Die beiden wichtigsten Dokumentationsanforderungen für PT/OT sind der Nachweis, dass die Versorgung (1) medizinisch notwendig und (2) qualifiziert ist.
Pflege gilt nur dann als „qualifiziert“, wenn sie so komplex und anspruchsvoll ist, dass sie die Dienste eines Therapeuten oder eines Assistenten unter Aufsicht eines Therapeuten erfordert. Leistungen, die nicht von einem Therapeuten erbracht oder beaufsichtigt werden müssen, gelten nicht als „qualifiziert“, selbst wenn sie von einem Therapeuten erbracht werden. Prüfer stützen sich häufig auf sich wiederholende oder anderweitig unzureichende Unterlagen, um einen Anspruch mit der Begründung abzulehnen, dass die therapeutischen Übungen nicht die Fähigkeiten eines Therapeuten erforderten.
Die Fähigkeiten eines Therapeuten können durch Beschreibungen einer qualifizierten Behandlung, durch Änderungen der Behandlung aufgrund einer Bewertung der Bedürfnisse des Patienten an einem bestimmten Behandlungstag oder durch Änderungen aufgrund von Fortschritten, die der Therapeut als ausreichend erachtete, um die Behandlung in Richtung der nächsten komplexeren oder schwierigeren Aufgabe zu ändern, dokumentiert werden.
Um Therapeuten und Assistenten bei der Verbesserung ihrer Dokumentation zu helfen, sind im Folgenden Beispiele für eine Dokumentation aufgeführt, die den qualifizierten Charakter der therapeutischen Übungen deutlich macht. (Fachterminologie ist rot hervorgehoben.)
1. Der Patient kam mit 3/10 Schmerzen in der linken Hüfte zur Therapie. Der Patient wird zu Übungen für die linke Hüfte angeleitet, um die ROM/Kraft der linken Hüfte zu erhöhen, um das Gleichgewicht zu verbessern und die Schmerzen insgesamt zu reduzieren. In Seitenlage wurde die Patientin zu 3×10 Hüftabduktion und -extension angeleitet, mit verbalen Hinweisen, um die anvisierten Muskelgruppen zu isolieren und die entsprechende Übung einzuleiten. Min A aufgrund der LE-Schwäche und zur Vermeidung von Ersatzbewegungen. Seit dem letzten Berichtszeitraum wurde durch die Übungen eine Zunahme der Abduktion der linken Hüfte um 5 Grad erreicht. Der Patient war in der Lage, die Übungen zur Vorbereitung des Gehtrainings ohne Zunahme der Schmerzen auszuführen.
2. In sitzender Position wurde der Patient in Übungen zur Kräftigung des linken Hüftgelenks eingewiesen, um das Absinken des linken Fußes während des Gehens vor einer funktionellen Mobilitätsaufgabe zu verringern. Der Patient benötigte ein paar verbale Hinweise und eine visuelle Demonstration, um jede Übung mit 2# Knöchelgewichten für die B-Kniebeugung/-streckung zu initiieren. Mit rotem TB trainierte der Patient die Dorsalflexion, Plantarflexion und Inversion/Eversion mit 3 Sekunden Haltezeit. Erforderlich waren maximale verbale Hinweise, taktile Hinweise und visuelle Demonstration, um kompensatorische Strategien zu reduzieren. PT unterstützte den Patienten bei der Durchführung von 2×15 Stehübungen, einschließlich Fersenheben mit BUE-Unterstützung, unter Verwendung eines Spiegels für visuelles Feedback, um die richtige Form sicherzustellen. Erhöhter Zeitaufwand für die Ausführung und therapeutische Pausen. Der Patient berichtet, dass die Übungen ihm helfen, „den Fuß nicht mehr so oft zu schleifen“
3. Der Patient wird zum NuStep Training angeleitet, um das Biofeedback zum BLE zu erhöhen, das reziproke Muster zu imitieren und die Gesamtstärke des BLE zu erhöhen, um das abnormale Gangbild zu verringern. Der Patient absolvierte 15 Minuten lang ein Intervalltraining mit unterschiedlichem Widerstand, das 1-2 Minuten dauerte. Der Patient benötigte verbale Hinweise zur aufrechten Haltung, um die kardiopulmonale Funktion zu maximieren. Die O2-Konzentration wurde vor, während und nach dem Training mit O2-Werten > 95% überwacht, um eine positive Reaktion sicherzustellen und das Risiko einer Entsättigung zu verringern. Die Patientin verneinte Kurzatmigkeit und gab an, dass sie gerade richtig gefordert wurde.
4. Die Patientin wurde in das BLE-Liegeradtraining eingewiesen, um die allgemeine funktionelle Aktivitätstoleranz und die LE-Kraft zu erhöhen, um das Gleichgewicht zu maximieren und Stürze während der Mobilität zu vermeiden. Der PT leitete den Patienten x 18 Minuten an und verlangte 2 therapeutische Ruhepausen aufgrund von Beschwerden über Müdigkeit und erhöhte Atmung. Der PT verwendete die modifizierte Borg-Skala und der Patient gab 2/10 während der Übung an. O2 > 96% bei der Überwachung während der Ruhepausen, RR 22 nach der Übung, 18 zu Beginn der Übung. Der Patient wurde auch in die Lippenatmung eingewiesen, um Beschwerden über Kurzatmigkeit zu verringern und die Anwendung von Energiespartechniken zu fördern. Er war in der Lage, die Techniken nach einer visuellen Demonstration mit guter Ausführung nachzuahmen.
5. Die Patientin kommt in die Fach-OP und klagt über Schmerzen in der rechten Schulter (5/10), die das Anziehen der UE einschränken. Die ROM-Messungen der rechten Schulter wurden wie folgt durchgeführt: OT beurteilt und misst R-Schulterflexion: 60 Grad, ABD: 58 Grad, EXT: 20 Grad, IR: 20 Grad, ER: 25 Grad. Die Patientin wurde zu folgenden Übungen angeleitet, um das RUE-ROM zu erhöhen, die Steifheit zu verringern und die Schmerzen zu reduzieren: Seilzüge 1-2 Minuten x 3 Versuche, um die Schulterflexion zu erhöhen, mit kurzen Pausen zwischen den Versuchen. Der Patient berichtete, dass die Schmerzen nicht zunahmen. Der OT hat die Patientin individuell in AROM-Übungen angeleitet, um den maximalen Bewegungsumfang in der schmerzfreien Zone zu erreichen, wie folgt: IR/ER, Bauch/add 1×10, Streckung mit 3 Sekunden Haltezeit. Die Patientin berichtete: „Es fühlt sich lockerer an“. Der Patient verbalisierte 3/10 Schmerzen nach der Sitzung, was auf positive Ergebnisse der angeleiteten Übungen hinweist.
6. Der PT unterwies den Patienten in Übungen zur Stärkung der B-Hand nach der Schätzung, um den Gesamtgriff/die Zangengriffe zu verbessern. Der Patient trainierte die folgenden Übungen mit mäßig widerstandsfähigem Putty, um den Grobgriff und verschiedene Zangengriffe zu verbessern: Grobgriff, Opposition, Abd/Addd, Zangengriff. Der Patient benötigte vc und visuelle Demonstration, um die Übungen korrekt auszuführen. Nach der Übung bewertete und maß der OT das Grobfassen: 40# L, 42# R, Spitzenklemmen 7# beidseitig (eine Verbesserung von 2# pro Hand beim Grobfassen und 1# beidseitig beim Spitzenklemmen gegenüber der letzten Sitzung). Der Patient gab keine Schmerzen an, sondern klagte nur über eine allgemeine „Schwäche“. Die Patientin berichtete über funktionelle Fortschritte beim Öffnen von Gläsern in Vorbereitung auf Fütterungs- und Pflegeaufgaben.
7. Die Patientin wurde zu den folgenden Übungen angeleitet, um das ROM des linken Handgelenks/der linken Hand zu erhöhen, die Steifheit zu verringern und die Schmerzen zu reduzieren, um die linke Hand bei Aufgaben mit Handgelenksfehlern einsetzen zu können. Die Patientin darf jetzt mit den ROM-Übungen laut ärztlicher Dokumentation beginnen. Der Patient ist L-Hand-dominant. Der Patient wird angewiesen, das linke Handgelenk zu beugen/strecken, radial/ulnar abzuweichen, zu opponieren, die Finger zu strecken/anzuziehen, die MCP zu strecken/zu beugen, die PIP zu strecken/zu beugen 2×10 mit therapeutischen Pausen nach Bedarf. Taktile, verbale und visuelle Hinweise sind erforderlich, um die Zielmuskelgruppen zu isolieren. Patientin mit Schwierigkeiten bei radialer/ulnarer Abweichung, daher stabilisierte die OT die Patientin am Handgelenk, um die Aufgabe genau ausführen zu können, und die Patientin war in der Lage, die Aufgabe mit insgesamt weniger Schmerzen auszuführen.
8. Die Patientin wurde im UE-Bike unterwiesen, um das ROM und die Kraft der UE zu maximieren, um die Gesamtfunktion der Aufgabe zu verbessern. OT stufte die Aufgabe anhand der Reaktion des Patienten auf die Übung ein. Der Patient wurde 5 Minuten lang mit einem Widerstand der Stufe 1 trainiert, dann 5 Minuten lang mit einem Widerstand der Stufe 2 und schließlich mit einem Widerstand der Stufe 3 für die restliche Zeit der Aufgabe. Der Patient verneinte SOB oder Schmerzen, berichtete aber, dass „das ein gutes Training war“. Der O2-Gehalt wurde vor, während und nach dem Training überwacht, wobei die Werte > 94 % betrugen. Verbale Hinweise wurden gegeben, um die Körperhaltung zu verbessern und mit zusammengekniffenen Lippen zu atmen, um die funktionelle Toleranz zu maximieren. Es wurde mehr Zeit für die korrekte Positionierung vor der Übung benötigt, um eine optimale Ausführung der Aufgabe sicherzustellen.
9. Der Patient stellt sich nach einer Verschlimmerung der Herzinsuffizienz bei einem qualifizierten PT vor und berichtet, dass er beim Gehen in der Gemeinschaft Atemnot verspürt. Der Patient wurde über die Anwendung von Techniken des funktionellen Aktivitätstoleranztrainings aufgeklärt, um die allgemeine Lungenfunktion zu verbessern. Die O2 und RR-Werte wurden während der gesamten Übung genau überwacht, wobei bei der Beurteilung des Patienten keine abnorme Reaktion gegenüber dem Ausgangswert festgestellt wurde. Der PT unterstützte den Patienten bei der Durchführung einer Aktivitätstoleranzaufgabe mit UE und LE x 5 Minuten x 2 Versuche mit einer Pause zwischen den Versuchen. Der Patient sagte: „Wow, ich bin wirklich nicht in Form“, war aber nach einer Schulung in Energiespartechniken in der Lage, die Aufgabe zu bewältigen.
10. Der Patient stellt sich bei einem qualifizierten PT vor, weil er im Badezimmer gestürzt ist, was zu Schmerzen in der rechten Hüfte und allgemeiner Schwäche geführt hat. Ohne PT besteht für den Patienten das Risiko einer weiteren Verschlechterung, da der Patient allein lebt und alle Aufgaben von mir erledigt wurden. Aufgrund der Hüftschmerzen auf der rechten Seite hatte der Patient Schwierigkeiten, aus dem Bett aufzustehen. In Rückenlage wird die Patientin angewiesen, die rechte Hüfte abd/add, flex/ext, 3×10 mit taktiler Führung aufgrund der Schwäche zu überbrücken. Erhöhter Zeitaufwand aufgrund der Schmerzen in der rechten Hüfte sowie zur Gewährleistung einer korrekten Form, um Verletzungen zu vermeiden. Wird weitere qualifizierte Dienste benötigen, um die geschwächte RLE zu stärken.
11. OT hat HEP entwickelt und Patientin in Selbst-ROM/Dehnungen instruiert, um I mit HEP für BUE-Übungen zu erhöhen. Aufklärung über individuelles HEP-Programm, Überprüfung und Erleichterung der Übungen mit minimaler vc zu initiieren. OT unterstützte den Patienten bei der Durchführung von Skap-Elevation/Depression, Skap-Retraktion/Protraktion mit 1×10 mit 10 Sekunden Haltezeit. Der Patient wurde in die grünen TB-Übungen für Brustheben, Schulterbeugen, Schulterflexion, Ellenbogenbeugen und -extension 2×15 eingewiesen. OT modifizierte die Aufgaben nach Bedarf, um die therapeutische Ruhe zu ermöglichen, die zur Maximierung der Kraft und der funktionellen Toleranz erforderlich ist. Die Patientin benötigt weiteres Training, um I, Recall und allgemeine Kompetenz mit HEP vor der Entlassung sicherzustellen.
12. Der Patient kommt mit 4/10 Schmerzen in der rechten Hüfte zur PT. Die Patientin wird in Übungen für die rechte Hüfte unterrichtet und angeleitet, um die ROM/Kraft der rechten Hüfte zu erhöhen, um das Gleichgewicht zu verbessern und die Schmerzen zu reduzieren, sowie die Rumpfmuskulatur zu stärken, um kompensatorische Strategien zu reduzieren und die Haltung zu verbessern. In Seitenlage wurde die Patientin zu 3×10 Abduktionen der rechten Hüfte mit 2,5# Gewichten, einer Hüftstreckung in Bauchlage und einem Beinheben in Rückenlage bis zur maximalen Toleranz der Patientin angeleitet. Er kann 15 Übungen durchführen, bevor er die Aufgabe aufgrund von Ermüdung modifiziert. Der Patient wird in hintere Beckenkippungen 3×10 mit 3 Sekunden Haltezeit eingewiesen. PT stufte die Aufgabe auf stehenden Einbeinstand für Hüftbeugung und Bauch auf nachgiebiger Oberfläche 3×10 ab. Die Patientin führte die Achillessehnenstreckung im Stehen 3x 30 Sek. durch, wobei sie verbale Hinweise zur Technik und zur schmerzfreien Bewegung erhielt. Min. A aufgrund von RE-Schwäche und Verhinderung von Ersatzbewegungen. PT bewertete den Fortschritt wie folgt: Zunahme der Hüftbeugung um 4 Grad, der Hüftabduktion um 3 Grad und der Extension um 2 Grad nach der Dehnung im Vergleich zur vorherigen Sitzung. Der Patient war in der Lage, die Bewegungen ohne Zunahme der Schmerzen auszuführen, um sich auf das Gehtraining vorzubereiten.
13. PT entwickelte ein Toleranzprogramm für funktionelle Aktivitäten und wies den Patienten in NuStep-Training ein, um das Biofeedback zur BLE zu erhöhen, das reziproke Muster zu imitieren und die Gesamtstärke der LE zu erhöhen, um das abnormale Gangmuster zu verringern. Insgesamt absolvierte der Patient 15 Minuten lang unter Anleitung des PT ein Intervalltraining mit abgestuftem Widerstand von 1-2 Minuten. Der O2-Wert wurde vor, während und nach dem Training überwacht, wobei die O2-Werte > 95% betrugen. Der PT gab Hinweise, die Hüften während der Aufgabe in neutraler Position zu halten, Hinweise zur Aufrechterhaltung der SPM >55, Hinweise zur Lippenatmung. RR <20 nach der Aufgabe und RPE 2. Auf Anweisung des PT führte der Patient die Aufgabe in 90 % der Zeit mit symmetrischen Bewegungen aus.
14. Der Patient wurde in RLE-Übungen zur Steigerung der LE-Kraft nach R-Knieersatz eingewiesen. Der PT instruierte den Patienten in den folgenden Übungen zur Verbesserung des funktionellen ROM, um ein verbessertes Gangbild zu ermöglichen und das Sturzrisiko bei stehenden Aufgaben zu verringern. Die Patientin wurde zu folgenden Übungen angeleitet: Einbeiniges Heben AROM mit max. vc und taktilen Hinweisen, um sich auf die Quad-Kontraktion zu konzentrieren, Quad-Sets (3 Sekunden Muskelkontraktion mit max. vc und taktilen Hinweisen, Fersenrutschen mit 3 Sekunden Halten in gebeugter Position, Hüftabd mit Knieextension 2# mit Hinweisen, die Hüfte in neutraler Position zu halten und allgemeine Korrektur der Technik. Die Patientin machte in dieser Sitzung Fortschritte bei Wandhockern im Stehen mit Physio-Ball und min A, Fersenheben mit BUE-Unterstützung und Hinweisen zur Körperhaltung. Patientin mit maximalen Hinweisen zur Körperhaltung, um das Schwanken des Rumpfes bei stehenden Aufgaben zu reduzieren. Patientin mit c/o „Muskelkater“, aber keine Berichte über Schmerzen während derx.
15. Patientin kommt zur OT, um Inkontinenzmanagement zu betreiben, einschließlich PMEs zur Reduzierung des Harndrangs. Der Patient berichtete über 3 Episoden von Nykturie, die das Risiko von Stürzen erhöhten. Die OT entwickelte ein Programm und die Patientin wurde in einer Vielzahl von Übungen zur Stärkung der Beckenmuskulatur, zur Verringerung des Harndrangs und zur Blasenkontrolle angeleitet, um Stürze insgesamt zu vermeiden. Die Patientin wurde in Gesäßdruck, Kegels, Hüftabdomen, Hüftaddition mit Beckenbodenaktivierung unterwiesen, wobei sie jeweils 5 Sekunden 3×10 hielt. Die Patientin benötigte eine anfängliche visuelle Demonstration, um die Zielmuskeln zu isolieren und die Übertragung zu verbessern. Nach der Intervention war sie dann in der Lage, die Übungen mit intermittierenden Hinweisen auf das Tempo und die Beibehaltung der Aufgabe auszuführen. Am Ende der Sitzung sagte der Patient: „Ich habe gemerkt, dass ich es länger halten kann.“
16. Der Patient kam zur Therapie mit einer RLE-Schwäche und vermindertem Fersenauftritt bei der Beurteilung des Gangs. Der PT unterstützte den Patienten bei der Durchführung der Achillessehnendehnung im Stehen und der Quad- und HS-Dehnung im Sitzen, jeweils 3 x 30 Sekunden mit Hinweisen zur Technik und zur Durchführung im schmerzfreien Bereich, um das Gangbild zu verbessern und das ROM zu maximieren.
17. Der Patient kommt 6 Wochen nach der Oberarmbruchfraktur zur Therapie. Neue Anweisung des Arztes, dass der Patient mit ROM gemäß Protokoll beginnen soll. Der Patient wurde über den Zweck aufgeklärt und in die Codman-Übung (1 Minute x 5 RUE im Uhrzeigersinn, dann gegen den Uhrzeigersinn) eingewiesen. Der OT sorgt für die Stabilisierung der Schulter, um eine korrekte Ausführung zu gewährleisten und Verletzungen zu vermeiden. Max vc zur korrekten Ausführung. Der Patient benötigte zwischen den einzelnen Sätzen Pausen im Stehen und insgesamt 2 Pausen im Sitzen. Der Patient war durch Schmerzen und Müdigkeit eingeschränkt, aber mit Ermutigung und Stabilisierung wurde eine Verbesserung und Toleranz festgestellt.
18. Der Patient kam mit einer Schwäche des rechten Oberschenkels nach einem Schlaganfall in den OP. Nach der Einschätzung zur Erleichterung der Muskelkontraktion wurde der Patient zu folgenden Übungen angeleitet, um die freiwillige Muskelbewegung zu verbessern. Die Patientin wurde angewiesen, mit Hilfe von LUE 3×10 Beuge- und Streckübungen mit dem GE-Handtuch und Horizon Add/Abd auf der Tischplatte durchzuführen; die OT erleichterte jedoch die Zwangstherapie, um die Bewegung der RUE zu verbessern. Die Patientin war zeitweise frustriert, aber die OT gab ihr bei Bedarf Hilfestellung und die Patientin konnte ihre Leistung verbessern.
19. Patient kommt zur Therapie mit Beschwerden über Ischias. Patientin wird in Piriformis, Hamstring-Stretch x 5 BLE, jeweils 30 Sekunden halten, instruiert. Der Patient benötigt eine visuelle Demonstration zur korrekten Ausführung, um Verletzungen zu vermeiden. Die Aufgabe wurde an die Beschwerden des Patienten angepasst und modifiziert, jedoch nahm der Schmerz des Patienten bei der Dehnung auf 8/10 zu. PT stellte die Aufgabe ein, um die Schmerzen zu reduzieren und das Programm auf Schmerzmanagement auszurichten.
20. Der Patient hat ein erhöhtes Risiko für Rückenschmerzen ohne Training der Rumpfmuskulatur. Der PT unterwies den Patienten in einer Reihe von Übungen zur Stärkung der Rumpfmuskulatur, um Beschwerden über Rückenschmerzen zu verringern. In Rückenlage wurde der Patient richtig positioniert, um hintere Beckenkippungen und Bauchpressen 2×15 zu trainieren. Verbale und taktile Hinweise wurden gegeben, um die Zielmuskelgruppen zu isolieren und Substitutionsmethoden zu reduzieren. PT stufte die Aufgabe ein, seitliche Crunches im Stehen mit einem Gewicht von 5# x 10 auf jeder Seite mit CGA für das Gleichgewicht durchzuführen. Der Patient wird dann zu 30 Sekunden Planks x 3 mit Ruhepausen zwischen den Planks angeleitet, um die Toleranz zu maximieren. In der nächsten Sitzung sollten die Planks auf minimal 40 Sekunden erhöht werden, aber der Patient sollte sie bis zur Ermüdung ausführen.
Nachfolgend sind Wörter/Sätze aufgelistet, die helfen, qualifizierte Pflege zu dokumentieren. Denken Sie jedoch daran, dass die Aufnahme von einem oder zwei dieser Wörter/Sätze nicht an und für sich ein Beweis für eine qualifizierte Pflege ist. Der Therapeut oder Assistent sollte diese Schlüsselwörter/Sätze in Notizen wie den obigen Beispielen verwenden.
– Abgestuft
– Erleichtert
– Angeleitet
– Modifiziert
– Angepasst
– Überwacht
– Bewertet
– Engagiert
– Stabilisiert
– Geleitet
– Reduziert
– Etabliert
– Individualisiert
– Kompensatorische Strategien
– Ermittelt
– Patient ist gefährdet für…
– Inhibit
– Utilized
– Verbal/visuell/taktil cues for increased recall, problem solving, sequencing or overall technique
Words and phrases that therapists and assistants should avoid because they often demonstrate lack of skilled care include:
– Gut vertragen
– Wiederholende Sprache (nicht individualisierende Sitzungen/Kopierfunktion)
– Beobachten
– Überwachen
– Mit POC fortfahren
