Treffen Sie Betty, eine typische alternde Amerikanerin. Mit 82 Jahren verbringt sie fast so viel Zeit mit ihren Ärzten wie mit ihren Enkeln. Das muss sie auch. Sie nimmt sieben verschreibungspflichtige Medikamente zur Behandlung von Bluthochdruck, hohem Cholesterinspiegel, Diabetes und Arthritis ein. Vor zehn Jahren wurde sie wegen Brustkrebs behandelt.
Ist Betty gesund? Sie sagt: „Auf jeden Fall!“ Sie genießt ihre geräumige Wohnung, zwei Katzen, enge Freunde und ihr 50-Gallonen-Fischbecken.
Aber laut der Weltgesundheitsorganisation irrt sich Betty. Die WHO definiert Gesundheit als einen Zustand „vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen.“ Die Centers for Disease Control and Prevention (Zentren für Krankheitskontrolle und -prävention) und eine Reihe von WHO-Partnern unterstützen diese Definition.
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Gesundheit schließt ihrer Ansicht nach jede Krankheit aus.
Es gab eine Zeit, da war diese Definition sinnvoll. Heute ist die Bewältigung von Krankheiten, nicht nur deren Abwesenheit, ein Mittel für ein gesundes Leben, insbesondere für ältere Erwachsene. Anstatt nach der „Abwesenheit“ von Krankheit zu streben, brauchen wir eine umfassendere Definition von Gesundheit – eine, die für mehr Menschen gilt – anstatt ein ganzes Segment des Lebenslaufs kategorisch auszuschließen. Eine Definition von Gesundheit muss für eine ganze Nation gelten. Und die meisten Nationen sowohl in den Industrieländern als auch in den Entwicklungsländern altern.
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Vor siebzig Jahren war die WHO-Definition von Gesundheit ein eindringlicher Aufruf zu internationalem Handeln. Die weltweite Lebenserwartung lag damals bei etwa 48 Jahren für Männer und 53 Jahren für Frauen. Polio und Diphtherie waren weit verbreitet. Die Senkung der Säuglings- und Kindersterblichkeit – die Hauptursachen für diese niedrige Lebenserwartung – war gesundheitspolitische Priorität Nummer eins.
Heute sind Polio und Diphtherie ebenso wie Masern, Tuberkulose und Keuchhusten weitgehend vermeidbar und behandelbar. Chronische Krankheiten, wie die, mit denen Betty lebt, haben sich seit den 1950er Jahren ebenfalls gewandelt. Mitte des Jahrhunderts waren Herzkrankheiten, Krebs und Schlaganfall die drei häufigsten Todesursachen der Amerikaner, und das ist auch heute noch so. Aber ihre Definition, Diagnose und Behandlung haben sich deutlich verändert.
Präsident Franklin Delano Roosevelt zum Beispiel hatte in seinem Todesjahr 1945 Blutdruckwerte von 230/140 mm Hg. Sein Blutdruck war so hoch, dass er unter Kopfschmerzen und Schwellungen litt und schließlich an einem hämorrhagischen Schlaganfall starb. Heute empfehlen die Leitlinien Ärzten und ihren Patienten, mit der Behandlung zu beginnen, wenn der Blutdruck über 130/80 mm Hg liegt, was als Hypertonie im Stadium 1 gilt. In diesem Stadium treten in der Regel keine Symptome auf.
Krebs wird heute auch in immer früheren Stadien erkannt (Bettys Krebs wurde durch eine Mammographie entdeckt), und die kontinuierliche Entwicklung von Therapien sowie lebenslange Vorsorgeuntersuchungen und Behandlung haben die Überlebenschancen bei Krebs radikal verändert. Die frühere medizinische Praxis, die sich auf die Krankheitsgeschichte des Patienten und die Linderung seines Leidens konzentrierte, ist einer Desktop-Praxis gewichen, die sich mit Zahlen, Risikoberechnungen und der Linderung von Ängsten befasst.
Eine Definition von „vollständiger“ Gesundheit als Abwesenheit von Krankheit lässt wenig Raum für Menschen mit chronischen Krankheiten und für den Umgang mit ihnen auf neue Weise. Die steigende Zahl von Amerikanern über 65 Jahren (derzeit 51 Millionen) und sogar über 85 Jahren (derzeit 6,5 Millionen), mit mehr als 617 Millionen über 65 Jahren weltweit, zusammen mit den Veränderungen in der Krankheitsdefinition und -behandlung, verstärken die Dissonanz zwischen der Erfahrung eines langen Lebens und der Definition von Gesundheit.
Eine Krankheit zu haben und sich gesund zu fühlen, schließt sich nicht mehr gegenseitig aus, insbesondere für ältere Erwachsene. Der Umgang mit mehreren Krankheiten ist für ältere Amerikaner die Norm – etwa zwei Drittel der über 65-Jährigen und mehr als drei Viertel der über 85-Jährigen haben mit zwei oder mehr Krankheiten zu kämpfen, während viele angeben, bei guter oder sehr guter Gesundheit zu sein. Bluthochdruck, Diabetes, hoher Cholesterinspiegel, Arthritis, Nierenerkrankungen, Schilddrüsenerkrankungen und Osteoporose gehören zu den häufigsten chronischen Erkrankungen, aber mit regelmäßigem Zugang zu kontinuierlicher medizinischer Versorgung können diese und viele andere Krankheiten gut behandelt werden, manchmal sogar ohne Symptome.
Die Behandlung mehrerer Krankheiten, die Maximierung der Funktionsfähigkeit, die Optimierung der Medikamenteneinnahme, die Priorisierung verschiedener Gesundheitsrisiken und -ergebnisse und die Vorbereitung auf das Lebensende sind einige der Bereiche, die es verdienen, in die grundlegenden Definitionen von Gesundheit aufgenommen zu werden. Wie wir in der August-Ausgabe des American Journal of Public Health schreiben, sind wir der Meinung, dass eine Definition von Gesundheit die Anpassung an die sich im Laufe des Lebens entwickelnden Gesundheitsbedürfnisse und die optimale Bewältigung von Krankheiten als Mittel zum körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefinden umfassen sollte.
Es gibt Zeiten, in denen die Abwesenheit von Krankheiten ein perfektes Ziel ist – die Impfung älterer Erwachsener ist zum Beispiel nach wie vor wichtig, und Grippefreiheit sollte ein Ziel der öffentlichen Gesundheit für Alt und Jung gleichermaßen sein. Aber wir müssen auch ein frühzeitiges und hervorragendes Krankheitsmanagement als Teil der Gesundheit einbeziehen, mit Zielen für die Priorisierung von Risiken und Vorteilen entsprechend den sich entwickelnden Bedürfnissen, Prioritäten und dem Gesundheitsprofil einer Person im Laufe des Lebens.
Diese Erweiterung der Gesundheit um Aspekte des Krankheitsmanagements ist keine Entschuldigung für ein versagendes Gesundheitssystem – eines, das das Vorhandensein von Krankheiten akzeptiert, ohne zu versuchen, sie zu minimieren und zu bewältigen, oder eines, das es versäumt, Leiden durch evidenzbasierte Praktiken zu behandeln. Ältere Menschen sind in besonderem Maße gefährdet, z. B. durch Vernachlässigung, Missbrauch, Armut, Stigmatisierung und Ausgrenzung. Diese Erfahrungen müssen sowohl im Rahmen des Gesundheitswesens als auch bei den Menschenrechten besonders berücksichtigt werden. Betty hat jedoch leichten Zugang zu Pflege, Transportmitteln, einem stabilen Einkommen und einem Netzwerk von Freunden und Familienangehörigen, die über sie wachen.
Die Entwicklung einer Definition von Gesundheit, die für alle gilt – oder vielleicht für mehr Menschen in verschiedenen Segmenten des Lebensverlaufs – wird älteren Erwachsenen die Chance geben, gesund zu sein. Wir sollten unsere Definitionen von Gesundheit dahingehend überarbeiten, dass sie der Notwendigkeit eines frühzeitigen und hervorragenden Krankheitsmanagements Rechnung tragen. Der Umgang mit Krankheiten und nicht nur deren Abwesenheit ist ein Mittel für ein gesundes Leben.
Cara Kiernan Fallon, Ph.D., ist Postdoktorandin in der Abteilung für Medizinische Ethik und Gesundheitspolitik an der Universität von Pennsylvania. Dr. Jason Karlawish ist Professor für Medizin, Medizinethik und Gesundheitspolitik sowie Neurologie an der Universität von Pennsylvania und Co-Direktor des Penn Memory Center.