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Neue examinierte Krankenschwestern und -pfleger sind mit einem sich ständig verändernden und oft chaotischen Praxisumfeld konfrontiert. Es kann mehrere Jahre dauern, bis sich eine neue Krankenschwester oder ein neuer Krankenpfleger vollständig an die berufliche Rolle gewöhnt hat. In dieser Zeit neigen neue Krankenschwestern und -pfleger aufgrund mangelnder Erfahrung, unzureichender Fähigkeiten zum kritischen Denken und visueller und auditiver Ablenkungen eher dazu, medizinische Fehler zu machen.1,2

Forschungen haben gezeigt, dass ein einziger Patient an einem Tag bis zu 20 Medikamente erhalten kann.3 Den meisten Krankenschwestern und -pflegern unterläuft im Laufe ihrer Karriere irgendwann ein Fehler. Ein Fehler kann persönlich niederschmetternd und peinlich sein, aber es ist möglich, sich davon zu erholen. Wenn Sie einen Fehler machen, sind Sie nicht allein. Und Sie können aus der Erfahrung lernen.

Arten von medizinischen Fehlern

Das U.S. Department of Health and Human Services4 berichtet, dass jährlich 44.000 bis 98.000 Todesfälle auf Fehler in Krankenhäusern zurückzuführen sind. Der National Council of State Boards of Nursing (NCSBN)5 hat festgestellt, dass neue Krankenschwestern und -pfleger mehr Fehler machen und mehr negative Sicherheitspraktiken melden als erfahrene Krankenschwestern und -pfleger.

Während Medikationsfehler nach wie vor die häufigste Ursache für medizinische Fehler sind, berichtete die Joint Commission 20136 , dass die Alarmmüdigkeit inzwischen zu den größten Sicherheitsproblemen zählt und zu Verletzungen und Tod von Patienten führen kann. Ein medizinischer Fehler ist ein vermeidbares unerwünschtes Pflegeereignis, das zu einer Schädigung des Patienten oder zum Tod führen kann. Fehler können im Zusammenhang mit Medikamenten, Alarmen, Behandlungen, Patienteninformationen, Überwachung, Dokumentation und der Nichteinhaltung von Richtlinien gemacht werden.

Die Nichteinhaltung einer Standardrichtlinie (z. B. Ruflichtkabel in Reichweite des Patienten) kann zu einem Sturz des Patienten führen. Das Vergessen, eine Infusion abzuklemmen, kann zu einem Flüssigkeitsdefizit führen. Wird eine neue Anordnung nicht auf ihre Richtigkeit überprüft, kann dies dazu führen, dass dem Patienten die falsche Dosis verabreicht wird. Fehler treten auch auf, wenn die Unternehmensrichtlinien und -verfahren nicht befolgt werden oder wenn das Pflegepersonal übermüdet, abgelenkt oder in Eile ist. Der erste Schritt bei der Fehlervermeidung und -behebung besteht darin, den Fehler zuzugeben. Der zweite Schritt besteht darin, aus dem Fehler zu lernen, um zu verhindern, dass er erneut auftritt. Ein letzter Schritt in die richtige Richtung ist die Fähigkeit, weiterzumachen.

Fehlerentdeckung

Fehler können von Krankenschwestern und -pflegern, Ärzten, Apothekern, anderen Fachkräften des Gesundheitswesens (z. B. Physiotherapeuten usw.), nicht zugelassenem Personal und sogar von Patienten oder Angehörigen entdeckt werden. Eine andere Person kann den Fehler entdecken, oder die neue Pflegekraft kann ihn selbst melden.

Wenn ein Fehler entdeckt wird, muss die Sicherheit des Patienten im Vordergrund stehen. Der Patient muss auf eine Veränderung seines Zustandes untersucht werden. Ein Arzt muss benachrichtigt werden, um die Möglichkeit zu haben, Medikamente oder Behandlungen anzuordnen, die dem Fehler entgegenwirken könnten. Da die Auswirkungen eines Fehlers möglicherweise nicht sofort erkennbar sind, muss der Fehler unbedingt während der Schichtmeldung bekannt gegeben werden. Der Fehler muss gemäß den Richtlinien der Organisation dokumentiert werden.

Der Zwischenfallbericht

Wenn ein Fehler gemacht wurde, muss ein Zwischenfall-, Ereignis- oder Vorfallsbericht ausgefüllt werden. Viele Organisationen haben Richtlinien entwickelt, die keine Bestrafung vorsehen, um Fehler zu erkennen, die Sicherheitsmaßnahmen zu verbessern und wiederholte Fehler zu vermeiden.7.8 Richtlinien, die keine Bestrafung vorsehen, erkennen auch an, dass ein Fehler mehrere Ursachen haben kann. Es könnte sich sogar um ein Prozessversagen und nicht um einen individuellen Fehler handeln.

Abhängig von der Organisation kann das Dokument auf Papier oder online ausgefüllt werden. Der Vorfallsbericht ist ein juristisches Dokument und liefert eine schriftliche und überprüfbare Aufzeichnung des Vorfalls. Auf diese Weise können die Beteiligten analysieren, wie es zu dem Fehler gekommen ist, und wiederholte Fehler verhindern.9,10 Berichte über Zwischenfälle werden an den Abteilungsleiter und das Risikomanagementteam weitergeleitet.

Zwischenfallberichte sollten gründlich ausgefüllt werden, beginnend mit Datum und Uhrzeit des Ereignisses, Patienteninformationen und einer Beschreibung des Ereignisses selbst. Geben Sie an, welche Personen an dem Vorfall beteiligt waren, was tatsächlich passiert ist und was Ihrer Meinung nach zu dem Fehler geführt hat. Dokumentieren Sie die ergriffenen Abhilfemaßnahmen und alle Personen, die Sie benachrichtigt haben. Unterschreiben Sie den Bericht und senden Sie ihn an die zuständigen Abteilungen. Vermeiden Sie Schuldzuweisungen und stellen Sie keine Spekulationen über den Vorfall an.

Ein Bericht über einen Zwischenfall ist zwar ein juristisches Dokument, wird aber in der Regel nicht in die Patientenakte aufgenommen oder mit einem Verweis versehen. Der Vorfallsbericht kann bei einer Klage verwendet werden. Das Ausfüllen Ihres ersten Berichts über einen Zwischenfall kann Gefühle der Beunruhigung, der Angst und des Versagens hervorrufen, aber bedenken Sie, dass dieser Prozess Ihnen und anderen helfen wird, herauszufinden, wie der Vorfall passiert ist und was getan werden kann, um ihn in Zukunft zu verhindern.

Folgen eines Fehlers

Die Folgen eines Fehlers hängen oft von seiner Schwere und der Reaktion des Patienten ab. Wenn der Fehler zu einem negativen Ergebnis für den Patienten geführt hat, z. B. zu einer vorübergehenden oder dauerhaften Schädigung oder zum Tod, kann die Organisation oder der Patient Klage erheben. Eine Möglichkeit, sich auf eine Klage vorzubereiten, besteht darin, einen Rechtsbeistand einzuschalten. Die Durchführung geeigneter Folgemaßnahmen nach einem Fehler schützt das Pflegepersonal und die Organisation, da dies zeigt, dass Schritte zur Korrektur des Fehlers unternommen wurden.

Die staatlichen Pflegekammern verlangen, dass das Pflegepersonal bei der Erstzulassung und bei der Erneuerung der Zulassung alle Disziplinarmaßnahmen meldet. Da Organisationen des Gesundheitswesens einen Mitarbeiter nach einem Fehler beraten, können solche Beratungen unter die von der jeweiligen SBN definierte Disziplinierung fallen. Es reicht aus, bei der Beantragung oder Erneuerung der Zulassung ehrlich zu sein, um eine SBN zu erfüllen. Die SBN bieten einen Bereich, in dem der Fehler selbst detailliert beschrieben werden kann. SBNs wollen wissen, ob ein bestimmter Vorfall ein Einzelfall war oder ob Fehler bei einer bestimmten Pflegekraft häufig vorkommen.

Den Fehler überleben und weitermachen

Ein Fehler kann traumatisch und unerwartet sein, aber Sie können davon profitieren, wenn Sie ihn zugeben und melden. Wenn Ihnen ein Medikationsfehler unterläuft, besinnen Sie sich auf die sechs Grundregeln der Medikamentenverabreichung: das richtige Medikament, die richtige Dosis, der richtige Weg, der richtige Zeitpunkt, der richtige Patient und die richtige Dokumentation. Wenn der Patient Ihnen sagt, dass es sich um das falsche Medikament oder die falsche Behandlung handelt, halten Sie inne und überprüfen Sie die Verordnung. Überprüfen Sie ärztliche Anordnungen auf Änderungen, und wenn Sie sich bei einer Dosierung unsicher sind, bitten Sie eine andere Pflegekraft oder den Apotheker, Ihre Berechnungen zu überprüfen. Vergewissern Sie sich, dass die Gerätealarme richtig eingestellt sind. Befolgen Sie die Richtlinien und Verfahren der Organisation. Hören Sie auf Ihre Intuition: Wenn Sie das Gefühl haben, dass etwas nicht stimmt, überprüfen Sie es noch einmal.

Nach einem Fehler weiterzumachen kann schwierig sein, ist aber nicht unmöglich. Besonders schwierig kann es sein, wenn ein Patient zu Schaden gekommen ist. Melden Sie jeden Vorfall sofort, füllen Sie die erforderlichen Unterlagen aus, und seien Sie so ehrlich und offen wie möglich. Es ist wichtig, dass Sie jemanden haben, der Sie unterstützt. Holen Sie sich Hilfe beim Unterstützungsprogramm Ihres Arbeitgebers. Sprechen Sie mit einem Geistlichen oder vertrauen Sie sich einem engen Freund an, der Sie unterstützen wird. Lernen Sie aus dem Fehler, auch wenn Sie gekündigt werden. Lernen Sie, Ablenkungen zu erkennen und sie nach Möglichkeit zu vermeiden oder zu minimieren. Kennen und verstehen Sie die Richtlinien und Verfahren Ihrer Organisation.

Neue examinierte Krankenschwestern und -pfleger sind anfälliger für Fehler als erfahrenere Krankenschwestern. Sie können sich erholen, aus der Erfahrung lernen und in ihrer beruflichen Praxis weitermachen.

1. Thomas CM, et al. Creating a distraction simulation for safe medication administration. Clin Simul Nurs.2014;10(8):406-411.
2. Treiber LA, Jones J. H. Medication errors, routines, and differences between perioperative and non-perioperative nurses. AORN. 2012;96(3):285-294.
3. Fontan J, et al. Medication errors in hospitals: Computergestützte Medikamentenabgabesysteme im Vergleich zum Stationslagerverteilungssystem. Pharm World Sci. 2003;25(3):112-117.
4. U.S. Department of Health. Strategies to reduce medication errors: Working to improve medication safety. http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm143553.htm
5. National Council of State Boards of Nursing. Übergang in die Praxis. https://www.ncsbn.org/transition-to-practice.htm
6. The Joint Commission. Sentinel Event Alert Issue 50: Sicherheit medizinischer Gerätealarme in Krankenhäusern. http://www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_50_alarms_4_5_13_final1.pdf
7. Tocco S, Blum A. Just culture promotes a partnership for patient safety. Amer Nurse Today. 2013;8(5).
8. Institute Of Medicine. To Err is Human: Building a safer health system. Washington D.C.: National Academies Press; 1999.
9. Inglesby T. Incident reporting systems. Adverse events: Reporting and prevention. Patient Safety & Quality Healthcare. http://psqh.com/september-october-2014/incident-reporting-systems-reporting-and-prevention
10. Mahajan RP. Critical incident reporting and learning. Brit J Anesth. 2010;105(1):69-75.