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Sind Sie sich der Diagnose sicher?

Worauf Sie bei der Anamnese achten sollten

Vorgeschichte von ungeschützten sexuellen Beziehungen oder sexuellen Beziehungen mit einer Person mit bekannter Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV).

Charakteristische Befunde bei der körperlichen Untersuchung

Sie zeigen sich als gut umschriebene, solitäre oder multiple, kleine, pigmentierte Papeln mit einer flachen bis verrukösen Oberfläche (Abbildung 1). Die Papeln können zu größeren Plaques zusammenwachsen. Die Läsionen können überall auftreten, werden aber häufig am Penisschaft, an den äußeren Genitalien der Frau oder in der Perianalregion gefunden.

Die Läsionen, die meist asymptomatisch sind, können entzündet, juckend oder schmerzhaft sein.

Abbildung 1.

Erwartete Ergebnisse der diagnostischen Untersuchungen

Die meisten Läsionen werden durch physische Zerstörung entfernt, so dass die Diagnose oft klinisch gestellt wird. Die Diagnose kann jedoch auch durch eine Biopsie bestätigt werden. Eine routinemäßige Hämatoxylin- und Eosinfärbung (H&E) zeigt pleomorphe, hyperchromatische Keratinozyten mit multiplen Kernen und gelegentlich abnormen mitotischen Figuren (Abbildung 2). Die Atypien der Epidermis können von verstreuten („windblown“ oder „buckshot“) bis hin zu Atypien in der gesamten Dicke reichen (Abbildung 3).

Abbildung 2.

Abbildung 3.

Echte Koilozyten sind selten, aber teilweise vakuolierte koilozytenähnliche Zellen sind oft vorhanden. Epidermale psoriasiforme Hyperplasie, Hyperkeratose und fokale Parakeratose sind ebenfalls häufige Merkmale. Die Basalmembran ist in der Regel intakt, und die dermale-epidermale Grenzfläche bleibt erhalten.

Die Immunoperoxidase-Färbung kann das Vorhandensein von Papillomavirus-Antigen in den Kernen der oberflächlichen Epidermiszellen zeigen. Die Elektronenmikroskopie zeigt eine verringerte Anzahl intakter Desmosomen und eine Aggregation der Tonofilamente, die eine Dyskeratose verursacht. Die Anwendung von weißem Essig (5%ige Essigsäure) kann subklinische Läsionen sichtbar machen.

Eine HPV-Subtypisierung wird bei bowenoider Papulose nicht routinemäßig durchgeführt, kann aber bei Bedarf mittels Southern-Blot-Hybridisierung, Dot-Blot-Hybridisierung, Reverse-Blot-Hybridisierung oder Polymerase-Kettenreaktion durchgeführt werden.

Diagnosebestätigung

Differenzialdiagnose Umfasst Folgendes:

– Morbus Bowen: Der Verlust von S-100-Protein-positiven dendritischen (Langerhans-)Zellen wird sowohl bei der Bowenoiden Papulose (BP) als auch bei der penilen Bowen-Krankheit beobachtet. Die Kommunikation zwischen dem Kliniker und dem Pathologen ist wichtig, um Fehldiagnosen zu vermeiden.

– Erythroplasie von Queyrat: Plattenepithelkarzinom in situ (SCC-IS) der Glans penis. Eine gute Kommunikation zwischen Pathologen und Klinikern ist notwendig, um Fehldiagnosen zu vermeiden.

– Lichen planus: Eine gründliche Anamnese und klinische Untersuchung helfen, diese beiden Entitäten zu unterscheiden.

– Molluscum contagiosum: Die Bereiche der Läsionen können sich überschneiden, aber BP ist oft ohne die zentrale Nabelung, die man bei Molluscum sieht.

– Plattenepithelkarzinom (SCC): Eine Läsion, die klinisch wie eine Warze erscheint, aber bei der Biopsie als SCC-IS gemeldet wird, stellt höchstwahrscheinlich BP dar.

– Genitalwarzen: Läsionen der BP ähneln oft Genitalwarzen, sind aber eher glatt, sessil und hyperpigmentiert.

– Seborrhoische Keratose (SK): Das übliche klinische Erscheinungsbild unterscheidet die BP von der SK. Glattere SKs können jedoch mit BP verwechselt werden und erfordern eine gute Anamnese und eine Biopsie, um die Diagnose zu bestätigen.

– Warzenförmiges Dyskeratom: Klinisch oft mit Nabelung und zentralem keratotischem Pfropf.

– Naevi oder atypisches Muttermal: Zur Differenzierung kann eine Biopsie erforderlich sein.

Wer ist gefährdet, diese Krankheit zu entwickeln?

Bowenoide Papulose tritt hauptsächlich bei jungen, sexuell aktiven Erwachsenen auf, mit einer mittleren Prävalenz im vierten Lebensjahrzehnt. Die Läsionen sind ansteckend und werden wahrscheinlich durch sexuellen Kontakt oder vertikale Übertragung in der Peripartalperiode übertragen. Es gibt keine rassische Prädisposition für diese Krankheit. Das Verhältnis zwischen Männern und Frauen ist gleich.

Was ist die Ursache der Krankheit?

Die Bowenois-Papulose, die ursprünglich von Kopf und Bart 1977 als Papeln am Penis beschrieben wurde, ist eine fokale epidermale Hyperplasie und Dysplasie, die durch eine HPV-Infektion ausgelöst wird. Der häufigste verantwortliche HPV-Stamm ist HPV 16, aber auch 18, 31, 32, 34, 35, 39, 42, 48, 51-54 und 67 wurden identifiziert.

Systemische Implikationen und Komplikationen

Läsionen der bowenoiden Papulose des Gebärmutterhalses sind mit einer erhöhten Inzidenz abnormaler Zervixabstriche verbunden. Jährliche Reihenuntersuchungen (einschließlich Pap-Abstriche) werden wegen der realen, wenn auch niedrigen Rate der Entwicklung invasiver SCC und der Möglichkeit eines Rezidivs empfohlen. Eine neoplastische Transformation der bowenoiden Papulose kann in 2,6 % der Fälle auftreten. Das Risiko einer malignen Transformation erhöht sich bei immundefizienten Patienten.

Behandlungsmöglichkeiten

PHYSISCHE DESTRUKTION, LOKAL

Chirurgisch: Einfache lokale Exzision

Physikalisch: Elektrodessikation, Kryochirurgie, Laserchirurgie

PHYSISCHE DESTRUKTION, FELD

Topisch

Imiquimod 5% jeden zweiten Tag für 8 Wochen oder Imiquimod 3.75% täglich über 8 Wochen aufgetragen. Topisches 5-Fluorouracil über Nacht wöchentlich für bis zu 10 Wochen

Photodynamische Therapie

– Retinoide: Topisches Tazaroten-Gel 0,05% täglich für 1 bis 2 Wochen, zu wiederholen, wenn die Läsionen nicht verschwinden.-Trichloressigsäure (Tri-Chlor): 25% bis 50%ige topische Flüssigkeit auf die Läsion auftragen. Alle 1 bis 2 Wochen wiederholen. Nach 1 bis 2 Stunden abwaschen – Keratolytische Mittel: Podophylin (Pod-Ben, Podocon-25, Podofin): wöchentlich 10 % bis 25 %ige Konzentration sparsam auf die Läsionen auftragen, bis der Bereich bedeckt ist. Waschen Sie den Behandlungsbereich 1 bis 2 Stunden nach der ersten Anwendung; der Patient kann 4 bis 6 Stunden warten, bevor er das Mittel abwäscht.

Interferon

Systemisch: Retinoide

Optimaler therapeutischer Ansatz für diese Krankheit

Die wirksamste Behandlung für BP ist die einfache, lokale Zerstörung der Läsionen. Rezidive sind bei allen Modalitäten häufig. Große, randomisierte, kontrollierte Studien sind erforderlich, um eine Erstlinientherapie für diese Krankheit zu finden.

Patientenmanagement

Ein breiter Praxisansatz, bei dem Dermatologen, Gynäkologen und/oder Urologen/Proktologen zusammenarbeiten, kann die beste Nachsorge für Patienten mit dieser Krankheit bieten.

-Die Verwendung eines Kondoms sollte gefördert werden, um die Übertragung der Krankheit zwischen Partnern zu verringern.

-Frauen, die infiziert sind, sollten weiterhin jährliche Papanicolaou-Abstriche machen lassen. Männer sollten regelmäßige anogenitale Untersuchungen in Betracht ziehen. Anale Pap-Abstriche können auch bei Männern, die Sex mit Männern haben, in Betracht gezogen werden.

-Wenn die Läsionen nicht abklingen, ist eine Nachbehandlung alle 3 bis 6 Monate angesichts des Potenzials für bösartige Veränderungen gerechtfertigt.

-Wenn die Läsionen nicht abklingen, sollte ein Test auf Immundefizienz in Betracht gezogen werden.

-Da BP in einigen Fällen mit HPV, einer sexuell übertragbaren Krankheit, assoziiert ist, sollte bei einem Minderjährigen BP diagnostiziert werden, sollte sexueller Missbrauch bei der Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden und eine entsprechende Meldung erfolgen.

Ungewöhnliche klinische Szenarien, die beim Patientenmanagement zu berücksichtigen sind

Jüngere Patienten neigen zu einem selbstlimitierenden Verlauf von einigen Monaten. Bei älteren oder immungeschwächten Patienten kann sich der Verlauf über Jahre hinziehen.

Was ist bewiesen?

Dubina , M, Goldenberg , G. „Viral-associated nonmelanoma skin cancers: a review“. Am J Dermatopathol. vol. 31. 2009. pp. 561-73. (Mehrere Arten von Nicht-Melanom-Hautkrebs und präkanzerösen Läsionen haben eine virale Pathogenese, darunter Epidermodysplasia verruciformis, verrucöses Karzinom, bowenoide Papulose, Kaposi-Sarkom, SCC und Merkelzellkarzinom. Dies ist eine Literaturübersicht, die sich auf die histologischen Aspekte von virusassoziierten Hautmalignomen sowie auf die Epidemiologie, Ätiologie und klinischen Aspekte der Diagnosen konzentriert.)

Goorney , BP, Polori , R. „A case of Bowenoid papulosis of the penis successfully treated with topical imiquimod cream 5%“. Int J STD AIDS. vol. 15. 2004. pp. 833-5. (BP ist ein prämaligner Zustand des Anogenitalbereichs, der häufig mit HPV in Verbindung gebracht wird. Das Risiko eines Fortschreitens zu einer invasiven Erkrankung ist gering. Die Behandlung von BP erfolgt in der Regel durch lokal destruktive oder ablative Therapien. Dieser Fallbericht zeigt die erfolgreiche Behandlung von BP bei einem 25-jährigen Mann mit topischem Imiquimod 5% jeden zweiten Tag für 2 Monate.)

Lucker , GP, Speel , EJ, Creytens , DH, van Geest , AJ, Peeters , JH, Claessen , SM. „Unterschiede in den Behandlungsergebnissen von Imiquimod bei zwei Patienten mit bowenoider Papulose, die entweder episomale oder integrierte humane Papillomaviren enthalten“. J Invest Dermatol. Vol. 127. 2007. pp. 727-9. (In einem Fall führte die Behandlung der BP mit einer 5-prozentigen Imiquimod-Creme dreimal wöchentlich über einen Zeitraum von vier Monaten zum klinischen Verschwinden der BP sowie zum Verschwinden der Läsion durch PCR- und FISH-Analyse. In diesem Fall lag das Virus in episomaler Form vor. Im zweiten Fall führte die Behandlung der BP mit Imiquimod-Creme dreimal wöchentlich über einen Zeitraum von vier Monaten zu einer guten, wenn auch teilweisen Heilung. In diesem Fall hatte sich das Virus vollständig in die Wirts-DNA integriert.)

Ricart , JM, Cordoba , J, Hernandez , M, Esplugues , I. „Extensive genital bowenoid papulosis responding to imiquimod“. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. pp. 113-5. (Immunkompetente Patientin mit ausgedehnter BP, die mehr als 4 Monate lang jeden zweiten Tag mit Imiquimod 5% Creme behandelt wurde, mit mäßigem Rückgang der Läsionen. Die Autoren merkten an, dass, obwohl einige frühere Berichte gute Ergebnisse mit dieser Therapie zeigten, sie bei großen oder ausgedehnten Läsionen möglicherweise nicht sehr gut funktioniert. Das Ansprechen auf die Behandlung kann vom Immunstatus des Patienten, der Viruslast und der Schwere der Erkrankung abhängen.)

Shastry , V, Betkerur , J, Kushalappa. „Bowenoid papulosis of the genitalia successfully treated with topical tazarotene: a report of two cases“. Indian J Dermatol. Vol. 54. 2009. pp. 283-6. (Fallberichte über BP der Genitalien, die erfolgreich mit topischem Tazaroten behandelt wurden. Ein leichtes Brennen und ein Erythem an der Applikationsstelle waren die einzigen unerwünschten Wirkungen, die in dieser Fallserie beobachtet wurden, wobei die Krankheit klinisch rasch abklang. Das Ausbleiben eines Rezidivs im ersten Fall und die erfolgreiche Wiederbehandlung im zweiten Fall sprechen ebenfalls für die Wirksamkeit von topischem Tazaroten bei BP.)

Matuszewski , M, Michajlowski , I, Michajlowski , J, SokoÅowska-WojdyÅo , M, WÅodarczyk, A, Krajka , K. „Topical treatment of bowenoid papulosis of the penis with imiquimod“. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 23. 2009. pp. 978-9. (Die topische Behandlung von BP des Penis mit Imiquimod 5% Creme jeden zweiten Tag für 8 Wochen führte 3 Monate nach Beendigung der Behandlung zu keinen Rezidiven.)

Nakanishi , G, Yamasaki , O, Nagao , Y, Tanaka , T. „Detection of human papillomavirus type 67 from bowenoid papulosis“. Eur J Dermatol. vol. 20. 2010. pp. 819-20. (Zu den onkogenen HPV-Typen mit hohem Risiko gehören 16, 18, 31, 35, 39, 42, 48 und 51 bis 54. Dies ist der erste veröffentlichte Fallbericht, der eine HPV-Typ 67-positive bowenoide Papulose bei einem immunkompetenten Individuum dokumentiert.)

Elston, Dirk , M. „Photo Quiz“. Cutis. vol. 86. 2010. pp. 278(Kurze Diskussion der klinischen Diagnose, Pathogenese und Behandlung von BP.)