Warnhinweise
Die gleichzeitige Anwendung von Diclofenac/Misoprostol mit systemischen NSAR, einschließlich COX-2-Hemmern, sollte vermieden werden, außer bei Patienten, die niedrig dosierte Acetylsalicylsäure benötigen – bei diesen Patienten ist Vorsicht geboten und eine engmaschige Überwachung erforderlich. Die gleichzeitige Anwendung eines systemischen NSAR und eines anderen systemischen NSAR kann die Häufigkeit von Magen-Darm-Geschwüren und -Blutungen erhöhen.
Bei Frauen im gebärfähigen Alter (siehe auch Abschnitt 4.3)
darf Arthrotec 75 nicht angewendet werden, es sei denn, sie verwenden eine wirksame Empfängnisverhütung und wurden über die Risiken der Einnahme des Arzneimittels im Falle einer Schwangerschaft informiert (siehe Abschnitt 4.6).
Auf dem Etikett wird angegeben: „Nicht zur Anwendung bei Frauen im gebärfähigen Alter, es sei denn, sie wenden eine wirksame Empfängnisverhütung an“.
Vorsichtsmaßnahmen
Unerwünschte Wirkungen können durch die Anwendung der niedrigsten wirksamen Dosis für die kürzeste Dauer, die zur Kontrolle der Symptome erforderlich ist, minimiert werden (siehe Abschnitt 4.2 und Risiken für den Magen-Darm-Trakt und das Herz-Kreislauf-System).
Nieren-, Herz- und Leberfunktionsstörungen
Bei Patienten mit Nieren-, Herz- oder Leberfunktionsstörungen und bei älteren Menschen ist Vorsicht geboten, da die Anwendung von NSAIDs zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion führen kann. Unter den folgenden Bedingungen sollte Arthrotec 75 nur in Ausnahmefällen und unter engmaschiger klinischer Überwachung angewendet werden: fortgeschrittene Lebererkrankung, schwere Dehydratation.
In einer großen Studie, in der Patienten Diclofenac über einen Zeitraum von durchschnittlich 18 Monaten erhielten, wurden bei 3,1 % der Patienten ALT/AST-Erhöhungen beobachtet. ALT/AST-Erhöhungen treten normalerweise innerhalb von 1-6 Monaten auf. In klinischen Studien wurde bei Patienten, die Diclofenac erhielten, Hepatitis beobachtet, und in der Zeit nach der Markteinführung wurde über andere hepatische Reaktionen berichtet, einschließlich Gelbsucht und Leberversagen. Während der Behandlung mit Diclofenac/Misoprostol sollte die Leberfunktion regelmäßig überwacht werden. Wenn Diclofenac/Misoprostol bei eingeschränkter Leberfunktion angewendet wird, ist eine engmaschige Überwachung erforderlich. Wenn abnormale Lebertests fortbestehen oder sich verschlechtern, wenn klinische Anzeichen und Symptome auftreten, die mit einer Lebererkrankung vereinbar sind, oder wenn systemische Manifestationen auftreten, sollte die Behandlung mit Diclofenac abgebrochen werden.
Diclofenac-Metaboliten werden hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden (siehe Abschnitt 5.2). Das Ausmaß, in dem sich die Metaboliten bei Patienten mit Niereninsuffizienz anreichern können, wurde nicht untersucht. Wie bei anderen NSAIDs, deren Metaboliten über die Niere ausgeschieden werden, sollten Patienten mit erheblich eingeschränkter Nierenfunktion genauer überwacht werden.
In seltenen Fällen können NSAIDs, einschließlich Diclofenac/Misoprostol, interstitielle Nephritis, Glomerulitis, Papillennekrose und das nephrotische Syndrom verursachen. NSAR hemmen die Synthese von Nierenprostaglandin, das eine unterstützende Rolle bei der Aufrechterhaltung der Nierendurchblutung bei Patienten spielt, deren Nierendurchblutung und Blutvolumen verringert sind. Bei diesen Patienten kann die Verabreichung eines NSAIDs zu einer offenen Nierendekompensation führen, die sich in der Regel nach Absetzen der NSAID-Therapie auf den Zustand vor der Behandlung erholt. Das größte Risiko für eine solche Reaktion besteht bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotischem Syndrom, offener Nierenerkrankung und bei älteren Menschen. Diese Patienten sollten während der NSAR-Therapie sorgfältig überwacht werden.
Angemessene Überwachung und Beratung sind bei Patienten mit Bluthochdruck und/oder leichter bis mittelschwerer Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte erforderlich, da Flüssigkeitsretention und Ödeme im Zusammenhang mit einer NSAR-Therapie berichtet wurden.
Wie bei allen NSAR kann Diclofenac/Misoprostol zum Auftreten eines neuen Bluthochdrucks oder zur Verschlimmerung eines bereits bestehenden Bluthochdrucks führen, was beides zu einer erhöhten Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse beitragen kann. NSAIDs, einschließlich Diclofenac/Misoprostol, sollten bei Patienten mit Bluthochdruck mit Vorsicht angewendet werden. Der Blutdruck sollte zu Beginn der Therapie mit Diclofenac/Misoprostol und während des gesamten Therapieverlaufs engmaschig überwacht werden.
Patienten mit signifikanten Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse (z. B. Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen) sollten nur nach sorgfältiger Abwägung mit Diclofenac behandelt werden. Da die kardiovaskulären Risiken von Diclofenac mit der Dosis und der Dauer der Exposition zunehmen können, sollten die kürzestmögliche Dauer und die niedrigste wirksame Tagesdosis gewählt werden. Der Bedarf des Patienten an Symptomlinderung und das Ansprechen auf die Therapie sollten regelmäßig neu bewertet werden.
Klinische Studien und epidemiologische Daten deuten darauf hin, dass die Anwendung von Diclofenac, insbesondere in hoher Dosierung (150 mg täglich) und bei Langzeitbehandlung, mit einem geringfügig erhöhten Risiko für schwere arterielle thrombotische Ereignisse (z. B. Herzinfarkt oder Schlaganfall) verbunden sein kann.
Ärzte und Patienten sollten auf die Entwicklung solcher Ereignisse achten, auch wenn zuvor keine kardiovaskulären Symptome aufgetreten sind. Die Patienten sollten über die Anzeichen und/oder Symptome einer schwerwiegenden kardiovaskulären Toxizität und die zu ergreifenden Maßnahmen bei deren Auftreten informiert werden (siehe Abschnitt 4.3).
Blutsystem/Gastrointestinaltrakt
NSAIDs, einschließlich Diclofenac/Misoprostol, können schwerwiegende gastrointestinale (GI) Nebenwirkungen verursachen, einschließlich Entzündungen, Blutungen, Ulzerationen und Perforationen des Magens, Dünn- oder Dickdarms, die tödlich sein können. Wenn bei Patienten, die Diclofenac/Misoprostol erhalten, Magen-Darm-Blutungen oder -Geschwüre auftreten, sollte die Behandlung abgebrochen werden. Diese Ereignisse können jederzeit während der Behandlung auftreten, mit oder ohne Warnsymptome oder bei Patienten mit einer Vorgeschichte von schwerwiegenden GI-Ereignissen.
Das größte Risiko für die Entwicklung dieser Arten von Magen-Darm-Komplikationen mit NSAR haben Patienten, die mit höheren Dosen behandelt werden, ältere Menschen, Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Patienten, die gleichzeitig Acetylsalicylsäure, Kortikosteroide, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer einnehmen, Patienten, die Alkohol konsumieren, oder Patienten mit einer Vorgeschichte oder aktiven Magen-Darm-Erkrankung wie Geschwüren, Magen-Darm-Blutungen oder entzündlichen Erkrankungen.
Deshalb sollte Diclofenac/Misoprostol bei diesen Patienten mit Vorsicht angewendet und die Behandlung mit der niedrigsten verfügbaren Dosis begonnen werden (siehe Abschnitt 4.3).
NSAIDs, einschließlich Diclofenac, können mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale Anastomosenlecks verbunden sein. Bei der Anwendung von Diclofenac nach gastrointestinalen Eingriffen wird eine engmaschige ärztliche Überwachung und Vorsicht empfohlen.
Patienten mit einer Vorgeschichte von gastrointestinaler Toxizität, insbesondere wenn sie älter sind, sollten alle ungewöhnlichen abdominalen Symptome (insbesondere gastrointestinale Blutungen) insbesondere in der Anfangsphase der Behandlung melden. Vorsicht ist geboten bei Patienten, die gleichzeitig Arzneimittel erhalten, die das Risiko einer Ulzeration oder Blutung erhöhen können, wie z. B. orale Kortikosteroide, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer oder Thrombozytenaggregationshemmer wie Aspirin (siehe Abschnitt 4.5). Die gleichzeitige Anwendung von NSAR, einschließlich Arthrotec 75, mit oralen Antikoagulanzien erhöht das Risiko von Blutungen im Magen-Darm-Trakt und anderen Körperregionen und sollte mit Vorsicht erfolgen. Zu den oralen Antikoagulanzien gehören Warfarin/Cumarin-Typen und neue orale Antikoagulanzien (z. B. Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban). Die Antikoagulation/INR sollte bei Patienten, die ein Antikoagulans vom Warfarin/Cumarin-Typ einnehmen, überwacht werden (siehe Abschnitt 4.5).
Arthrotec 75 kann, wie auch andere NSAR, die Thrombozytenaggregation vermindern und die Blutungszeit verlängern. Besondere Überwachung wird empfohlen bei Blutbildungsstörungen oder bei Erkrankungen mit gestörter Blutgerinnung oder bei Patienten mit zerebrovaskulären Blutungen in der Vorgeschichte.
Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn, da diese Erkrankungen verschlimmert werden können (siehe Abschnitt 4.8).
Vorsicht ist geboten bei älteren Patienten und bei Patienten, die mit Kortikosteroiden, anderen NSAR oder Antikoagulanzien behandelt werden (siehe Abschnitt 4.5).
Hautreaktionen
Schwere, zum Teil tödliche Hautreaktionen, einschließlich Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS-Syndrom), exfoliative Dermatitis, Stevens-Johnson-Syndrom und toxische epidermale Nekrolyse, wurden sehr selten im Zusammenhang mit der Anwendung von NSAR, einschließlich Diclofenac/Misoprostol, berichtet (siehe Abschnitt 4.8). Das Risiko für diese Ereignisse scheint bei den Patienten zu Beginn der Therapie am höchsten zu sein, wobei der Beginn des Ereignisses in der Mehrzahl der Fälle innerhalb des ersten Behandlungsmonats auftritt. Diclofenac/Misoprostol sollte beim ersten Auftreten von Hautausschlag, Schleimhautläsionen oder anderen Anzeichen einer Überempfindlichkeit abgesetzt werden.
Überempfindlichkeit
NSAR können bei Patienten, die an Asthma bronchiale oder allergischen Erkrankungen leiden oder in der Vorgeschichte solche Erkrankungen hatten, einen Bronchospasmus auslösen.
Wie bei anderen NSAIDs können auch bei Diclofenac in seltenen Fällen allergische Reaktionen, einschließlich anaphylaktischer/anaphylaktoider Reaktionen, auftreten, ohne dass eine frühere Exposition mit dem Arzneimittel vorliegt. Überempfindlichkeitsreaktionen können sich auch zum Kounis-Syndrom entwickeln, einer schweren allergischen Reaktion, die zu einem Herzinfarkt führen kann. Zu den Symptomen solcher Reaktionen können Brustschmerzen gehören, die in Verbindung mit einer allergischen Reaktion auf Diclofenac auftreten.
Langzeitbehandlung
Alle Patienten, die eine Langzeitbehandlung mit NSAIDs erhalten, sollten vorsorglich überwacht werden (z. B. Nieren- und Leberfunktion und Blutbild). Bei langfristiger, hochdosierter Behandlung mit schmerzstillenden/entzündungshemmenden Arzneimitteln können Kopfschmerzen auftreten, die nicht mit höheren Dosen des Arzneimittels behandelt werden dürfen.
– Arthrotec kann Fieber und damit eine zugrunde liegende Infektion verschleiern.
– Patienten mit den seltenen erblichen Problemen der Galactose-Intoleranz, des totalen Lactase-Mangels oder der Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht einnehmen.
Natriumgehalt
Arthrotec enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Tablette. Patienten, die sich natriumarm ernähren, können darüber informiert werden, dass dieses Arzneimittel im Wesentlichen „natriumfrei“ ist.