US Pharm. 2018;43(11):21-25.
ABSTRACT: Gelegentliche Albträume sind relativ häufig, aber eine Alptraumstörung tritt bei 2 bis 6 % der Erwachsenen auf. Wiederkehrende Albträume können idiopathisch sein, stehen aber häufig im Zusammenhang mit einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS), psychiatrischen Grunderkrankungen oder Medikamenteneinnahme. Das Positionspapier der American Academy of Sleep Medicine aus dem Jahr 2018 enthält Leitlinien zur nicht-pharmakologischen und pharmakologischen Behandlung. Eine verhaltenstherapeutische Intervention mit Bildtherapie ist derzeit die einzige Behandlungsstrategie, die für alle Patienten mit wiederkehrenden Albträumen empfohlen wird. Prazosin kann sowohl zur Behandlung von PTBS-assoziierten als auch von idiopathischen Alptraumstörungen eingesetzt werden. Antidepressiva, Anxiolytika, Antikonvulsiva, Antipsychotika und andere Wirkstoffe wurden mit gemischten Ergebnissen untersucht.
Nachtträume sind lebhafte, beunruhigende oder beängstigende nächtliche Episoden, die oft mit intensiven Gefühlen des Grauens, der Demütigung oder des Versagens einhergehen. Die International Classification of Sleep Disorders, Third Edition (ICSD-3), definiert die Alptraumstörung als Parasomnie (d. h. abnormales oder ungewöhnliches Verhalten des Nervensystems während des Schlafs), die in der Regel mit dem Schlaf mit schnellen Augenbewegungen einhergeht. Zu den minimalen diagnostischen Kriterien gehören wiederkehrende Episoden des Erwachens aus gestörten Träumen, volle Wachheit beim Erwachen mit klarer Erinnerung an den Traum und entweder eine verzögerte Rückkehr in den Schlaf oder das Auftreten der Episode in der zweiten Hälfte der Schlafperiode.1-3
Epidemiologie und Ätiologie
Gelegentliche Albträume sind relativ häufig, aber die Alptraumstörung betrifft zwischen 2 und 6 % der Erwachsenen.1,3 Sie ist bei jüngeren Erwachsenen häufiger als bei älteren. Im jungen Erwachsenenalter leiden mehr Frauen als Männer an Alptraumstörungen, aber bei den über 60-Jährigen gibt es keinen Unterschied.1,3 Obwohl sie idiopathisch sein können, stehen wiederkehrende Alpträume oft in Zusammenhang mit posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) und anderen psychiatrischen Störungen, und PTBS-Patienten – von denen bis zu 80 % Alpträume haben – wurden am häufigsten auf Alpträume hin untersucht.3 Medikamente, die den Neurotransmitter-Spiegel im zentralen Nervensystem beeinflussen, werden ebenfalls mit Albträumen in Verbindung gebracht (TABELLE 1).4
Therapieauswahl
Im Jahr 2018 hat die American Academy of Sleep Medicine (AASM) ein Positionspapier zur Behandlung von Albträumen veröffentlicht, das ihren Best-Practice-Leitfaden aus dem Jahr 2010 ersetzt.3 Behandlungsoptionen werden als empfohlen oder nicht empfohlen bezeichnet, wenn sie auf der Grundlage klinischer Evidenz eindeutig nützlich oder schädlich sind. Die Position „kann verwendet werden“ wird angegeben, wenn die Evidenz weniger eindeutig ist. Die AASM unterscheidet weiter zwischen Behandlungen für PTBS-assoziierte Albträume und Albträume ohne klare Ätiologie (die als Alptraumstörung bezeichnet werden).3 Obwohl die Auswahl der Therapie vom Arzt und dem Zugang des Patienten zu Ressourcen abhängt, sollten Apotheker die verschiedenen Behandlungsoptionen kennen, die in dem Positionspapier diskutiert werden.
Nicht-pharmakologische Behandlung
Die einzige Behandlungsstrategie, die ausreichend belegt ist, um im Positionspapier der AASM empfohlen zu werden, ist die verhaltenstherapeutische Intervention mit der Imagery-Rehearsal-Therapie (IRT).3 Die IRT basiert auf der Theorie, dass Albträume ein erlerntes Verhalten sind und durch ein weniger störendes Verhalten ersetzt werden können, das letztlich weder den Schlaf noch das Tagesgeschehen beeinträchtigt. Die Patienten werden gebeten, sich den Albtraum ins Gedächtnis zu rufen, ihn aufzuschreiben, seinen Inhalt zum Positiven zu verändern und den umgeschriebenen Traum täglich 10 bis 20 Minuten lang zu wiederholen. Weitere Behandlungen, die sowohl bei PTBS-assoziierten Alpträumen als auch bei Alptraumstörungen eingesetzt werden können, sind kognitive Verhaltenstherapie sowie Expositions-, Entspannungs- und Reskriptionstherapien. Andere verhaltenstherapeutische Strategien umfassen Hypnose, Therapie des luziden Träumens, Desensibilisierung und Reprozessierung durch Augenbewegungen und progressive Tiefenmuskelentspannungstechniken.3
Pharmakologische Behandlung
Obwohl in dem Positionspapier kein pharmakologischer Wirkstoff empfohlen wird, können viele der besprochenen Medikamente eingesetzt werden.3 TABELLE 2 enthält eine detaillierte Zusammenfassung dieser Wirkstoffe zusammen mit den verfügbaren Studiendaten. Prazosin ist nach wie vor das Mittel der Wahl und das einzige, das für beide Alptraumtypen angezeigt ist.3 Daher wird Prazosin zuerst besprochen, gefolgt von den übrigen Wirkstoffen und Wirkstoffklassen in alphabetischer Reihenfolge.
Prazosin: Der AASM-Leitfaden für bewährte Verfahren aus dem Jahr 2010 empfahl Prazosin für Alptraumstörungen; im aktuellen Positionspapier wurde die Einstufung jedoch auf der Grundlage einer kürzlich erschienenen Veröffentlichung, in der kein statistischer Unterschied zu Placebo festgestellt wurde, auf „kann verwendet werden“ zurückgestuft.3,5 Diese Studie wies die bisher größte Patientenpopulation auf und war die erste, die einen fehlenden Nutzen von Prazosin zeigte; allerdings erhielt die Mehrheit der Patienten in beiden Gruppen gleichzeitig ein Antidepressivum.5-16 Dies ist wichtig, da in einer früheren Studie ein vermindertes Ansprechen auf Prazosin bei Patienten festgestellt wurde, die gleichzeitig einen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) einnahmen.7 Eine weitere Klärung dieser möglichen Wechselwirkung ist erforderlich.
Atypische Antipsychotika: In kleinen Studien wurden Aripiprazol, Olanzapin und Risperidon als Zusatztherapie für PTBS untersucht, und alle diese Mittel haben einen gewissen Nutzen bei den damit verbundenen Albträumen gezeigt. Diese Medikamente sind jedoch durch ihr Nebenwirkungsprofil eingeschränkt.17-20
Benzodiazepine: Nitrazepam und Triazolam wurden in einer einzigen dreitägigen Studie untersucht, in der Patienten mit gestörtem Schlaf (die Art der Albträume wurde nicht identifiziert) über einen Rückgang der „unangenehmen Träume“ berichteten.21 Die Patienten nahmen nur eine Dosis jedes Medikaments ein, gefolgt von einer eintägigen Auswaschphase. Clonazepam wird derzeit nicht empfohlen, da es sich in einer randomisierten klinischen Studie als unwirksam bei PTBS-assoziierten Albträumen erwiesen hat.22
Clonidin: Die beiden Studien mit Clonidin, die bei PTBS-Patienten durchgeführt wurden, zeigten positive Ergebnisse, allerdings waren es nur 13 Teilnehmer.23,24
Cyproheptadin: Drei kleine Studien mit Cyproheptadin bei PTBS-Patienten ergaben widersprüchliche Daten. Die unerwünschten Wirkungen könnten den Nutzen überwiegen.25-27
Gabapentin: Eine einzige retrospektive Studie zu Gabapentin bei Patienten mit PTBS zeigte eine deutliche oder mäßige Verbesserung des Schlafs sowie eine verringerte Häufigkeit oder Intensität von Albträumen.28
Nabilon: In einer einzigen offenen Studie erlebte die Mehrheit der PTBS-Patienten, die Nabilon erhielten, ein Aufhören der Albträume oder eine signifikante Verringerung der Intensität der Albträume. In einer kleineren randomisierten Studie wurde auch eine geringere Häufigkeit von PTBS-bedingten Albträumen festgestellt.29,30
Phenelzin: Zwei Studien zu Phenelzin bei PTBS-Patienten wiesen auf einen Nutzen hin. Alle Patienten in der größeren Studie zogen sich jedoch schließlich zurück, weil die Verbesserung der Schwere der Albträume vernachlässigbar war, nur von kurzer Dauer war oder auf einem Plateau endete.31,32
SSRIs und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer: Von diesen Wirkstoffen ist nur Fluvoxamin für die Verwendung vorgesehen. Zwei kleine klinische Studien zu Fluvoxamin zeigten einen Nutzen; in einer Studie zogen sich jedoch viele Patienten aufgrund von Nebenwirkungen zurück.3,33,34 Venlafaxin hat einen Nutzen bei allgemeinen PTBS-Symptomen gezeigt, nicht aber bei Albträumen; daher wird es nicht empfohlen.1,3
Topiramat: Trotz positiver Ergebnisse in mehreren Studien zu PTBS-assoziierten Albträumen ist die Verwendung von Topiramat aufgrund unerwünschter Wirkungen möglicherweise begrenzt.3,35-38
Trazodon: In der einzigen Studie, in der Trazodon untersucht wurde, erwies es sich als wirksam, aber 19 % der Patienten waren nicht in der Lage, eine wirksame Dosis aufrechtzuerhalten, und bei vielen trat mindestens eine Nebenwirkung auf.39
Tricyclische Antidepressiva (TCA): Eine kleine Fallserie bei Patienten mit PTBS deutet auf positive Wirkungen hin; die Ergebnisse waren jedoch begrenzt, da die TCA-Behandlung unterschiedlich war.40
Die Rolle des Apothekers
Die Sensibilisierung des Apothekers für die Alptraumstörung wird immer wichtiger. Da die Zahl der Patienten mit PTBS aufgrund von Kriegen, Massenerschießungen und anderen traumatischen Ereignissen weiter ansteigt, wird die Häufigkeit von Alptraumstörungen entsprechend zunehmen. Da Patienten möglicherweise zögern oder sich schämen, mit ihrem Hausarzt über Alpträume zu sprechen, sollten Apotheker lernen, die Symptome und häufigen Ursachen von Alptraumstörungen zu erkennen, damit sie Patienten identifizieren können, die möglicherweise zur Untersuchung und Behandlung überwiesen werden müssen. Apotheker sollten auch mit den pharmakologischen Wirkstoffen vertraut sein, die zur Behandlung dieser Erkrankung eingesetzt werden können, damit sie Patienten, die mit dieser Störung zu tun haben, angemessen beraten können.
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