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Es gibt viele Ursachen für eine Mitralklappenregurgitation, darunter Mitralklappenprolaps, infektiöse Endokarditis, rheumatische Herzerkrankungen, Bindegewebserkrankungen, koronare Herzkrankheit und dilatative Kardiomyopathie.2 Der Mitralklappenprolaps ist die häufigste Klappenanomalie in der Allgemeinbevölkerung, von der zwischen 2 und 3 % der Menschen betroffen sind, und ist auch die häufigste Ursache für eine Mitralklappeninsuffizienz bei Sportlern.5,6

Die Mitralklappenerkrankung ist ein Thema von besonderem Interesse in der Sport- und Trainingskardiologie und erlangte nach dem plötzlichen Herztod zweier Teilnehmer des Chicago-Marathons Bekanntheit. Chad Schieber, ein 35-jähriger, ansonsten gesunder Mann, und Rachael Townsend, 29, eine körperlich fitte junge Frau, kollabierten und starben während dieses Marathons im Jahr 2007 bzw. 2003.13 Bei beiden Teilnehmern wurde ein Mitralklappenprolaps festgestellt, was zu einer heftigen Debatte über die Rolle des Mitralklappenprolapses bei ihren Todesfällen führte. In dieser Analyse wollen wir den Mitralklappenprolaps definieren, seine Präsentation bei Athleten identifizieren, die physischen und echokardiographischen Befunde dieser Anomalie überprüfen, Hochrisikomerkmale und das Risiko von ungünstigen Ergebnissen identifizieren und Konsensempfehlungen bezüglich der Teilnahme von Athleten im Leistungssport mit Mitralklappenprolaps und auch Mitralinsuffizienz skizzieren.

Mitralklappenprolaps

Der Mitralklappenprolaps ist definiert als die Verlagerung eines oder beider Segel der Mitralklappe über den Anulus hinaus in den linken Vorhof während der Systole.1 In der Vergangenheit wurde ein Mitralklappenprolaps-Syndrom dadurch beschrieben, dass Patienten mit Brustschmerzen, Herzrhythmusstörungen, Endokarditis, transitorischen ischämischen Attacken und sogar autonomer Instabilität vorstellig wurden.14 Neuere Studien deuten darauf hin, dass diese Symptome bei Patienten mit Mitralklappenprolaps im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung nicht häufiger auftreten.12 Die Mehrheit der Patienten bleibt asymptomatisch, und die Diagnose wird oft zufällig bei der körperlichen Untersuchung und/oder im Echokardiogramm gestellt.12

Der klassische Befund bei der körperlichen Untersuchung ist ein mittelsystolisches Klicken. Bei signifikanter Mitralklappenregurgitation kann dies von einem systolischen Geräusch begleitet sein. In der Echokardiographie liegt ein Mitralklappenprolaps vor, wenn eines oder beide Segel während der Systole in der parasternalen Längsachse und/oder in der apikalen Vier-Kammer-Ansicht mehr als 2 mm über den Anulus hinaus in den linken Vorhof ragen.1,7

Patienten mit Mitralklappenprolaps wurden in zwei Gruppen eingeteilt: Patienten mit Verdickung und Redundanz der Mitralklappenflügel („klassisch“) und Patienten ohne Mitralklappenprolaps („nicht klassisch“), um Hochrisikopatienten zu identifizieren.8 Marks et al. fanden heraus, dass Patienten mit der klassischen Form eher eine infektiöse Endokarditis (3,5 Prozent gegenüber 0 Prozent) und eine mittelschwere bis schwere Mitralklappeninsuffizienz (12 Prozent gegenüber 0 Prozent) entwickelten und schließlich einen Mitralklappenersatz benötigten (6,6 Prozent gegenüber 0,7 Prozent). Die Häufigkeit von Schlaganfällen war jedoch bei beiden Subtypen ähnlich (7,5 und 5,8 Prozent).8

Bei Patienten mit Mitralklappenprolaps ohne Mitralinsuffizienz liegt die Rate des plötzlichen Herztodes bei 2 pro 10.000 pro Jahr.10 Dies ist wahrscheinlich nicht häufiger als in der Allgemeinbevölkerung und tritt häufiger bei älteren Patienten mit systolischer Dysfunktion oder schwerer Mitralinsuffizienz auf.7,16 Als Todesursache wird Kammerflimmern vermutet, obwohl ein kausaler Zusammenhang nicht nachgewiesen ist.

Im Jahr 2015 gaben die American Heart Association und das American College of Cardiology folgende Empfehlungen zur sportlichen Betätigung von Patienten mit Mitralklappenprolaps heraus:7

1. Sportler mit MVP – aber ohne eines der folgenden Merkmale – können an allen Leistungssportarten teilnehmen:
   1. vorangegangene Synkopen, die wahrscheinlich arrhythmogenen Ursprungs sind.
   2. aufrechterhaltene oder wiederholte und nicht aufrechterhaltene supraventrikuläre Tachykardien oder häufige und/oder komplexe ventrikuläre Tachyarrhythmien bei ambulantem Holter-Monitoring.
   3. schwere Mitralregurgitation, die mit Farbflussbildgebung beurteilt wird.
   4. Systolische Dysfunktion des Ventrikels (Auswurffraktion unter 50 %).
   5. Embolisches Ereignis in der Vorgeschichte.
   6. Plötzlicher Tod im Zusammenhang mit MVP in der Familie.
2. Sportler mit MVP und einem der oben genannten Krankheitsmerkmale können nur an Leistungssportarten mit geringer Intensität teilnehmen (Klasse IA). Beispiele sind Bowling, Golf und Gewehrschießen.4

Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie hat ähnliche Empfehlungen für die Teilnahme an Leistungssportarten herausgegeben, jedoch hinzugefügt, dass Personen mit langem QT-Intervall keinen Leistungssport betreiben sollten.4 Alle Athleten mit Mitralklappenprolaps sollten jährlich von einem Kardiologen nachkontrolliert werden, um auf die oben genannten Risikomerkmale oder ein Fortschreiten der Mitralinsuffizienz zu achten.

Bei der medikamentösen Therapie können Betablocker zur Linderung der Symptome vorzeitiger Vorhof- oder Ventrikelkontraktionen eingesetzt werden. Herzklopfen sollte mit ambulanter elektrokardiographischer Überwachung beurteilt werden, und bei Feststellung einer ventrikulären Tachykardie sollte eine elektrophysiologische Untersuchung durchgeführt werden, um die Notwendigkeit eines ICD zu bestimmen.12

Mitralklappeninsuffizienz

Bei den meisten Sportlern, bei denen eine Mitralklappenerkrankung diagnostiziert wird, liegt eine primäre Mitralklappeninsuffizienz aufgrund einer myxomatösen Erkrankung vor.3 Bei einigen Betroffenen treten Symptome wie Dyspnoe bei Belastung und eine Abnahme der körperlichen Belastbarkeit auf, während bei anderen die Diagnose zufällig bei der körperlichen Untersuchung gestellt wird. Das Geräusch wird als holosystolisches, hochfrequentes, blasendes Geräusch beschrieben, das am besten am Apex zu hören ist und in die Achselhöhle ausstrahlt. Die Mitralregurgitation wird im Echokardiogramm durch Messung der Fläche des Regurgitationsstrahls, der PISA-Methode (proximal isovelocity surface area), die die Breite des Strahls und die Geschwindigkeit verwendet,4 der linksventrikulären Auswurffraktion und der linksventrikulären enddiastolischen Dimension charakterisiert, um den Schweregrad der Erkrankung zu bestimmen. Darüber hinaus verwendet die Vena-Contracta-Methode die Breite des Regurgitationsstrahls, um die Patienten in leichte (<0,3 cm), mittelschwere (0,3 bis 0,6 cm) und schwere (>0,6 cm) Erkrankungen einzuteilen.4 Die meisten Patienten mit leichten bis mittelschweren Erkrankungen sind asymptomatisch.3 Die Unterscheidung zwischen einer durch sportliches Training verursachten Dilatation des linken Ventrikels und einer durch eine schwere Mitralinsuffizienz verursachten Dilatation ist schwierig, wenn die linksventrikuläre enddiastolische Dimension weniger als 60 mm3 beträgt. Linksventrikuläre Kammern, die 60 mm überschreiten, sind eher auf eine schwere Mitralinsuffizienz bei Vorliegen einer Herzklappenerkrankung zurückzuführen. Die Kombination aus Ausdauertraining und damit verbundenem hohen Herzzeitvolumen kann die LV-Dilatation synergetisch verstärken, und zwar über das hinaus, was bei der MR allein zu beobachten wäre. Daher muss man vorsichtig vorgehen, wenn man klinische und chirurgische Behandlungsentscheidungen auf der Grundlage der LV-Dimensionen bei Ausdauersportlern mit MR trifft.

Patienten mit Mitralklappenprolaps und signifikanter Mitralklappenregurgitation haben ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod, das auf 0,9 bis 1,9 Prozent pro Jahr geschätzt wird und damit weitaus höher ist als bei Patienten, die nur einen Mitralklappenprolaps haben, oder in der Bevölkerung insgesamt.10,11

Sportler mit Mitralinsuffizienz sollten sich jährlichen Untersuchungen unterziehen, einschließlich einer körperlichen Untersuchung, eines Echokardiogramms und eines Belastungstests, der das Ausmaß der Aktivität simuliert, an der sie teilnehmen werden. Vorsicht ist auch bei Patienten geboten, die eine Mitralinsuffizienz aufgrund anderer Ursachen wie infektiöser Endokarditis oder rupturierter Chordae haben, da bei ihnen ein erhöhtes Risiko für eine plötzliche Verschlechterung ihrer Mitralklappenerkrankung bestehen kann.3

Im Jahr 2015 haben die American Heart Association und das American College of Cardiology folgende Empfehlungen zu Sportlern mit Mitralinsuffizienz herausgegeben:3

1. Sportler mit MR sollten jährlich untersucht werden, um festzustellen, ob die sportliche Betätigung fortgesetzt werden kann (Klasse I; Evidenzgrad C).
2. Belastungstests, die mindestens dem im Wettkampf erreichten Aktivitätsniveau und dem Trainingsplan entsprechen, sind nützlich, um den asymptomatischen Status bei Patienten mit MR zu bestätigen (Klasse I; Evidenzgrad C).
3. Sportler mit leichter bis mittelschwerer MR, die sich im Sinusrhythmus mit normaler LV-Größe und -Funktion und normalem Lungenarteriendruck (Stadium B) befinden, können an allen Leistungssportarten teilnehmen (Klasse I; Evidenzgrad C).
4. Es ist sinnvoll, dass Sportler mit mittelschwerer MR im Sinusrhythmus mit normaler LV-systolischer Funktion in Ruhe und leichter LV-Vergrößerung (die mit derjenigen vereinbar ist, die allein durch sportliches Training entstehen kann) an allen Leistungssportarten teilnehmen (Stadium B) (Klasse IIa; Evidenzgrad C).
5. Sportler mit schwerer MR im Sinusrhythmus mit normaler systolischer LV-Funktion in Ruhe und leichter LV-Vergrößerung (vereinbar mit derjenigen, die sich allein aus dem sportlichen Training ergeben kann) können an Sportarten mit geringer und einiger mittlerer Intensität (Klassen IA, IIA und IB) teilnehmen (Stadium C1) (Klasse IIb; Evidenzgrad C).
6. Sportler mit MR und deutlicher LV-Vergrößerung (LVEDD ‡65 mm oder ‡35.3 mm/m2 oder ‡40 mm/m2 ), pulmonaler Hypertonie oder einem beliebigen Grad an systolischer LV-Dysfunktion in Ruhe (LV-Ejektionsfraktion <60 % oder LVESD >40 mm) sollten keinen Leistungssport betreiben, mit der möglichen Ausnahme von Sportarten mit niedriger Intensität der Klasse IA (Klasse III; Evidenzgrad C).
7. Sportler mit Vorhofflimmern in der Anamnese, die eine Langzeit-Antikoagulation erhalten, sollten keinen Sport treiben, der mit einem Risiko für Körperkontakt verbunden ist (Klasse III; Evidenzgrad C).

Diese Empfehlungen entsprechen alle dem Evidenzgrad C und spiegeln Expertenmeinungen wider. Sie sollten daher im Kontext des Einzelfalls für die Diskussion und gemeinsame Entscheidungsfindung über die Einschränkung der sportlichen Betätigung herangezogen werden. Weitere Studien sind erforderlich, um die Bedeutung der Mitralwert-Erkrankung bei Sportlern zu klären.

1. Jeresaty RM. Mitralklappenprolaps: Definition und Implikationen bei Sportlern. J Am Coll Cardiol 1986;7:231-6.
2. Bonow RO, Cheitlin MD, Crawford MH, Douglas PS. Task Force 3: valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2005;45:1334-40.
3. Bonow RO, Nishimura RA, Thompson PD, Udelson JE. Empfehlungen zur Eignung und Disqualifikation von Leistungssportlern mit kardiovaskulären Anomalien: Task Force 5: valvular heart disease: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;66:2385-92.
4. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1422-45.
5. Nishimura RA, McGoon MD, Shub C, Miller FA, Ilstrup DM, Tajik AJ. Echokardiographisch dokumentierter Mitralklappenprolaps – Langzeitbeobachtung von 237 Patienten. N Engl J Med 1985;313:1305-9.
6. Freed LA, Levy D, Levine RA, et al. Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapse. N Engl J Med 1999;341:1-7.
7. Maron BJ, Ackerman MJ, Nishimura RA, Pyeritz RE, Towbin JA, Udelson JE. Task Force 4: HCM und andere Kardiomyopathien, Mitralklappenprolaps, Myokarditis und Marfan-Syndrom. J Am Coll Cardiol 2005;45:1340-5.
8. Marks AR, Choong CY, Sanfilippo AJ, Ferre M, Weyman AE. Identifizierung von Hochrisiko- und Niedrigrisiko-Untergruppen von Patienten mit Mitralklappenprolaps. N Engl J Med 1989;320:1031-6.
9. Pelliccia, A. Risk of Sudden Cardiac Death In Athletes (9/24/2015). UpToDate.
10. Kligfield P, Levy D, Devereux RB, Savage DD. Arrhythmien und plötzlicher Tod bei Mitralklappenprolaps. Am Heart J 1987;113:1298-307.
11. Kligfield P, Devereaux RB. Ist der Patient mit Mitralklappenprolaps mit hohem Risiko für den plötzlichen Tod identifizierbar? In: Dilemmas in clinical cardiology, Cheitlin MD (Ed), FA Davis, Philadelphia 1990. p.143.
12. Griffin, B. Manual of Cardiovascular Medicine. Fourth Edition. 2013. 280-2.
13. ARA Staff (2011, October 13). Marathonlaufen mit Mitralklappenprolaps. Retrieved September 11, 2016 from http://www.americanrunning.org/w/article/marathoning-with-mitral-valve-prolapse.
14. Delling, F. N., & Vasan, R. S. (2014). Epidemiologie und Pathophysiologie des Mitralklappenprolapses: New Insights Into Disease Progression, Genetics, and Molecular Basis. Circulation, 129(21), 2158-2170. doi:10.1161/circulationaha.113.006702
15. Tan, T. C. (2015, January 19). Standardansichten der transthorakalen Echokardiographie und transösophagealen Echokardiographie der Mitralpathologie, die jeder Chirurg kennen sollte. Annals of Cardiothoracic Surgery, 4(5).
16. Narayanan K, Uy-Evanado A, Teodorescu C, et al. Mitralklappenprolaps und plötzlicher Herzstillstand in der Bevölkerung. Heart Rhythm 2016;13:498-503.

Klinische Themen: Arrhythmien und klinische EP, Herzinsuffizienz und Kardiomyopathien, nichtinvasive Bildgebung, pulmonale Hypertonie und venöse Thromboembolien, Sport- und Bewegungskardiologie, Herzklappenerkrankungen, atherosklerotische Erkrankungen (CAD/PAD), implantierbare Geräte, SCD/Ventrikuläre Arrhythmien, Vorhofflimmern/supraventrikuläre Arrhythmien, Pulmonale Hypertonie, Echokardiographie/Ultraschall, Sport und Bewegung und EKG und Stresstest, Sport und Bewegung und Bildgebung, Mitralregurgitation

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