Abstract
Einleitung. Die Behandlung der akromioklavikulären Gelenkverrenkung nach Rockwood Typ 3 ist umstritten. Wir verglichen das langfristige funktionelle Ergebnis einer frühen Reparatur des korakoklavikulären Bandes und einer internen Fixierung (Tension Band Wiring) mit einer verzögerten Rekonstruktion durch ein modifiziertes Weaver-Dunn-Verfahren bei Typ-3-Luxationen. Methode. Retrospektive Analyse von Fallakten und telefonische Befragung zur Bewertung des langfristigen funktionellen Ergebnisses anhand der Patientenzufriedenheit und des Oxford Shoulder Score. Ergebnisse. Wir hatten über einen Zeitraum von 10 Jahren 18 Fälle von akromioklavikulären Dislokationen des Typs 3. In 7 Fällen wurde das Tension-Band-Verfahren und in 11 Fällen das modifizierte Weaver-Dunn-Verfahren angewandt. Die Gruppe mit frühzeitiger Rekonstruktion hat ein höheres Risiko (71 %) für postoperative Komplikationen als die Gruppe mit verzögerter Rekonstruktion (9 %). Bei allen 5 Patienten, bei denen in der Gruppe mit frühzeitiger Reparatur postoperative Komplikationen auftraten, war eine zweite Operation zur Entfernung der Metallteile erforderlich. Die langfristigen funktionellen Ergebnisse beider Gruppen waren in Bezug auf den Oxford-Schulter-Score und die Patientenzufriedenheit vergleichbar. Schlussfolgerungen. Wir empfehlen das modifizierte Weaver-Dunn-Verfahren bei fehlgeschlagener konservativer Behandlung einer Schultereckgelenkluxation des Grades 3 aus folgenden Gründen (1). bessere kurzfristige funktionelle Ergebnisse, geringes Risiko von Komplikationen und somit schnellere Genesung (2). keine Notwendigkeit einer zweiten Operation.
1. Einleitung
Die Effektivität der Operation bei kompletter Luxation des Schultereckgelenks (ACJ) ist umstritten. Die Verfügbarkeit verschiedener Techniken und die unterschiedlichen Ergebnisse in der Literatur erschweren die Wahl der Behandlung. Rockwood unterscheidet sechs Arten von Verletzungen. Die Typen 1 und 2 sind unvollständige Verletzungen und werden nicht operativ behandelt. Die Typen 3 bis 6 sind vollständige Verletzungen. Die Mehrheit der orthopädischen Chirurgen ist mit der chirurgischen Behandlung der ACJ-Luxation der Typen 4-6 einverstanden. Bei der AC-Luxation des Typs 3 haben sich sowohl die frühzeitige chirurgische Behandlung als auch die nicht-chirurgische Behandlung zu Beginn mit späterer Rekonstruktion, falls erforderlich, durchgesetzt. Eine zufriedenstellende chirurgische Technik ist jedoch noch nicht entwickelt worden. Die akromioklavikuläre Fixation bei akuten vollständigen ACJ-Luxationen hat in der Literatur ausgezeichnete Ergebnisse gezeigt. Calvo et al. fanden heraus, dass die klinischen Ergebnisse von Typ-III-Verletzungen, die operativ oder nicht operativ behandelt wurden, vergleichbar waren.
Wenn Patienten mehr als 6 Wochen nach der ersten Verletzung untersucht werden, gilt die ACJ-Luxation als chronisch (Abbildung 1), da entweder eine teilweise oder vollständige Resorption der coracoclavicularen (CC) Bänder vorliegt. Daher reicht eine direkte Bandreparatur nicht aus, um das Kreuzband zu stabilisieren, und die meisten Autoren empfehlen, die Reparatur zu verstärken. Die populärste und am weitesten verbreitete Technik zur Rekonstruktion der CC-Bänder bei chronischen Verletzungen wurde ursprünglich von Weaver und Dunn (WD) im Jahr 1972 beschrieben.
Chronische ACJ-Luxation Typ 3.
Die offene Reposition und interne Fixation (ORIF) mit Tension Band Wiring (TBW) (frühe Reparatur bei akuten Verletzungen) und das modifizierte Weaver-Dunn-Verfahren (verzögerte Rekonstruktion bei chronischen Verletzungen) sind die beiden Verfahren, die in dieser Studie analysiert wurden. Wir haben das langfristige funktionelle Ergebnis der frühen Reparatur (TBW) mit der verzögerten Rekonstruktion (modifiziertes WD-Verfahren) bei ACJ-Luxationen des Typs 3 verglichen.
2. Material und Methode
Es wurde eine retrospektive Überprüfung der Aufzeichnungen von 18 Patienten mit ACJ-Luxation des Typs 3 durchgeführt, die über einen Zeitraum von 10 Jahren im Telford Hospital zur Stabilisierung aufgenommen wurden. In 11 Fällen wurde ein modifiziertes WD-Verfahren angewandt, bei 7 Patienten wurde eine ORIF mit TBW durchgeführt. Bei allen 18 Fällen wurde eine telefonische Nachuntersuchung durchgeführt, und das langfristige funktionelle Ergebnis wurde mit dem Oxford-Schulter-Score bewertet. Die Patientenzufriedenheit wurde ebenfalls bei der telefonischen Nachuntersuchung erfasst, und zwar in Bezug auf die Kraft der Schulter, das Aussehen der Schulter und die Frage, ob der Patient in der Lage war, das Aktivitätsniveau vor der Verletzung wieder zu erreichen oder nicht.
3. Operationstechniken
In der ersten Gruppe wurde die modifizierte Weaver-Dunn-Technik (beschrieben von Copeland 1995) angewandt (Abbildung 2). Eine 5 cm lange Bandinzision wird 1 cm medial des AC-Gelenks vorgenommen. Das akromiale Ende des Ligamentum coracoacromiale wird abgelöst, und das Band wird bis zum Processus coracoideus freipräpariert. Der seitliche 1 cm des Schlüsselbeins wird schräg entfernt, so dass der untere Teil der Schrägosteotomie über dem Processus coracoideus liegt. Das Schlüsselbein wird in einer anatomischen Position zum Processus coracoideus gehalten, und es wird Zug auf das Ligamentum coracoacromiale ausgeübt. Es wird die richtige Länge gewählt, um die Reposition zu erhalten. In das Ligament wird nicht resorbierbares Nylon Nr. 1 eingebracht. In die obere Kortikalis des Schlüsselbeins werden zwei kleine Bohrlöcher eingebracht, durch die das Nahtmaterial geführt und das Ligamentum coracoacromiale in den Markraum des Schlüsselbeins gezogen wird, wodurch die Reposition gesichert wird. Die Reparatur wird mit drei doppelten Strängen von PDS-Nähten der Nummer 2 verstärkt, die um die Klavikula und unterhalb des Korakoids geführt und anterior verknotet werden.
Zwei Wochen post op modifiziertes WD-Verfahren.
In der zweiten Gruppe wurde eine ORIF mit TBW (Abbildung 3) und Reparatur des CC-Bandes durchgeführt. Alle Patienten hatten eine ACJ-Dislokation vom Typ 3 und wiesen eine relativ hohe körperliche Beanspruchung in Bezug auf ihre beruflichen/freizeitlichen Aktivitäten auf. Allen Patienten wurden sowohl operative als auch nichtoperative Optionen angeboten, und alle bevorzugten die operative Behandlung. Das wichtigste Ausschlusskriterium war eine verspätete Vorstellung von mehr als 6 Wochen nach der Verletzung. Es wurde ein anteriorer gebogener Zugang zur Darstellung des ACJ, des lateralen Endes des Schlüsselbeins und des Processus coracoideus durchgeführt. Der Status des CC-Bandes wurde bestimmt. Bei 4 Patienten war das CC-Band mittig gerissen und bei 3 Patienten war das CC-Band vom Schlüsselbein abgerissen. Vor der Reposition des AC-Gelenks wurden schwere resorbierbare Nähte zur Reparatur des CC-Bandes gelegt. 5 Patienten, einschließlich der 3 mit CC-Bandausrissen, benötigten Knochenankernähte für eine stabile Reparatur. Sobald das AC-Gelenk reponiert war, wurde eine TBW mit zwei 2-mm-Kreuzdrähten und 18-Gauge-Stahldraht (1,2 mm) in einer Achterkonfiguration durchgeführt. Die Reparatur des CC-Bandes wurde dann durch Abbinden der Nähte abgeschlossen.
ORIF mit TBW-Verfahren.
4. Ergebnisse
18 Fälle von Rockwood Typ 3 ACJ Dislokation wurden über einen Zeitraum von 10 Jahren operativ stabilisiert. In der ersten Gruppe (verzögerte Bandrekonstruktion bei fehlgeschlagener nichtoperativer Behandlung mit modifiziertem WD-Verfahren) hatten wir 11 Fälle (Tabelle 1). In der zweiten Gruppe (frühe Bandrekonstruktion und ORIF mit TBW) hatten wir 7 Fälle (Tabelle 2). TBW-Verfahren wurden bei akuten Verletzungen (mittlerer Abstand zwischen Verletzung und Operation – 10 Tage) und modifizierte WD-Verfahren bei chronischen Verletzungen (mittlerer Abstand zwischen Verletzung und Operation – 26 Monate) durchgeführt (Tabelle 3). Das Durchschnittsalter der gesamten Gruppe betrug 31 Jahre (16 bis 59 Jahre). 70 % waren männlich. Wir hatten 3 Studenten. Die übrigen waren in verschiedenen Berufen tätig, von Büroarbeit bis hin zu schwerer körperlicher Arbeit. Der Verletzungsmechanismus war in 60 % der Fälle ein Sturz. Die dominante Schulter war in 11 Fällen verletzt, die nicht dominante in 7 Fällen. Die Gründe für die operative Behandlung in Gruppe 1 (modifizierte WD) waren Schmerzen und Schwäche der Schulter.
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4.1. Komplikationen
Nur 1 von 11 Patienten (9 %) in der WD-Gruppe hatte eine postoperative Komplikation. Dieser 48-jährige Gärtner hatte 8 Monate nach dem WD-Eingriff Schulterschmerzen, hatte aber fünfeinhalb Jahre nach der Operation einen guten Oxford Shoulder Score (58). 5 von 7 Patienten (71 %) in der TBW-Gruppe hatten postoperative Komplikationen. Bei allen 5 Patienten, bei denen postoperative Komplikationen auftraten, wurden die Metallarbeiten entfernt.
4.2. Oxford Shoulder Score
Unabhängig von der Art des Eingriffs/der postoperativen Komplikationen hatten alle 18 Patienten einen guten Oxford Shoulder Score, der zwischen 50-60 lag.
4.3. Patientenzufriedenheit
Alle Patienten, unabhängig von der Art des Eingriffs, hatten das Gefühl, dass sie auf der betroffenen Schulter im Vergleich zur normalen Seite die volle Kraft haben. Alle Patienten bis auf einen waren mit dem Aussehen der Schulter zufrieden. Der WD-Patient, der mit dem kosmetischen Ergebnis nicht zufrieden war, erlitt eine erneute Verletzung, als er 6 Wochen nach der Operation aus dem Bett fiel. Ein TBW-Patient, bei dem eine Wiederholung des Eingriffs erforderlich war, hatte sich 4 Wochen nach der Operation die Drähte gebrochen, weil er sich nicht an die postoperativen Maßnahmen hielt. Alle Patienten mit Ausnahme des Profi-Eishockeyspielers, der TBW hatte, waren in der Lage, ihr Aktivitätsniveau von vor der Verletzung wieder zu erreichen.
5. Statistische Analyse
Wir verwendeten die SPSS-Software v 17.0. Ein 𝑃-Wert ≤0,05 wurde als statistische Signifikanz angesehen. Mit Hilfe des ungepaarten 𝑡-Tests wurde festgestellt, dass die TBW-Gruppe und die modifizierte WD-Gruppe hinsichtlich des Alters und der Dauer der klinischen Nachsorge und der telefonischen Überprüfung vergleichbar waren. Mittlerer Altersunterschied zwischen den beiden Gruppen: 1,6 Jahre (𝑃-Wert 0,77). Der mittlere Unterschied bei der Dauer der klinischen Nachuntersuchung beträgt 1,87 Monate (𝑃-Wert 0,528). Der mittlere Unterschied in der Dauer der telefonischen Nachsorge beträgt 0,4 Jahre (𝑃-Wert 0,079). Der Vergleich der langfristigen funktionellen Ergebnisse auf der Grundlage des Oxford-Schulter-Scores in den beiden Gruppen mittels eines ungepaarten 𝑡-Tests ergab einen 𝑃-Wert von 0,0504. Somit wurde kein statistisch signifikanter Unterschied im langfristigen funktionellen Ergebnis zwischen den beiden Gruppen festgestellt.
6. Diskussion
In den letzten 30 Jahren haben sich viele Autoren für ein nichtoperatives Management bei kompletten ACJ-Luxationen ausgesprochen. Die Patienten werden selbst bei schweren Verrenkungen konservativ behandelt. Eine systematische Übersichtsarbeit von Spencer kam zu dem Schluss, dass die nichtoperative Behandlung der traditionellen operativen Behandlung bei der Behandlung von ACJ-Luxationen des Grades III überlegen ist. Diese Schlussfolgerung stützt sich auf eine schwache Evidenz, die keine besseren Ergebnisse bei den operativ behandelten Patienten im Vergleich zur nichtoperativen Behandlung zeigt. Die chirurgische Behandlung war außerdem mit einer höheren Komplikationsrate, einer längeren Rekonvaleszenz und einer längeren Abwesenheit von Arbeit und Sport verbunden. Die Meta-Analyse von Phillips kommt zu dem Schluss, dass eine operative Behandlung bei Verletzungen des Typs III nach Rockwood et al. nicht empfohlen wird.
Bei 20 bis 40 % der Patienten, die nach einer akuten AC-Gelenkverrenkung konservativ behandelt werden, sind die Ergebnisse jedoch unbefriedigend: Restschmerzen bei der Bewegung der Schulter, Parästhesien, Kraftverlust und Ermüdung bei Überkopfaktivitäten und/oder kosmetische Probleme. Um die Kontroverse weiter zu verdeutlichen, wurde die frühe Fixierung des ACJ durch die folgenden Studien unterstützt. 15 Fälle von ORIF, die von Roper und Levack untersucht wurden, haben zu 100 % gute Ergebnisse gezeigt. Die prospektive RCT des Phemister-Verfahrens bei 39 Patienten von Larsen et al. ergab 97 % gute Ergebnisse. Ein Vergleich verschiedener Methoden der internen Fixierung des AC-Gelenks hat gezeigt, dass der K-Draht mit Zugbandverdrahtung die besten Ergebnisse lieferte, aber eine umfangreichere Operation zur Entfernung der Implantate erforderte. 11 von 14 Patienten mit symptomatischer kompletter ACJ-Luxation, die mit CC und AC-Bandrekonstruktion mit TBW behandelt wurden, hatten ausgezeichnete bis gute Ergebnisse .
Gohring et al. hat ein höheres Komplikationsrisiko für TBW mit K-Drähten (43 %) bei der Behandlung kompletter ACJ-Luxationen gezeigt. Unsere Studie hat das gleiche bestätigt. In der TBW-Gruppe traten 71 % der frühen postoperativen Komplikationen auf. Aber die langfristigen funktionellen Ergebnisse der ORIF mit TBW (frühe Reparatur) waren mit denen der modifizierten WD-Rekonstruktion bei chronischen ACJ-Luxationen vergleichbar.
Die Erfolgsrate des WD-Verfahrens lag in verschiedenen Studien zwischen 78 und 95 %. 29 Fälle von WD-Verfahren, die von Warren-Smith und Ward untersucht wurden, hatten zu 95 % ein gutes Ergebnis. Bei 9 Fällen des modifizierten WD-Verfahrens von Copeland und Kessel wurden 89 % gute Ergebnisse erzielt. Bei 11 Fällen der korakoklavikulären Dacron-Schlaufenfixierung von Bargren et al. wurde ein 91 %iges gutes Ergebnis erzielt. In ihrer ursprünglichen Serie berichteten Weaver und Dunn über eine Versagensrate von 28 %, und in anderen Serien wurde über schlechte Ergebnisse berichtet, mit Verlust der Reposition nach der Operation aufgrund von Dehnung oder Ausziehen der übertragenen korakoakromialen Bänder.
Eine kürzlich durchgeführte Umfrage unter mehr als 500 Mitgliedern der Amerikanischen Orthopädischen Gesellschaft für Sportmedizin ergab, dass mehr als 80 % der Befragten eine nichtoperative Behandlung als Erstbehandlung bevorzugen und eine verzögerte Rekonstruktion im Falle einer fehlgeschlagenen konservativen Behandlung empfohlen wurde. Eine systematische Übersichtsarbeit von Trainer et al. kam zu dem Schluss, dass Patienten mit einer AC-Separation des Grades III für eine chirurgische Rekonstruktion in Frage kommen, wenn eine nicht-operative Behandlung nach 3 Monaten fehlgeschlagen ist, was durch anhaltende Symptome definiert wird. Auch unsere Studie stützt diese Schlussfolgerung, da die modifizierte WD-Rekonstruktion weniger postoperative Komplikationen und somit bessere kurzfristige funktionelle Ergebnisse aufweist. Da es sich bei der WD-Rekonstruktion um einen Weichteileingriff unter Verwendung biologisch abbaubarer Materialien handelt, war nie eine zweite Operation erforderlich.
7. Schlussfolgerung
Während die Debatte über die Wirksamkeit der operativen Behandlung von ACJ-Luxationen des Typs 3 weitergeht, möchten wir abschließend feststellen, dass die ORIF mit TBW ein hohes Risiko für postoperative implantatbedingte Komplikationen aufweist. Diese Komplikationen könnten durch die Verwendung eines anderen Fixationstyps/Implantats (z. B. einer Hakenplatte) vermieden werden. Sowohl die frühe Reparatur mit interner Fixierung als auch die verzögerte Rekonstruktion mit dem modifizierten Weaver-Dunn-Verfahren führen zu vergleichbaren langfristigen funktionellen Ergebnissen bei einer ACJ-Luxation des Typs 3.
Wir empfehlen das modifizierte WD-Verfahren bei fehlgeschlagener konservativer Behandlung einer ACJ-Luxation des Grades 3 aus folgenden Gründen.
(1) Bessere kurzfristige funktionelle Ergebnisse und somit schnellere Erholung.
(2) Keine Notwendigkeit für eine zweite Operation und daher weniger finanzielle Belastung für das Krankenhaus und den Patienten.
Anerkennung
Die Autoren bedanken sich für die Unterstützung von Peter C. May, Consultant Orthopaedic Surgeon, Department of Orthopaedics, Princess Royal Hospital, Telford, UK.