Abstract
Die Palmoplantarkeratodermie ist eine heterogene Gruppe erblicher und erworbener Erkrankungen, die durch abnorme Verdickungen der Handflächen und Fußsohlen gekennzeichnet sind. Eine Hypothyreose ist eine ungewöhnliche Ursache für palmoplantare Keratodermie, über die in der Literatur nur selten berichtet wird. Wir berichten über den Fall einer 43-jährigen Frau, die sich nach 3 Monaten mit einer diffusen palmoplantaren Hyperkeratose vorstellte, die auf topische Keratolytika und Kortikosteroide nicht ansprach. Ihre medizinische und familiäre Vorgeschichte war unauffällig. Sie klagte in letzter Zeit über Asthenie, Stimmungsschwankungen und Verstopfung. Die Laboruntersuchung ergab eine Autoimmunthyreoiditis mit Hypothyreose. Andere Ursachen für eine erworbene palmoplantare Keratodermie wurden ausgeschlossen. Nach Einleitung einer Hormonersatztherapie wurde eine allmähliche Verbesserung des Hautzustands beobachtet. Die Diagnose der zugrundeliegenden Ursachen für ein erworbenes palmoplantares Keratoderma kann eine schwierige Aufgabe sein; ihre Erkennung ist jedoch für einen erfolgreichen Behandlungserfolg von entscheidender Bedeutung. Obwohl es sich um eine sehr seltene Assoziation handelt, muss bei Patienten mit erworbener palmoplantarer Keratodermie eine Hypothyreose vermutet werden, insbesondere wenn sie in Verbindung mit systemischen Symptomen auftritt.
1. Einleitung
Die palmoplantare Keratodermie ist eine heterogene Gruppe erblicher und erworbener Erkrankungen, die durch abnorme Verdickungen der Handflächen und Fußsohlen gekennzeichnet sind. Erworbene palmoplantare Keratodermie wird mit zahlreichen Ursachen in Verbindung gebracht, wie z. B. Schuppenflechte, Lichen planus, Pityriasis rubra pilaris, Ekzem, Reiter-Syndrom, Pilzinfektionen, Keratoderma climactericum, Trauma, Drogen, Chemikalien und bösartige Erkrankungen.
Schilddrüsenerkrankungen haben in der medizinischen Praxis eine hohe Prävalenz. Die Hypothyreose ist eine häufige endokrine Störung, die auf einem Mangel an Schilddrüsenhormonen beruht und am häufigsten durch eine Autoimmunthyreoiditis verursacht wird. Viele der häufigsten Symptome und Anzeichen einer Hypothyreose sind unspezifisch. Der hypothyreote Zustand wird mit einer Vielzahl von Hautbefunden in Verbindung gebracht; die Assoziation mit palmoplantarer Keratodermie wird in der medizinischen Literatur jedoch selten beschrieben.
2. Fallvorstellung
Eine 43-jährige schwarze Frau stellte sich mit einer 3-monatigen Vorgeschichte symmetrischer, diffuser und gelblicher Hyperkeratose an Handflächen und Fußsohlen vor. Die Fußsohlen waren am stärksten betroffen und wiesen schmerzhafte Risse auf (Abbildungen 1 und 2). In den letzten 2 Monaten kam es zu einer fortschreitenden Verschlimmerung, trotz Behandlung mit topischen Antimykotika, oralem Terbinafin und topischen Kortikosteroiden. Außerdem wurde trockene Haut mit generalisiertem Juckreiz beobachtet. Die Untersuchung des Halses war unauffällig. Die übrige körperliche Untersuchung (einschließlich Nägel, Schleimhäute und Haare) war normal. Asthenie, Stimmungsschwankungen mit emotionaler Labilität, Verstopfung und Menstruationsunregelmäßigkeiten waren in den letzten 4 Monaten aufgetreten. Ihre medizinische Vorgeschichte war unauffällig. Sie leugnete die Einnahme von Medikamenten. In der Familienanamnese fanden sich keine dermatologischen Erkrankungen.
Diffuses plantares Keratoderma, mit schmerzhaften Fissuren.
Diffuses palmares Keratoderma mit gelblichem Farbton.
Eine vollständige Labor- und Bildgebungsuntersuchung wurde durchgeführt, um mögliche infektiöse, systemische oder bösartige Erkrankungen zu untersuchen. Die Routinelabortests waren normal, mit Ausnahme eines erhöhten Gesamtcholesterins (295 mg/dL) und LDL-Cholesterins (205 mg/dL). Schilddrüsenfunktionstests ergaben ein erhöhtes schilddrüsenstimulierendes Hormon (17,5 U/mL; normaler Bereich 0,35-4,94) und vermindertes freies Trijodthyronin (1,45 pg/mL; normaler Bereich 1,71-3,71) und freies Thyroxin (0,46 ng/dL; normaler Bereich 0,7-1,48). Die zirkulierenden Antikörper gegen Schilddrüsenperoxidase waren erhöht (534 U/mL), der Thyreoglobulin-Antikörper war negativ. Andere immunologische Tests (Rheumafaktor, antinukleäre Antikörper, antidoppelsträngige DNA-Antikörper, antiextrahierbare nukleäre Antigen-Antikörper und Komplement) waren ebenfalls normal oder negativ. Infektionen durch Hepatitis-B- und -C-Viren, Humanes Immundefizienz-Virus 1 und 2, Treponema pallidum und Darmparasiten wurden ausgeschlossen. Pilzkulturen von Haut und Nägeln waren negativ. Die Tumormarker (CEA, CA 19-9, CA-125, CA 15-3, β2-Mikroglobulin und AFP) waren normal. Bauch- und Becken-Ultraschall, Mammographie und Thorax-Röntgenbild waren unauffällig. Ein Schilddrüsen-Ultraschall zeigte ein homogenes Ultraschallbild der Schilddrüse und schloss Knoten und Struma aus. Die Patientin verweigerte die Zustimmung zu einer Hautbiopsie.
Anfänglich wurde eine empirische Behandlung mit Weichmachern, topischen Keratolytika (Harnstoff, Salicylsäure) und Isotretinoin 20 mg/Tag begonnen. Trotz dieser Behandlungen wurde eine Verschlimmerung des palmoplantaren Keratodermas beobachtet. Die Hauttrockenheit verbesserte sich nach der Behandlung mit topischen Emollienzien. Später wurde der Patient mit der Diagnose einer primären Hypothyreose als Folge einer Autoimmunthyreoiditis an die Abteilung für Innere Medizin überwiesen, und es wurde eine Therapie mit Levothyroxin (0,1 mg/Tag) begonnen. Es kam zu einer langsamen und fortschreitenden Besserung mit teilweiser und vollständiger klinischer Remission der Hautbefunde nach 3 bzw. 9 Monaten Hormonersatztherapie (Abbildungen 3 und 4). Auch die systemischen Symptome sprachen hervorragend und anhaltend auf die Behandlung an. Nach 24 Monaten Nachbeobachtung nimmt sie weiterhin Levothyroxin ein, wobei die Schilddrüsenfunktionstests normal sind und die Dermatose nicht wieder auftritt.
Besserung des plantaren Keratodermas nach 9 Monaten Levothyroxin-Therapie.
Vollständige klinische Remission der palmaren Hyperkeratose nach 9 Monaten Levothyroxin-Therapie.
3. Diskussion
Palmoplantarkeratosen sind eine vielfältige Gruppe von Erkrankungen, die durch eine Verdickung der Haut an den Handflächen und Fußsohlen gekennzeichnet sind, die durch übermäßiges Keratin verursacht wird. Die palmoplantaren Keratosen können danach unterschieden werden, ob sie vererbt oder erworben wurden. Vererbte palmoplantare Keratosen treten in der Regel im Kindesalter auf, haben eine positive Familienanamnese (autosomal dominant oder rezessiv) und können mit assoziierten Merkmalen einhergehen (Läsionen der nichtvolaren Haut, Haare, Zähne, Nägel, Schweißdrüsen und/oder Anomalien anderer Organe). Die erworbene palmoplantare Keratodermie kann als nicht erbliche, nicht reibende Hyperkeratose der Handflächen und/oder Fußsohlen definiert werden, die mehr als die Hälfte der Oberfläche der betroffenen Akren umfasst. Wie bei den erblichen Formen lassen sich 3 klinische Muster der Epidermisbeteiligung unterscheiden: diffus, fokal und punktförmig. Die erworbene palmoplantare Keratodermie ist eine multietiologische Erkrankung; daher sind eine umfassende Anamnese und eine vollständige körperliche Untersuchung für den diagnostischen Ansatz bei diesen Patienten unerlässlich.
Die Funktion der Haut hängt vom allgemeinen Zustand des Körpers ab und wird durch Hormone wie die Schilddrüse gesteuert. Eine Hypothyreose kann mit trockener Haut, Hypohidrose, generalisiertem Myxödem, Purpura, Ekchymose, Xantomen, Karotinodermie, Pruritus und Pyodermitis einhergehen. Die Autoimmunthyreoiditis, auch Hashimoto-Thyreoiditis genannt, ist eine Schilddrüsenerkrankung, die als Folge einer gegen die Schilddrüse gerichteten Immunreaktion auftritt. Sie ist die häufigste Ursache einer Hypothyreose. Zu den Laborbefunden gehören ein erhöhtes schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH), ein niedriger Thyroxinwert, Hypercholesterinämie und das Vorhandensein von Schilddrüsen-Autoantikörpern.
Hypothyreose wurde selten mit palmoplantarer Keratodermie in Verbindung gebracht. Unseres Wissens sind nur 8 Fälle in der Literatur beschrieben worden. Dieser seltene Zusammenhang wurde erstmals 1952 von Shaw et al. beschrieben. Im Jahr 1977 beschrieben Tan und Sarkani ein Myxödem mit palmarer Keratodermie. Später, 1986, berichteten Hodak et al. über den Fall einer 63-jährigen Frau, die seit 13 Jahren an einer hartnäckigen schweren Hyperkeratose der Hände und Füße in Verbindung mit einem Myxödem litt. 3 Monate nach Beginn einer Substitutionstherapie mit Schilddrüsenhormonen trat eine deutliche Besserung ein. Seitdem wurde über 5 ähnliche Fälle berichtet. Bei der Mehrzahl der Patienten wurde die Hypothyreose durch eine Autoimmunthyreoiditis verursacht. Zu den charakteristischen klinischen Merkmalen der Keratodermie gehören eine gelbliche Färbung, ein ausgeprägter Schweregrad, ein diffuser Befall der Fußsohlen und ein begrenzterer Befall der Handflächen, ein fehlendes Ansprechen auf topische Kortikosteroide und Keratolytika sowie ein rasches Ansprechen auf eine Schilddrüsenhormonsubstitution. Die histopathologischen Befunde sind unspezifisch und zeigen eine ausgeprägte Hyperkeratose und Akanthose. Im Gegensatz zu allen bisher veröffentlichten Fällen, bei denen ein Myxödem vorlag, war die klinische Untersuchung in unserem Fall normal, abgesehen vom Vorhandensein eines palmoplantaren Keratoderms und trockener Haut. Die systemischen Beschwerden unserer Patientin, wie Asthenie, Verstopfung und Menstruationsunregelmäßigkeiten, waren unspezifisch und konnten leicht auf den Alterungsprozess und/oder auf psychischen Stress zurückgeführt werden. In allen früheren Berichten wurde auch ein mangelndes Ansprechen auf topische Kortikosteroide und Keratolytika beobachtet. Diese Tatsache steht im Gegensatz zum ausgezeichneten klinischen Ansprechen auf Schilddrüsenhormonersatz mit vollständiger klinischer Remission nach 1 Monat bis 9 Monaten Therapie. Auch in unserem Fall wurde ein anhaltendes klinisches Ansprechen auf die Behandlung mit Levothyroxin beobachtet, was für einen kausalen Zusammenhang zwischen Hypothyreose und palmoplantarem Keratoderma spricht. Die Ätiopathogenese ist noch nicht ganz geklärt, aber sie könnte mit einer Störung der interzellulären Stratum corneum-Lipide zusammenhängen.
Eine erworbene palmoplantare Keratodermie aufgrund einer Hypothyreose ist ein reversibler Zustand, dessen Erkennung für eine erfolgreiche Behandlung von entscheidender Bedeutung ist. Obwohl es sich um eine seltene Assoziation handelt, sollte eine Hypothyreose bei der Differentialdiagnose einer erworbenen palmoplantaren Keratodermie in Betracht gezogen werden.