Fünfzehn Prozent der Erwachsenen leiden irgendwann in ihrem Leben unter Schmerzen im Fußsohlenbereich und in der Ferse. Zu den Ursachen gehört das Tarsaltunnelsyndrom, das möglicherweise unterdiagnostiziert ist. Doneddu et al. verweisen auf eine Literaturübersicht, die ergab, dass das TTS mit 134 Artikeln das am fünfthäufigsten veröffentlichte Nervenkompressionssyndrom in der wissenschaftlichen Literatur vom 1. Januar 2016 bis zum 1. Juni 2016 war, verglichen mit 2450 indexierten Artikeln für das Karpaltunnelsyndrom.
Es gibt drei Methoden zur Dekompression des N. tibialis und seiner Äste: offene Chirurgie, endoskopische Chirurgie und ultraschallgesteuerte Chirurgie.
Die Erfolgsrate der Tarsaltunnelchirurgie mit offener oder endoskopischer Dekompression liegt nach Angaben der Autoren zwischen 44 % und 96 %. Die Schwankungen der Ergebnisse sind in erster Linie auf die Auswahl der Patienten, die Dauer des klinischen Verlaufs und die Operationstechnik zurückzuführen. Bessere Ergebnisse wurden bei Patienten mit raumfordernden Läsionen beobachtet. Einige Autoren kommen zu dem Schluss, dass die chirurgischen Ergebnisse bei idiopathischem TTS schlechter sind und auch, wenn der klinische Verlauf länger als 1 Jahr dauert. Im Gegensatz dazu sind die Ergebnisse günstiger, wenn der Verlauf weniger als 10 Monate beträgt und die chirurgische Technik darauf abzielt, den proximalen und den distalen Tarsaltunnel zu dekomprimieren, so dass drei oder vier mediale Tarsaltunnel dekomprimiert werden. Es ist wichtig, den Patienten darüber aufzuklären, dass die Symptome Kribbeln, Schmerzen und Schwellungen nach der Operation zunehmen können und dass es bis zu einem Jahr dauern kann, bis sie vollständig verschwinden, während sich die Nervenfasern regenerieren und die Axonwerte wieder normal werden.
Zu den dokumentierten postoperativen Komplikationen dieser Techniken gehören Wundheilungsstörungen, Infektionen und Keloidbildung. Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) wurde ebenfalls als seltene Folgeerscheinung eines chirurgischen Eingriffs berichtet; allerdings können Läsionen der Fersenäste zu Kausalgie im Fersenbereich führen.
Unseres Wissens nach handelt es sich hierbei um die größte berichtete chirurgische Serie zum Tarsaltunnelsyndrom und die erste, die die Ergebnisse der ultraschallgesteuerten Freisetzung des proximalen und distalen Tarsaltunnels beim TTS beschreibt.
Bei der Gruppe von 81 Patienten, die sich einer ultraschallgesteuerten Tarsaltunnel-Freisetzung unterzogen, betrug die postoperative Nachbeobachtung mindestens 18 Monate (3, 6, 12 und 18 Monate). Insgesamt erzielten 76,54 % der Patienten ein ausgezeichnetes Ergebnis, 13,58 % ein gutes und 9,87 % ein schlechtes Ergebnis nach der Takakura-Skala (Abb. 3). Diese Prozentsätze sind mit denen anderer Autoren vergleichbar, die eine offene oder endoskopische Dekompression der drei oder vier Tarsaltunnel durchgeführt haben. Vergleicht man unsere Ergebnisse mit denen von Mullick et al. mit annähernd der gleichen Stichprobengröße, so ist der Prozentsatz der Patienten mit ausgezeichneten Ergebnissen (76,54 %) dem von Mullick et al. erzielten Anteil (82 %) sehr ähnlich. Die Autoren führen die guten Ergebnisse auf die Dekompression der vier Tarsaltunnel und die Eröffnung und Resektion des Septum abductor hallucis zur Schaffung eines langen distalen Tunnels zurück. Bei unserer ultraschallgesteuerten Technik wird das Septum nicht exzidiert; stattdessen wird die tiefe Faszie des Abduktors in den beiden distalen Tarsaltunneln eröffnet und dadurch dekomprimiert und vergrößert (Abb. 4).
Punkt der Freisetzung und Lage der Hauptstrukturen: Kompression der MPN, LPN und des ersten Fersenbeinastes versus Dekompression der MPN
Dies könnte eine Einschränkung in unserer ultraschallgesteuerten Operationstechnik darstellen; die Ergebnisse sind jedoch mit denen anderer Autoren vergleichbar. In unserer Praxis behalten wir die Septumexzision in Verbindung mit einer internen Neurolyse der Nerven den Patienten vor, bei denen die Ergebnisse nach der ultraschallgesteuerten Freisetzung schlecht sind.
Mullick et al. erzielten ein günstigeres Ergebnis bei Patienten mit Symptomen, die weniger als 10 Monate andauern. Darüber hinaus stellt Sammarco fest, dass seine Ergebnisse zeitabhängig waren, d. h. die zufriedenstellendsten Ergebnisse wurden bei Patienten erzielt, bei denen die Symptome weniger als 1 Jahr andauerten.
In unserer Serie betrug der mittlere Verlauf der Symptome bei den 81 Patienten 31 Monate. Der mittlere Verlauf betrug 22,6 Monate bei Patienten mit ausgezeichneten Ergebnissen, 45,8 Monate bei Patienten mit guten Ergebnissen und 79,2 Monate bei Patienten mit schlechten Ergebnissen. In unserer klinischen Serie hatten die Patienten mit guten und schlechten Ergebnissen einen längeren klinischen Verlauf, was bei den postoperativen Ergebnissen der Tarsaltunneldekompression zu berücksichtigen ist. Daher werden unsere Ergebnisse, wie auch in Studien anderer Autoren beobachtet, von der Dauer des klinischen Verlaufs beeinflusst, d. h. die Ergebnisse waren bei kürzeren Verläufen ausgezeichnet und bei längeren Verläufen schlecht. Die acht Patienten mit schlechten Ergebnissen erforderten eine palliative Behandlung, wie z. B. Radiofrequenz, Nervenblockade mit Bupivacain und Steroide; fünf Patienten benötigten einen offenen chirurgischen Eingriff, um eine Neurolyse und Septumexzision durchzuführen, und weitere drei Patienten unterzogen sich einer Neurotomie, um ihre Lebensqualität zu verbessern.
Die Ergebnisse bei Patienten mit beidseitigen TTS-Symptomen waren nicht ermutigend, da nur 2 der 16 Patienten ein ausgezeichnetes Ergebnis erzielten, 6 Patienten ein gutes Ergebnis und 8 ein schlechtes Ergebnis. Die Überprüfung zeigt also, dass die Ergebnisse bei Patienten mit bilateralen Symptomen schlechter sind als bei einseitiger Pathologie. Die schlechten Ergebnisse bei Patienten mit bilateraler Pathologie könnten darauf zurückzuführen sein, dass sie, obwohl die Tests zum Nachweis einer rheumatischen Pathologie negativ waren, möglicherweise an einer verborgenen rheumatischen Erkrankung litten, die das periphere Nervensystem betraf.
Ein interessantes Ergebnis ist, dass sich das Tinel-Zeichen bei allen Patienten im ersten Monat verstärkte, bevor es sich später auf die präoperative Intensität normalisierte. Diese Verschlechterung ist laut Ahmad et al. ein positiver postoperativer Indikator für einen guten klinischen Verlauf.
Ein weiteres relevantes Ergebnis ist, dass die Patienten, die ausgezeichnete oder gute Ergebnisse erzielten, ab dem sechsten Monat Verbesserungen bemerkten (Abb. 3). Daher sollten die Patienten darüber informiert werden, dass sie nach einer Tarsaltunneldekompression nicht mit einer sofortigen Besserung, sondern mit einer allmählichen Besserung und einem Nachlassen der Symptome innerhalb von 6 bis 12 Monaten rechnen sollten. Es wurde vermutet, dass die Nervenfasern bis zu einem Jahr brauchen können, um sich zu regenerieren und die Axone nach der Dekompression wieder auszubilden.
Die häufigste postoperative Komplikation war die Bildung von oberflächlichen Hämatomen, die intraoperativ durch die Injektion von Adrenalin in die Dekompressionswege nach der Freisetzung reduziert wurde. Die Hämatome wurden spontan resorbiert. Bei sechs Füßen kam es zu einer postoperativen Lokalanästhesie im Fersenbereich, die dem medialen Fersenast entsprach und sich mit oraler Vitamin-B-Einnahme (Hidroxil, B1-B6-B2, Almirall, Barcelona, Spanien) über 2-3 Monate spontan zurückbildete.
In den Fällen, die zu schlechten Ergebnissen führten, wurde eine MRT-Untersuchung durchgeführt, um zu beurteilen, ob eine postoperative Fibrose vorhanden war. Im Gegensatz zur offenen Chirurgie gab es bei der ultraschallgesteuerten Chirurgie keine Anzeichen für eine signifikante postoperative Fibrose, die zu schlechten Ergebnissen führen kann. Ebenso wurden bei unserer Untersuchung keine Probleme im Zusammenhang mit Dehiszenz, schlechter Heilung oder komplexem regionalen Schmerzsyndrom festgestellt, was ein großer Vorteil der ultraschallgesteuerten Operationstechnik für Patienten mit Veneninsuffizienz, Diabetes und anderen Krankheiten ist, die die Heilung verzögern können.