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Abstract

Frakturen des anatomischen Halses des Oberarmknochens sind eine äußerst seltene pathologische Entität im Bereich der orthopädischen Chirurgie. Eine der am meisten gefürchteten Komplikationen im Zusammenhang mit anatomischen Humerushalsfrakturen ist die avaskuläre Nekrose (AVN). In der Literatur gibt es keine klaren, evidenzbasierten Leitlinien für die chirurgische Behandlung. In diesem Fallbericht wird der Fall eines 33-jährigen männlichen Patienten vorgestellt, der sich nach einem Snowboardunfall mit einer anatomischen Humerushalsfraktur vorstellte. Die Computertomographie zeigte eine verschobene Trümmerfraktur des rechten Oberarmhalses in Verbindung mit einer anterioren Dislokation der rechten Schulter. Ein kleines knöchernes Fragment neben dem Glenoid im hinteren Bereich wurde ebenfalls festgestellt. Der Patient wurde mit offener Reposition und interner Fixierung (ORIF) behandelt. Nach einer Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren hat sich der Patient vollständig erholt und verfügt über einen normalen Bewegungsumfang des rechten Schultergelenks. Der Patient zeigte während der 3-jährigen Nachbeobachtungszeit keine Anzeichen einer AVN des Oberarmkopfes. Anatomische Halsfrakturen des Humerus sind in der Literatur seltene Verletzungen. Aufgrund der schlechten Vaskularisierung und der fehlenden Anbindung an das Weichteilgewebe besteht bei Frakturen des anatomischen Humerushalses ein signifikant hohes Risiko einer AVN. Der in unserem Bericht vorgestellte Patient wurde mit ORIF behandelt, da dies den Erhalt des Humeruskopfes ermöglicht.

© 2020 The Author(s). Herausgegeben von S. Karger AG, Basel

Einleitung

Frakturen auf Höhe des anatomischen Humerushalses sind laut Literatur seltene Verletzungen im Bereich der orthopädischen Traumatologie und machen etwa 0,5 % aller proximalen Humerusfrakturen aus. Andererseits sind anteriore Schulterluxationen als Folge eines Traumas häufige Verletzungen mit einer Inzidenz von etwa 40 pro 100.000 Personen in den USA. In der jungen aktiven Bevölkerung liegt das Rezidivrisiko bei 90 %. Die frühzeitige operative Behandlung der Luxation zielt darauf ab, die Stabilität des Schultergelenks wiederherzustellen und das Risiko eines erneuten Auftretens von Luxationen auf 6-23 % zu senken. Die anteriore Schulterluxation in Verbindung mit einer anatomischen Humerushalsfraktur als Folge eines Traumas ist daher nicht nur eine seltene, sondern auch eine komplizierte Verletzung. In der Literatur werden verschiedene chirurgische Methoden für die Behandlung solcher Verletzungen beschrieben; die nicht-chirurgische Behandlung solcher Verletzungen wird jedoch nicht empfohlen. Die offene Reposition und interne Fixation (ORIF) sowie die Schulterendoprothese sind die chirurgischen Behandlungsoptionen für die Behandlung einer Schulterluxation mit anatomischem Halsbruch. Eine der am meisten gefürchteten Komplikationen (unabhängig von der Fixationstechnik) ist die avaskuläre Nekrose (AVN) des Oberarmkopfes, da es sich um einen schlecht vaskularisierten Bereich handelt. Schnetzke et al. berichteten, dass eine späte Operation (definiert als Operationszeitpunkt >48 h nach erlittenem Trauma) zusammen mit einer unzureichenden/suboptimalen Reposition der Fraktur mit einem signifikanten Risiko einer AVN des Humeruskopfes verbunden ist. In der Folge besteht ein erhöhtes Risiko für Revisionseingriffe. Die ORIF ist zwar mit einem höheren Risiko für eine AVN verbunden, ermöglicht aber den Erhalt des Humeruskopfes. Der Grund für die Wahl der ORIF als chirurgische Option für die Behandlung einer Schulterluxation mit gleichzeitiger anatomischer Halsfraktur ist, dass die Symptome einer AVN des Oberarmkopfes erst spät auftreten, da das Schultergelenk ein nicht-tragendes Gelenk ist. Selbst wenn sich eine AVN des Oberarmkopfes entwickelt, wird die Gesamtfunktion der Schulter nicht beeinträchtigt. Andererseits gibt es orthopädische Chirurgen, die die ORIF für die Behandlung solcher Verletzungen nicht bevorzugen. Sie argumentieren, dass die Fixierung des Oberarmkopfes im Zusammenhang mit einer anatomischen Halsfraktur schwierig zu erreichen und zu sichern ist, da es sich um eine Knorpelschale handelt, die mit einer dünnen Knochenschicht verbunden ist. Darüber hinaus behaupten sie, dass eine längere Ruhigstellung für eine adäquate Vereinigung mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer steifen Schulter verbunden ist. Sie behaupten, dass die Hemiarthroplastik eine erfolgreichere Rehabilitation ermöglicht und dass der Bewegungsumfang früher als üblich wiederhergestellt werden kann. Folglich ist die Literatur hinsichtlich der optimalen chirurgischen Behandlung nach wie vor umstritten. Darüber hinaus wird empfohlen, bei der Entscheidung für eine chirurgische Behandlung die Lage, Größe und Position der Frakturfragmente zu berücksichtigen. Die präoperative Computertomographie (CT) mit 3D-Rekonstruktion ermöglicht eine bessere Visualisierung des Frakturmusters, was sich positiv auf den Entscheidungsprozess und die präoperative Planung auswirkt. Hier stellen wir den Fall eines 33-jährigen männlichen Patienten vor, der sich mit einer anterioren Frakturluxation der Schulter mit anatomischer Nackenfraktur vorstellte.

Fallbericht

Ein 33-jähriger, rechtshändiger Mann kam 2016 in die Notaufnahme, nachdem er bei einem Snowboardunfall ein Trauma an der rechten Schulter erlitten hatte. Bei der Vorstellung war der Patient bei Bewusstsein und verneinte ein erlittenes Kopftrauma. Er stützte seinen rechten Ellbogen mit der linken Hand ab, und jeder Versuch, die rechte Schulter zu bewegen, verursachte starke Schmerzen. Die körperliche Untersuchung ergab kleine, oberflächliche Abschürfungen im Bereich des rechten Hemithorax und der rechten Schulter. Es gab jedoch keine offenen Wunden. Darüber hinaus wurden Schwellungen und Ekchymosen im seitlichen Bereich der rechten Schulter festgestellt. Die neurovaskuläre Untersuchung des Patienten ergab ein unversehrtes Gefäßsystem sowie eine erhaltene motorische Kraft und Empfindung in allen vier Extremitäten. Die Röntgenaufnahmen der rechten Schulter zeigten ein leeres Glenoid und eine anteriore Dislokation des Humerus mit einer Fraktur des anatomischen Halses mit deutlicher Überschiebung der Fragmente sowie einer seitlichen Verschiebung (Abb. 1). Anschließend wurde ein CT der rechten Schulter in axialer, sagittaler und koronaler Ebene mit 3D-Rekonstruktion angefordert (Abb. 2), das eine Trümmerfraktur des rechten Oberarmhalses in Verbindung mit einer anterioren Luxation der rechten Schulter zeigte. Das CT zeigte auch ein kleines knöchernes Fragment, das posterior an das Glenoid angrenzte (Abb. 3, 4).

Operationstechnik

Die Zeit von der Verletzung bis zum Operationssaal betrug bei diesem Patienten <8 h. Unter Vollnarkose wurde der Patient in die Strandkorbposition gebracht, angeschnallt und abgedeckt. Als prophylaktische Antibiotika wurden ihm innerhalb von 30 Minuten nach der Inzision 2 g Cefazolin verabreicht. Die Strategie bestand darin, den Oberarmkopf mit minimaler Dissektion und möglichst in einem Stück zu verlagern, mit perfekter anatomischer Reposition und stabiler Fixierung. Über den deltopectoralen Zugang wurde der Bizeps lokalisiert und dann eine proximale Tenotomie vom Glenoid aus durchgeführt, die das Labrum verschloss. Wir identifizierten das Rotatorenintervall und eröffneten es vollständig, ohne den Subscapularis zu beschädigen. Mit digitalem Druck auf den vorderen Aspekt des Oberarmkopfes wurde versucht, eine Verlagerung zu ermöglichen, jedoch ohne Erfolg. Es wurde beschlossen, eine längere Manipulation des Oberarmknochens aufgrund der schwachen Blutversorgung zu vermeiden. Daher wurde unter Verwendung des identifizierten Risses der Rotatorenmanschette ein Periost-Elevator (Cobb) in das Glenohumeralgelenk eingeführt. Mit sanftem Zug über den Humerus nach distal und proximal mit dem Raspatorium wurde die Reposition mit Hilfe einer Knochenhaltezange erreicht, die dann vorübergehend mit zwei K-Drähten fixiert wurde. In der axillären und lateralen Ansicht war eine angemessene Reposition und Ausrichtung zu erkennen. Die Platte wurde leicht lateral und posterior der Bizepsfurche platziert, und eine Schraube wurde in das Langloch eingebracht, um sie so zu fixieren, dass eine Feinabstimmung der endgültigen Position, 6 mm distal der Spitze des Tuberculum majus, möglich war, die mit zwei Fingern korrekt über dem Schaft ausgerichtet wurde. Durch eine geeignete Bohrhülse wurden 3,5-mm-Schrauben vorsichtig eingebracht, um den subchondralen Knochen zu erreichen, ohne den Knorpel zu beschädigen, und nachdem die entsprechende Länge gemessen wurde. Die K-Drähte wurden entfernt. Die Schrauben wurden in mehreren Richtungen eingebracht und eine Tenodese des Bizeps durchgeführt, während ein Riss der Rotatorenmanschette identifiziert und mit zwei Ankern repariert wurde, wobei die anatomische Abdeckung des Humeruskopfes wiederhergestellt wurde (Abb. 5). Die Operationszeit betrug etwa 1 Stunde und 20 Minuten mit einem geschätzten Blutverlust von <250 ml. Der postoperative Verlauf im Krankenhaus war ereignislos, und die Drainage wurde am 2. postoperativen Tag entfernt. Der Patient wurde am 3. Tag zur ambulanten Nachsorge durch seinen orthopädischen Chirurgen entlassen.

Nachuntersuchung

Der Patient wurde 3 Jahre lang nach der ORIF seiner rechten proximalen Humerusschulterfraktur disloziert. Der heute 36-jährige Patient hat sich vollständig erholt und verfügt über einen normalen Bewegungsumfang des rechten Glenohumeralgelenks, der dem Bewegungsumfang des linken Schultergelenks entspricht (Abb. 6). Der Patient kehrte ohne Beschwerden oder Schwierigkeiten zu seinen normalen Aktivitäten des täglichen Lebens und seiner Arbeit zurück. Bei einem korrekten klinischen Bild ist das klassische diagnostische Zeichen für eine AVN des Oberarmkopfes das Sichelzeichen auf den Röntgenbildern. Der Patient zeigte jedoch im Verlauf der 3-jährigen Nachuntersuchung keine Anzeichen einer AVN des Humeruskopfes, wie auf dem Röntgenbild zu sehen ist (Abb. 7).

Diskussion

Anatomische Halsfrakturen des Humerus sind in der Literatur seltene Verletzungen. Daher gibt es in der Literatur keine klaren, evidenzbasierten Leitlinien für das chirurgische Vorgehen und das operative Management solcher Verletzungen. Da es sich um seltene Verletzungen handelt, kann die Diagnose verzögert oder sogar übersehen werden. Darüber hinaus ist die Luxation des Glenohumeralgelenks mit anatomischer Halsfraktur aufgrund der schlechten Gefäßversorgung mit einem signifikant hohen Risiko für eine AVN verbunden. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, dass ein chirurgischer Eingriff so früh wie möglich durchgeführt wird. Daher ist eine frühzeitige und korrekte Diagnose wichtig, um eine Verzögerung bei der Behandlung zu vermeiden. Neer schlug vor, die direkte offene Reposition der geschlossenen Reposition vorzuziehen, um eine weitere Schädigung der bereits beeinträchtigten Vaskularität des Humeruskopfes zu verhindern. Bei dem in dieser Studie vorgestellten Fall handelte es sich um einen 33-jährigen männlichen Patienten mit einem anterior dislozierten Glenohumeralgelenk in Verbindung mit einer seitlich verschobenen Fraktur des anatomischen Humerushalses. Der Zeitpunkt der Operation ist von entscheidender Bedeutung, und eine frühzeitige operative Behandlung einer anatomischen Humerushalsfraktur ist mit einem deutlich geringeren Risiko einer AVN verbunden. Eine verzögerte Operation führt zu Schwierigkeiten bei der Reposition der Fraktur, erhöht das Risiko einer AVN und erhöht das Risiko einer Instabilität für eine sekundäre Operation. Im vorliegenden Fall betrug die Zeitspanne zwischen dem Trauma des Patienten und seiner Einlieferung in den Operationssaal <8 h. Darüber hinaus können Verzögerungen bei der Diagnose oder Fehldiagnosen von anatomischen Humerushalsfrakturen auch auf eine unzureichende Bildgebung zurückzuführen sein. In unserem Fall wurden Röntgenaufnahmen der rechten Schulter in der anteroposterioren, lateralen und En-Y-Ansicht als erste Bildgebungsmodalität angefertigt. Eine präoperative CT ist ratsam, da sie eine bessere Visualisierung des Frakturmusters ermöglicht und somit zu einer genaueren Diagnose führt. Außerdem hilft das CT bei der Wahl des geeigneten chirurgischen Ansatzes. Bei unserer Patientin bestätigte das CT den Röntgenbefund, der eine verschobene Trümmerfraktur des anatomischen Halses des rechten Oberarmknochens in Verbindung mit einer anterior ausgerenkten Schulter zeigte. Was die chirurgische Behandlung anbelangt, so wurde der Patient einer ORIF unterzogen. Die ORIF ist mit einem erhöhten AVN-Risiko verbunden, doch ermöglicht dieser chirurgische Ansatz den Erhalt des Humeruskopfes. Der Grund für die Wahl eines solchen Ansatzes ist, dass die Symptome der AVN erst spät auftreten und dass das Glenohumeralgelenk kein belastetes Gelenk ist, was eine angemessene Genesung ermöglicht. Der Patient wurde über einen Zeitraum von 3 Jahren beobachtet, in denen er sich vollständig erholte und einen normalen Bewegungsumfang seiner rechten Schulter zeigte. In der Folgezeit wurden Röntgenaufnahmen der rechten Schulter angefertigt, die immer wieder das Fehlen einer AVN zeigten. Darüber hinaus zeigte der Patient keine Anzeichen oder Symptome einer AVN des proximalen Humerus, und es waren keine Revisionsoperationen erforderlich. Drei Jahre nach der Operation kann der Patient seine rechte Schulter wieder voll bewegen, und die proximale Humerusfraktur hat sich vollständig und problemlos erholt. Wir glauben, dass unser Erfolg auf den frühen Zeitpunkt der chirurgischen Reparatur, das junge Alter des Patienten mit guter Knochenqualität, die minimale Dissektion und Devaskularisierung in unserer Technik und schließlich die richtige starre Fixierung zurückzuführen ist. Gemäß der Literatur wird dem orthopädischen Chirurgen empfohlen, jeden einzelnen Fall genau zu beurteilen, bevor er einen chirurgischen Eingriff vornimmt, da anatomische Halsfrakturen in den meisten Fällen von Tuberositasfrakturen der Schulter nicht erkannt werden.

Schlussfolgerung

Die Frakturluxation des proximalen Humerus ist eine seltene Entität, die bei jungen Patienten eine große technische Herausforderung darstellt. Es ist wichtig, die Operation so schnell wie möglich nach dem ersten Trauma durchzuführen, um die besten Ergebnisse zu erzielen. Intraoperativ ist eine sorgfältige Manipulation des Humeruskopfes der Schlüssel für eine korrekte Ausrichtung und Reposition mit minimaler Unterbrechung der Gefäße bei gleichzeitiger fester Fixierung. Wir stellen diesen Fall vor, um zu zeigen, wie wir eine solch schwierige Fraktur behandeln und welche hervorragenden Ergebnisse bei der Nachuntersuchung erzielt wurden.

Ethikerklärung

Für die Veröffentlichung dieses Artikels wurden die Zustimmung und das Einverständnis der Ethikkommission eingeholt. Der Patient stimmte schriftlich und in voller Kenntnis der Sachlage der Aufnahme seines Falles in diese Studie und der Veröffentlichung der Bilder zu. Dieser Artikel enthält keine Angaben zur Identität des Patienten.

Erklärung zu Interessenkonflikten

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.

Finanzierungsquellen

Die Autoren erklären, dass es keine finanzielle Unterstützung oder Förderung für diese Studie gab.

Beiträge der Autoren

J. Maalouly trug zum Schreiben und Redigieren dieses Artikels bei. D.K. Aouad trug zum Verfassen dieses Artikels und zum Einreichungsprozess bei. A. Tawk war an der Abfassung und Referenzierung dieses Artikels beteiligt. G. El Rassi trug mit dem Fall sowie mit dem Schreiben und Redigieren dieses Artikels bei.

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