Jeder, der Körperarbeit ausübt, ist schon einmal mit dieser Situation konfrontiert worden: Der Klient stellt sich mit einem Anfall von scharfen, starken Schmerzen im unteren Rücken vor. Es kann sein, dass der Schmerz beim Heben oder bei längerem Sitzen auftritt, und der Schmerz ist normalerweise auf einer Seite stärker als auf der anderen. Der Schmerz kann in das Gesäß und das Kreuzbein ausstrahlen, vielleicht auch in den seitlichen Oberschenkel und in die unteren Extremitäten. Die Schmerzen können sich bei längerem Sitzen und bei jeder Vorwärtsbeugung der Wirbelsäule verschlimmern.
Die Rückenmaus ist ein oder mehrere feste, bewegliche 1,3 cm große Knötchen, die bei Druck Rücken- und Ischiasschmerzen auslösen. Fotos mit freundlicher Genehmigung von W. David Bond.
Medikamente können nicht hilfreich sein, und der Kunde ist in der Regel nicht in der Lage, eine bequeme Position zu finden. Der Patient hat alles versucht, war überall, und Sie sind seine letzte Hoffnung. Wenn man ihn bittet, auf den Bereich des größten Schmerzes zu zeigen, wird er immer genau über und seitlich der natürlichen „Vertiefung“ zeigen, wo Rücken und Gesäß zusammenkommen, in der Nähe des Dreiecks multifidis. Wenn dieser Bereich abgetastet wird, ist der auffälligste Befund ein oder mehrere feste, bewegliche 1,3 cm große Knötchen, die, wenn sie gedrückt werden, die Rückenschmerzen des Klienten sowie die „Ischias“-Schmerzen wiedergeben. Die Fotos unten zeigen die Lokalisation bei zwei Kunden. Die Kunden rufen oft aus: „Das ist es. Das ist der Ort, von dem all meine Schmerzen kommen!“ Sie haben soeben die schwer fassbare „Rückenmaus“ gefunden.
Eine sensible Geschichte
Der Begriff „Rückenmaus“ ist eine recht niedliche Beschreibung für ein sehr schmerzhaftes, aber oft übersehenes Problem, selbst von Rückenschmerzspezialisten. Ursprünglich von E. Ries 1937 als „episakroiliakales Lipom“ bezeichnet,1 wurde es später von Peter Curtis 1993 als „Rückenmaus“ bezeichnet.2
Ich begegnete der Rückenmaus zum ersten Mal, als ich in der Chiropraktikerschule verschiedene Weichteiltechniken lernte. Beim Abtasten der Sakralregion spürte ich diese kleinen, festen, fleischigen und doch beweglichen Knötchen. Ein fester Druck direkt auf die Knötchen führte zu Schmerzen und Empfindlichkeit sowie zu einer lokalen Ausstrahlung in das Kreuzbein und die Hüfte. In der Annahme, es handele sich um Triggerpunkt-Knötchen, übte ich direkte und tiefe ischämische Kompression aus, was die Schmerzen nur noch verschlimmerte. Dies hielt mich jedoch nicht davon ab, tieferen Druck auszuüben, da es sich mit Sicherheit nicht um Knochen handelte und uns beigebracht wurde, die Triggerpunkttherapie auf Weichteilknötchen anzuwenden. Es handelte sich dabei um eindeutige, bewegliche und abgekapselte Massen, ähnlich wie ein subkutanes Lipom und keineswegs wie ein Skelettmuskelband. Außerdem hatte ich schon viele subkutane Lipome im Rückenbereich gesehen, und sie waren immer gleich: bewegliche, nicht empfindliche „Beulen“, die nur dann Schmerzen verursachten, wenn sie das darunter liegende Weichteilgewebe zusammendrückten.
Subkutane Lipome kommen überall am Körper vor, wachsen mit der Zeit langsam und sind nur kosmetisch wichtig. Die Rückenmaus hingegen kommt nur in der Sakralregion vor und ist in der Regel empfindlich und bisweilen schmerzhaft. Außerdem scheint die Rückenmaus plötzlich nach einem Trauma des Rückens aufzutreten, wie z. B. bei Autounfällen oder vielleicht nach einer Hebeverletzung.3 Die Größe der Knötchen ändert sich nicht und sie bleiben unabhängig von der verabreichten Weichteilbehandlung gleich, also können sie nicht muskulär sein. Aber warum sollte ein Lipom sowohl empfindlich als auch vorhersehbar lokalisiert sein?
Bild 1. Lumbale subfasziale Fettschicht.
Vielleicht ist der von W. S. C. Copeman und W. L. Ackerman beschriebene Begriff der „lumbalen faszialen Fetthernie“ sogar anschaulicher als der der Rückenmaus.4 Einige andere Begriffe sind: Episakrales Lipom, Beckenkamm-Schmerzsyndrom5 und Multifidus-Dreieck-Syndrom.6 Eine lumbale fasziale Fetthernie tritt auf, wenn die lumbale subfasziale Fettschicht (siehe Abbildung 1) durch die darüber liegende thorako-dorsale Faszie (siehe Abbildung 2) herniert und eingeklemmt wird und sich entzündet. Der Mechanismus scheint auf einen anatomischen Defekt oder einen geschwächten Bereich in der Faszie zurückzuführen zu sein, der es den Fettläppchen bei erhöhtem Innendruck ermöglicht, sich durch die Faszie zu schieben.7 Sobald das Fett herniert, wird es eingeklemmt und bildet als ausgedehnte, entzündete Hernie in einer ansonsten unnachgiebigen Faserkapsel einen Schmerzherd. Durch Druck auf das Lipom wird es nicht durch die Faszie zurückgedrückt, sondern entzündet die gerissene Faszie nur noch mehr. Diese Hernien treten an vorhersehbaren Stellen entlang des Beckenkamms und des Kreuzbeins in unmittelbarer Nähe des natürlichen Grübchens auf (siehe Abbildung 3). Sie treten außerdem etwa dreimal häufiger bei Frauen auf, insbesondere bei mäßig übergewichtigen Frauen.8
Bild 2. Darüber liegende thorako-dorsale Faszie.
Im Laufe der Jahre bin ich auch vielen episakralen Lipomen begegnet, und ich bin immer wieder erstaunt über die Stärke des positiven „Türklingel“-Zeichens. Es ist ein zuverlässiges Zeichen, da ein fester Druck normalerweise genau die Beschwerden wiedergibt, die der Klient in seiner Symptomatik angibt. Direkter Druck reproduziert sogar den Ischias- oder radikulären Schmerz ohne Dehnung des Ischiasnervs und ohne Bewegung der lumbalen Facetten oder der Iliosakralgelenke. In dieser Hinsicht ähnelt er dem aktiven Triggerpunkt mit einer Verweisungszone. Aber wenn es sich weder um ein reines Muskelproblem noch um ein Gelenk oder einen Nerv handelt, wie kann man dann die Rückenmaus besiegen?
Bild 3. Beckenkamm und Kreuzbein.
Schmerzzyklus
Leider haben typische „Rückenmaus“-Kunden die ganze Bandbreite an Behandlungsprotokollen durchlaufen. Sie waren bei mehreren Spezialisten, darunter Akupunkteure, Chiropraktiker, Orthopäden, Neurologen, Psychologen usw., und wurden von diesen untersucht. Vielleicht wurde bei ihnen ein myofasziales Schmerzsyndrom, Fibromyalgie, chronische Schmerzen im unteren Rückenbereich oder Fibrositis sowie Arthritis, Bandscheibenvorfälle usw. diagnostiziert. Möglicherweise wurden Röntgenaufnahmen, MRT-Untersuchungen oder Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen durchgeführt, die in der Regel negativ oder minimal ausfielen. Oder sie haben eine geringfügige Bandscheibenvorwölbung ohne Nervenkompression, doch die Schmerzen ahmen genau einen Bandscheibenvorfall nach.
Die Spezialisten für Rückenschmerzen scheinen sich auf die Bandscheibe und die Nerven zu konzentrieren, obwohl diese Lipome leicht zu ertasten sind. Viele haben epidurale Injektionen ohne Erfolg erhalten. Ich hatte Kunden, die wegen eines Bandscheibenvorfalls operiert wurden, die aber immer noch auf die Rückenmaus als Hauptursache für die postoperativen Schmerzen hinwiesen. Es wird vielleicht als Diagnose für das Vorhandensein eines lumbalen Faszienfettbruchs angesehen, wenn eine lokale Infiltration mit einem Anästhetikum die Schmerzen lindert. Aber viele Patienten wollen die etwa 150 Dollar für ein paar Stunden Linderung nicht bezahlen. Viele haben das Karussell der Schmerztabletten durchlaufen und einen Cocktail aus Schmerzmitteln und entzündungshemmenden Medikamenten eingenommen, obwohl die Schmerzen nie wirklich weggehen. Die digitale Abtastung, in der sich Massage- und Körpertherapeuten in der Regel auszeichnen, liefert eine Fülle von Informationen. Ein Klient mit quälenden Schmerzen im unteren Rückenbereich, dem Vorhandensein der Rückenmaus und Schmerzen, die an der Stelle des Lipoms reproduziert werden, sollte den Therapeuten zu einer manuellen Weichteiltherapie für eine lumbale Faszienfetthernie führen, sofern nicht das Gegenteil bewiesen ist.
Avenues of Relief
Wenn die Rückenmaus nicht auf eine konservative Behandlung anspricht, empfehle ich dem Klienten, seinen Hausarzt, Chiropraktiker oder Akupunkteur aufzusuchen und eine weitere Untersuchung zu verlangen. Ein Arzt kann der Rückenmaus ein örtliches Betäubungsmittel injizieren, was vorübergehend helfen kann. Trockene Nadelungstechniken durch Akupunkteure können helfen, die Spannung in der Faserkapsel zu verringern. Auch mit lokaler Elektrostimulation lassen sich hervorragende Ergebnisse erzielen. Die vielleicht einzige dauerhafte Heilung für die Rückenmaus ist ihre Entfernung. Die Patienten, die am Ende ihrer Kräfte sind, schicke ich zu einem Spezialisten für Hernienreparaturen. Sobald die Fetthernie entfernt ist, wird der Faszienriss repariert, und der Patient genießt eine dauerhafte und manchmal dramatische Linderung. Ein Problem ist, dass viele Ärzte diesen Zustand nicht erkennen; sie neigen dazu, seine Existenz zu ignorieren, was die Behandlungsmöglichkeiten einschränkt.
Die Rückenmaus ist ein recht häufiges Problem, das auf den ersten Blick eine ähnliche Symptomatik wie ein Bandscheibenvorfall aufweisen kann. Sie kann für ein erhebliches Maß an Schmerzen im unteren Rückenbereich verantwortlich sein, die bei positiven diagnostischen Untersuchungen nicht auftreten. Das beträchtliche Ausmaß der Schmerzen kann für den Bodyworker zunächst entmutigend sein. Wenn der Behandler jedoch zunächst das Vorhandensein eines faszialen Fettbruchs erkennt, bestätigt die Palpation den Zustand. Eine konservative Behandlung, die auf Schmerzlinderung und die Behandlung des Faszienrisses und nicht auf die Triggerpunkttherapie eines entzündeten, hernierten und ödematösen Fettläppchens ausgerichtet ist, ist sehr hilfreich. Änderungen des Lebensstils und sportliche Betätigung können dazu beitragen, den Zustand weiter zu lindern, und andere Behandlungsmöglichkeiten stehen immer zur Verfügung, wenn die Rückenmaus wieder auftritt.
Die Rückenmaus lindern
In den letzten 10 Jahren war ich Kursleiter für fortgeschrittene Kurse in den Bereichen Palpation und Biomechanik am Touch Therapy Massage Institute. In jeder Klasse von 20 bis 22 Studenten finden wir mindestens zwei bis vier Personen mit zarten episakralen Lipomen. Ich erkläre ihnen, dass ich, wenn ich einen Klienten mit einer offensichtlichen Rückenmaus habe, die folgenden Regeln anwende:
Keinen tiefen Druck ausüben.
Das kann die Herniation nur verschlimmern. Tiefer Druck kann und sollte auf die umgebende paraspinale und Hüftmuskulatur ausgeübt werden (soweit es der Komfort des Patienten zulässt), aber vermeiden Sie es, direkt auf das Lipom Druck auszuüben. Da es sich um ein Faszienproblem handelt, wende ich eine Fasziendehnung auf die thorako-dorsale Faszie an. Ich wende eine Triggerpunkt-Therapie auf die umgebende Muskulatur und eine Sportmassage auf den unteren Rücken an, wobei ich wiederum das Lipom selbst ausschließe.
Den unteren Rücken nicht dehnen.
Viele Klienten haben das Gefühl, dass sie den unteren Rücken dehnen sollten, indem sie normalerweise ihre Zehen berühren oder sich drehen. Dieses Problem ist durch eine angeborene Faszienschwäche oder eine fehlerhafte Biomechanik entstanden, und wenn der Kunde zusätzlichen Druck auf die Faserkapsel ausübt, kann sich die Entzündung verschlimmern. Ich empfehle das Dehnen, wenn sich die Rückenschmerzen über 50 Prozent verbessern, aber nicht vorher. Bei der Dehnung der Kniesehnen lasse ich den Klienten immer stehen, wobei er das Bein auf einem Stuhl oder etwas in Hüfthöhe hochlegt.
Schlagen Sie keine Übungen vor.
Übungen verschlimmern das Problem zumindest so lange, bis der Klient eine Schmerzgrenze von 50 Prozent überschritten hat. Viele Klienten, die ich sehe, verschlimmern die Rückenmaus sogar, wenn sie irgendeine Art von Übung machen. Sie haben die falsche Vorstellung, dass schmerzhaftes Weichteilgewebe Bewegung braucht, und neigen daher dazu, es zu übertreiben. Wenn sich die Beschwerden durch die Behandlung bessern, sollte eine leichte Übung hinzukommen. Ich empfehle Tai Chi, Qi Gong oder Schwimmen als die besten Übungen für jemanden mit einer Rückenmaus.
Eis auftragen.
Da die Rückenmaus zu einer Entzündung führt, wird Eis die Nerven beruhigen und die Hitze kühlen. Nach einer Behandlung sage ich dem Klienten, er soll nach Hause gehen und jeweils ein paar Minuten lang Eis auflegen. Wenn es ihm besser geht, sage ich ihm, dass er mit der Wärmebehandlung beginnen kann, solange er nicht auf dem Heizkissen einschläft.
Vermeiden Sie es, auf einer harten Unterlage zu liegen.
Manche Kunden haben gehört, dass sie bei Rückenschmerzen auf einer harten Unterlage liegen sollten. Das mag für manche Erkrankungen zutreffen, aber nicht für die Rückenmaus. Der Druck auf die Kapsel kann den Zustand verschlimmern und weitere Entzündungen verursachen.
Vermeiden Sie langes Sitzen.
Langes Sitzen und/oder langes Autofahren verschlimmern den Zustand zunächst durch direkte Kompression des Lipoms und dann durch Dekonditionierung des unteren Rückens. Die Oberschenkelmuskeln neigen dazu, sich zu verkrampfen und die Bauchmuskeln zu schwächen. Dies führt dazu, dass die Muskulatur des unteren Rückens angespannt wird, was wiederum Druck auf die Faszien ausübt. Wenn der Kunde stundenlang im Straßenverkehr verbringt, ist ein Kissen oder ein zusammengerolltes Handtuch zur Unterstützung des unteren Rückens hilfreich.
W. David Bond ist ein Chiropraktiker, der in Südkalifornien praktiziert. Er ist spezialisiert auf die Behandlung von akuten, chronischen und myofaszialen Schmerzen. Seinen Doktortitel in Chiropraktik erwarb er 1987 am Los Angeles College of Chiropractic. Er ist lizenzierter Qualified Medical Evaluator für den Bundesstaat Kalifornien und besitzt ein Diplom der American Academy of Pain Management in Schmerzmanagement. Seit 1993 unterrichtet er fortgeschrittene Massage- und Palpationstechniken am Touch Therapy Massage Institute und ist Gründer und Klinikleiter des Essential Chiropractic Center in Encino, Kalifornien. Sie erreichen ihn unter [email protected].
1. Ries, E. Episacraliliac Lipoma. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1937, 34:490.
2. Curtis, Peter. Auf der Suche nach der Rückenmaus. Journal of Family Practitioners. 1993, Jun; 36(6): 657-9.
3. Copeman, W.S.C., und Ackerman, W.L. Ödeme oder Herniationen von Fettläppchen als Ursache einer lumbalen und glutealen Fibrositis. Archives of Internal Medicine. 79:22, 1947.
4. Copeman, W.S.C., und Ackerman, W.L. Fibrositis of the Back. Quarterly Journal of Medicine. 1944; 13:37-51.
5. Collee, G., Dijkmans, B.A.C., Vandenbroucke, J.P., Cats, A. Iliac crest pain syndrome in low back pain: Häufigkeit und Merkmale. Zeitschrift für Rheumatologie. 1991;18(7):1060-3.
6. Bauwens, P. und Coyer, A. The multifidis triangle syndrome as a cause of low back pain. British Medical Journal, Nov. 1955, 1306-7.
7. Singewald, M. Sacroiliac lipimata – an often-unrecognized cause of low back pain. Bull. John Hopkins Hospital. 118:492-498, 1966.
8. Pace, J. Episacroiliac lipoma. American Family Physician. 1972, Sept., 70-3.