By Alicia Minns, MD
Einführung
In den letzten Jahren ist die Zahl der Berichte über die Verwendung von Krokodil (auch bekannt als Krokodil, Krok oder Croc) dramatisch gestiegen. Der Gebrauch von Krokodil wurde erstmals 2002 in Sibirien gemeldet und wurde hauptsächlich in europäischen Ländern beschrieben. Diese tödliche Mischung hat jedoch ihren Weg in die Vereinigten Staaten gefunden, wo einige Fälle gemeldet wurden. Es ist bekannt als die „Droge, die Junkies frisst“ und „Russlands tödliche Designerdroge“. Sie wird als „fleischfressende“ oder „fleischfaule“ Droge bezeichnet. Der Hauptwirkstoff von Krokodil ist Desomorphin, ein synthetisches Derivat von Morphin. Es kann zu Hause aus Codein und einigen anderen leicht erhältlichen Zusatzstoffen hergestellt werden und ist wesentlich billiger als Heroin. Sein regelmäßiger Konsum führt zu schweren Schäden an Gefäßen, Muskeln und Knochen und zu Multiorganversagen mit einer durchschnittlichen Überlebenszeit von 2 Jahren nach dem ersten Konsum. Der Konsum dieser neuartigen fleischfressenden Droge hat sich aufgrund ihrer geringen Kosten und ihres hohen Suchtpotenzials in ganz Europa rasch ausgebreitet. Die Droge wird auch als Russian Magic bezeichnet, was sich auf ihr Potenzial für eine kurzzeitige Opioidintoxikation bezieht, oder, was häufiger der Fall ist, auf ihren Straßennamen Krokodil. Krokodil bezieht sich sowohl auf Chlorocodid, ein Codein-Derivat, als auch auf die übermäßige Abschuppung durch eine gangränöse Entzündung an der Injektionsstelle, die den Schuppen eines Krokodils ähnelt. Die Verwendung von Desomorphin ist international verboten. Nach dem United States Code Controlled Substance Act ist Desomorphin eine Droge der Kategorie I.
Falldarstellung
Eine 25-jährige Frau kam mit einer Woche Schmerzen, Schwellungen und Geschwüren am rechten Oberschenkel in die Notaufnahme. Sie konsumierte täglich Heroin, war jedoch aufgrund eines kürzlichen Arbeitsplatzverlustes gezwungen, sich billigeren selbst hergestellten Heroinersatz zu beschaffen. Sie gab an, in den letzten Monaten eine selbst hergestellte Droge namens „Krokodil“ zu injizieren. Anfänglich entwickelte sie eine Blasenbildung, die sich zu schmerzhaften nekrotischen Geschwüren entwickelt hatte. Bei der Untersuchung hatte sie eine Temperatur von 101°F, eine Herzfrequenz von 125 Schlägen pro Minute und einen Blutdruck von 115/60 mmHg. Ihr rechter vorderer Oberschenkel war geschwollen, hatte ein Erythem und mehrere große nekrotische Ulzerationen. Sie wurde ins Krankenhaus eingeliefert und mit intravenösen Antibiotika und Wundversorgung behandelt, verließ das Krankenhaus jedoch gegen ärztlichen Rat und wurde nicht weiter verfolgt.
Fragen
- Wie wird Krokodil hergestellt?
- Warum macht Krokodil stärker süchtig als Morphin?
Epidemiologie
Desomorphin tauchte in der russischen Drogenszene erstmals um 2002-2003 unter dem Namen Krokodil auf. Zu dieser Zeit gingen die Importe von afghanischem Heroin auf die lokalen Drogenmärkte zurück, und es gab eine Tendenz zur Rückkehr zur Herstellung selbst hergestellter Drogen. In der Folgezeit wurde ein dramatischer Anstieg der Zahl der Abhängigen beobachtet, was vermutlich auf die leichte Verfügbarkeit von Krokodil zurückzuführen ist, da es sich um ein einfaches Herstellungsverfahren handelt, das mit geringem Kostenaufwand zu Hause durchgeführt werden kann. Die meisten Krokodil-Konsumenten geben an, ehemalige Heroinkonsumenten zu sein, die umgestiegen sind. Anfang 2011 wurden in Russland 65 Millionen Dosen Desomorphin beschlagnahmt. Derzeit sind in Russland etwa 100.000 Menschen desomorphinabhängig, wobei die tatsächliche Zahl wahrscheinlich unterschätzt wird. Aufgrund des epidemischen Problems in Russland sind kodeinhaltige Tabletten, die die chemische Grundlage für die Heimherstellung von Desomorphin bilden, seit Juni 2012 nur noch in Apotheken erhältlich. Ende 2011 wurde über einen Krokodil-Konsum in Deutschland berichtet, bei dem es zu verheerenden dermatologischen Läsionen kam, die typisch für den Krokodil-Konsum sind. Aufgrund des hohen Abhängigkeitspotenzials und der Toxizität von Krokodil beträgt die mittlere Überlebenszeit nach dem ersten Konsum Berichten zufolge 2 Jahre. Derzeit scheinen Russland und die Ukraine die am stärksten von Krokodil betroffenen Länder zu sein, aber auch Georgien, Deutschland, Kasachstan, die Tschechische Republik, Frankreich, Belgien, Schweden, Norwegen sowie die USA haben über Krokodilkonsum und damit verbundene Verletzungen berichtet. Die Opfer von Krokodil sind in der Regel junge Menschen zwischen 18 und 25 Jahren, die aus wirtschaftlichen Gründen zu dieser Droge greifen.
Pathophysiologie und Pharmakokinetik
Desomorphin ist ein Opioid-Analgetikum, das erstmals 1932 in den Vereinigten Staaten synthetisiert wurde. Es wurde ursprünglich mit der Absicht synthetisiert, eine Alternative zu Morphin mit einem verbesserten Nebenwirkungsprofil zu schaffen. Allerdings zeigte Desomorphin im Vergleich zu Morphin ein erhöhtes Abhängigkeitspotenzial. In der Schweiz wurde es 1940 von Hoffman-LaRoche unter dem Handelsnamen Permonid® als postoperatives Analgetikum eingeführt. Es wurde festgestellt, dass es einen schnelleren Wirkungseintritt und eine kürzere Wirkungsdauer als Morphin aufweist, mit weniger Übelkeit und Atemdepression. Es ist ein starker ?-Opioid-Agonist mit geringerer Aktivität auf ?- und ?-Rezeptoren. Es hat fast keine Brechreiz verursachenden Wirkungen wie Morphin. Aufgrund seiner chemischen Struktur ist Desomorphin lipophiler als Morphin, was das Eindringen in das Gehirn begünstigt und zu einer höheren analgetischen Wirksamkeit führt. Es hat eine 8- bis 10-mal höhere analgetische Potenz, einen schnelleren Wirkungseintritt und eine kürzere Halbwertszeit als Morphin, was sein erhöhtes Suchtpotenzial erklärt. Aufgrund dieser kurzen Eliminationshalbwertszeit injizieren Patienten mit Desomorphinabhängigkeit häufiger als Patienten mit Heroinabhängigkeit. Zur einfachen und billigen Herstellung im Inland werden 80-400 mg Kodein mit einem Verdünnungsmittel (meist Farbverdünner, der Blei, Zink oder eisenhaltige Stoffe enthalten kann), Benzin, Salzsäure, Jod und rotem Phosphor (der von den Schlagflächen von Streichholzschachteln abgeschabt wird) aufgekocht. Bei diesem Verfahren wird aus Codein (3-Methylmorphin) über zwei Zwischenstufen (?-Chlorcodid und Desocodein) Desomorphin erzeugt. Der Prozess dauert 10-45 Minuten. Das Endprodukt ist eine Suspension, die Desomorphin als psychoaktiven Kern enthält, zusammen mit allen anderen am Herstellungsprozess beteiligten Wirkstoffen. Es gibt verschiedene Ausgangsstoffe, die für die Herstellung von Krokodil verwendet werden können, so dass die chemische Zusammensetzung wahrscheinlich von Konsument zu Konsument unterschiedlich ist. Der Desomorphin-Gehalt von Krokodil-Proben kann zwischen Spuren und 75 % liegen. Die Suspension wird intravenös ohne jegliche Filterung verabreicht, was zu enormen Gewebeschäden führt. Manchmal wird nach Abschluss der Reaktion eine schwache Base wie Zigarettenasche oder Bikarbonat hinzugefügt, was jedoch nicht ausreicht, um den pH-Wert über 3 anzuheben.
Klinische Darstellung
Die wiederholte Verabreichung von Desomorphin kann zu physischer und psychischer Abhängigkeit, Toleranz und einem Entzugssyndrom führen, wenn die Substanz nicht mehr verwendet wird, ähnlich wie bei Heroin. Andere Wirkungen ähneln denen von Opiaten wie Miosis, Flushing, Verstopfung, Harnverhalt, Übelkeit, Erbrechen, Sedierung und Atemdepression. Speziell bei Krokodil führt die Injektion von Krokodil aufgrund des hohen Verunreinigungsgrades mit verschiedenen toxischen Nebenprodukten zu unmittelbaren Gewebeschäden an Blutgefäßen, Muskeln und Knochen. Es kann zu Multisystem-Organfehlfunktionen kommen, einschließlich der Schilddrüse (aufgrund von Jod) und des Knorpels (aufgrund von Phosphor). Bei chronischer Einnahme können auch Schwermetallvergiftungen auftreten. Abszessbildung, Thrombophlebitis, Gangrän, Nekrose und Autoamputation sind häufig anzutreffen. Die Haut löst sich an der Injektionsstelle ab und legt oft den darunter liegenden Knochen frei. Die schädlichen Wirkungen von Krokodil beschränken sich nicht auf lokale Verletzungen, sondern umfassen auch Lungenentzündung, Sepsis, Meningitis, Osteomyelitis und Osteonekrose, neurologische Schäden (z. B. Beeinträchtigung der Motorik und des Gedächtnisses), Ulzerationen und Gewebeschäden an von der Injektionsstelle entfernten Stellen, Leberschäden, Nierenschäden und Tod. In der medizinischen Fachliteratur sind nur wenige Informationen zu finden, und die aktuellen Informationen stammen hauptsächlich aus den Massenmedien und aus Selbstberichten auf Websites mit „persönlichen Drogenerfahrungen“. Diese Komplikationen treten kurz nach der Injektion von Krokodil auf. Bei den vorliegenden Berichten handelt es sich häufig um junge Menschen, die mit schweren Komplikationen in die Notaufnahme eingeliefert werden. Die kurze Wirkungsdauer (etwa 1,5 Stunden) und die weniger als eine Stunde dauernde Zubereitung von Krokodil zu Hause führen dazu, dass die Süchtigen in einem täglichen 24-Stunden-Zyklus aus Kochen und Injizieren gefangen sind, um einen Entzug zu vermeiden. Hohe Konzentrationen von Jod in der Injektionslösung stören das endokrine System und verursachen Schilddrüsenstörungen, während hohe Konzentrationen von Schwermetallen Auswirkungen auf das zentrale Nervensystem wie Sprach- und Bewegungsstörungen, Gedächtnis- und Konzentrationsschwäche verursachen. Durch die Kontamination mit rotem Phosphor kann sich bei den Anwendern im Kieferbereich eine Kieferosteonekrose entwickeln, die gegen eine medizinische Behandlung resistent ist.
Diagnose
Aufgrund des hohen Kontaminationsgrades mit verschiedenen toxischen Chemikalien, die von Anwender zu Anwender variieren, ist eine wissenschaftliche Analyse der chemischen Zusammensetzung nicht möglich. Desomorphin kann in Blutproben innerhalb weniger Stunden und in Urinproben innerhalb von 2-3 Tagen nach der Verabreichung von Krokodil nachgewiesen werden. Routinetests im akuten klinischen Umfeld sind in der Regel nicht verfügbar. Die Diagnose basiert daher auf der Anamnese des Patienten sowie auf dem klinischen Bild. Kurz nach der Einnahme von Krokodil weisen die Patienten eine körperliche Untersuchung auf, die mit der Einnahme/Injektion anderer Opioide übereinstimmt. Obwohl typischerweise umfangreiche Gewebeschäden beschrieben werden, kann dies auch bei Patienten beobachtet werden, die aufgrund des Heroinkonsums Haut- und Weichteilinfektionen entwickeln. Bei chronischen Krokodil-Konsumenten kann es sich lohnen, ein Screening auf Schwermetallvergiftungen durchzuführen, da es bei der Herstellung zu Verunreinigungen kommt.
Behandlung
In Regionen, in denen der Krokodil-Konsum problematisch ist, kann der schlechte Zugang zu einer angemessenen medizinischen Versorgung die beschriebenen Komplikationen verschlimmern. Medizinische Hilfe wird Berichten zufolge erst in den späten Stadien der Gewebeschädigung in Anspruch genommen und kann mit schweren Verstümmelungen, Amputationen und Tod enden. Wenn sich jemand in ärztliche Behandlung begibt, sind in der Regel eine umfassende Wundversorgung und die Gabe von Antibiotika erforderlich. In vielen Fällen ist die Amputation die einzige Lösung. In den vorliegenden Berichten wird die hohe Wirksamkeit von Desomorphin und die Notwendigkeit einer häufigen Nachdosierung hervorgehoben, die zu Saufgelagen führen kann, die sich über Tage hinziehen können. Während dieser Saufgelage besteht aufgrund von Schlafmangel, mangelnder Hygiene und Unterernährung ein Risiko für weitere Komplikationen. Die unterschiedlichen Wirkstärken von Desomorphin bergen ein erhöhtes Risiko einer Überdosierung. Bei der Behandlung muss nicht nur die lokale Gewebezerstörung berücksichtigt werden, sondern auch die weitreichenden Gewebeschäden und die Schäden an mehreren Organen, die auftreten können. Bei einer Atemdepression kann Naloxon (0,4-2 mg intravenös; alle 2-3 Minuten wiederholen, bis die gewünschte Wirkung erreicht ist) verabreicht werden.
Besprechung von Fallfragen
- Das einfache und billige häusliche Herstellungsverfahren umfasst das Kochen von 80-400mg Codein mit einem Verdünnungsmittel (meist Farbverdünner, der Blei, Zink oder eisenhaltige Stoffe enthalten kann), Benzin, Salzsäure, Jod und rotem Phosphor (der von den Schlagflächen von Streichholzschachteln abgeschabt wird). Bei diesem Verfahren wird aus Codein (3-Methylmorphin) über zwei Zwischenstufen (?-Chlorcodid und Desocodein) Desomorphin erzeugt. Der Prozess dauert 10-45 Minuten. Das Endprodukt ist eine Suspension, die Desomorphin als psychoaktiven Kern enthält, zusammen mit allen anderen am Herstellungsprozess beteiligten Wirkstoffen.
- Desomorphin ist aufgrund seiner chemischen Struktur lipophiler als Morphin, was das Eindringen in das Gehirn begünstigt und zu einer höheren analgetischen Wirksamkeit führt. Es hat eine 8- bis 10-mal höhere analgetische Potenz, einen schnelleren Wirkungseintritt und eine kürzere Halbwertszeit im Vergleich zu Morphin, was sein erhöhtes Suchtpotenzial erklärt.