wenn kein Mangel vorliegt, kann eine Vitamin-B12-Supplementierung aufgrund unklarer Mechanismen hilfreich sein. Hämatinmangel kann zu Anämie führen, die ebenfalls mit aphthenartigen Geschwüren in Verbindung gebracht wird.
Magen-Darm-Erkrankungen werden manchmal mit aphthenartiger Stomatitis in Verbindung gebracht, z. B. am häufigsten Zöliakie, aber auch entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa. Der Zusammenhang zwischen Magen-Darm-Erkrankungen und aphthöser Stomatitis steht wahrscheinlich im Zusammenhang mit Ernährungsmängeln, die durch Malabsorption verursacht werden. Weniger als 5 % der Menschen mit RAS haben eine Zöliakie, die in der Regel mit schwerer Unterernährung, Anämie, Bauchschmerzen, Durchfall und Glossitis (Entzündung der Zunge) einhergeht. Manchmal sind aphthenartige Geschwüre das einzige Anzeichen einer Zöliakie. Trotz dieser Assoziation führt eine glutenfreie Diät in der Regel nicht zu einer Verbesserung der oralen Ulzeration.
Andere Beispiele für systemische Erkrankungen, die mit aphthenartigen Ulzerationen einhergehen, sind reaktive Arthritis und rezidivierendes Erythema multiforme.