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Einführung

Knieschmerzen haben viele Ursachen, die häufigste ist Arthrose, insbesondere in der älteren Bevölkerung. Neben der Arthrose gibt es jedoch auch andere Erkrankungen, die Schmerzen verursachen können, z. B. Meniskusknorpelrisse und Bandverletzungen im Knie oder Probleme, die die Blutzirkulation im umliegenden Knochenbereich beeinträchtigen und zu einer so genannten Osteonekrose führen.

Man muss wissen, dass der Knochen ein lebendes Gewebe ist – wie jeder andere Teil des Körpers – und Blut und Sauerstoff zum Überleben benötigt. Bei der Osteonekrose wird die Blutzufuhr zu einem Knochenbereich unterbrochen, was zum Absterben des betreffenden Knochensegments führt. Der Begriff „Osteonekrose“ ist ein lateinischer Ausdruck für „Knochentod“, und der Zustand wird auch als avaskuläre Nekrose (oder AVN) bezeichnet.

Wenn ein Knochenbereich infolge einer Osteonekrose seine Blutzufuhr verliert, versucht der Körper, ihn durch lebenden Knochen in einem Prozess zu ersetzen, der manchmal als „schleichende Substitution“ bezeichnet wird. Bei diesem Prozess übersteigt jedoch die Erweichung und Absorption des nekrotischen Knochens die Neubildung von Knochen. Während dieses Ersatzprozesses kommt es zu einer vorübergehenden Schwächung – und möglicherweise zum Zusammenbruch – dieses Knochensegments.

Wenn die Osteonekrose eine gewichtstragende Fläche in der Nähe eines Gelenks, z. B. des Knies, betrifft, kann die geschwächte Fläche bei normaler Belastung brechen oder zusammenbrechen. Diese Oberflächenfraktur, die als subchondrale Fraktur bezeichnet wird, kann plötzliche, akute Schmerzen im Gelenk verursachen.

Anatomie des Knies

Das Kniegelenk besteht aus drei Knochenflächen:

• Der Oberschenkelknochen (Femur), wobei das Knieende des Femurs zwei knorpelüberzogene Abschnitte bildet, die als Femurkondylen bezeichnet werden
• Patella (Kniescheibe)
• Schienbein (Schienbein)

Abbildung 1: Anatomie des Knies

Osteonekrose des Knies tritt am häufigsten an der Oberschenkelkondyle auf, meist an der Innenseite des Knies (der medialen Oberschenkelkondyle). Gelegentlich kann eine Osteonekrose auch an der Außenseite des Knies (der lateralen Femurkondyle) oder auf der Oberseite des Schienbeinknochens (der Tibiagelenkfläche), dem so genannten Tibiaplateau, auftreten.

Ursachen

Obwohl die Osteonekrose mehrere Ursachen hat, ist bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten die genaue Ursache der Osteonekrose nicht bekannt; man spricht dann von einer idiopathischen AVN. Obwohl der genaue Mechanismus nicht vollständig geklärt ist, wird die idiopathische AVN mit bestimmten Krankheitszuständen in Verbindung gebracht, die in diesem Abschnitt beschrieben werden.

Eine Theorie besagt, dass sich Fettkügelchen in den Mikrogefäßen des Knochens bilden, was zu einer Verstopfung der Gefäße und einer verminderten Durchblutung führt. Darüber hinaus sind die Schmerzen bei einigen Patienten auf eine bestimmte Tätigkeit oder ein Trauma zurückzuführen, wie z. B. eine Knochenprellung oder eine Stressfraktur. Es wurde festgestellt, dass bei der Messung des Knochendrucks in einem Bereich mit Osteonekrose in der Regel ein deutlicher Druckanstieg zusammen mit einem sehr fetthaltigen Knochenmark zu beobachten ist.

Frauen sind häufiger betroffen, typischerweise dreimal so häufig wie Männer, und die Krankheit tritt häufiger bei Personen über 60 Jahren auf.

Die Erkrankungen, die mit Osteonekrose des Knies in Verbindung gebracht werden, sind:

• Fettleibigkeit
• Sichelzellenanämie
• Thalassämie
• Lupus
• Nierentransplantations- und Dialysepatienten
• Patienten mit HIV
• Patienten mit Fettspeicherkrankheiten wie der Gaucher-Krankheit und
• Patienten, die wegen verschiedener Erkrankungen eine Steroidbehandlung erhalten.

Bei Thalassämie und Sichelzellenanämie ist die avaskuläre Nekrose die Folge einer Formveränderung der Blutzellen, die dazu führt, dass sie verklumpen und die kleinen Mikrogefäße im Knochen verstopfen.

Steroid-induzierte Osteonekrose ist in der Regel die Folge einer lang anhaltenden hochdosierten Steroidtherapie, wie sie manchmal bei der Behandlung von Lupus und anderen Krankheiten erforderlich ist, oder seltener bei Patienten, die eine hohe Einzeldosis erhalten. Steroidbedingte Osteonekrose kann mehrere Gelenke wie Hüfte, Knie und Schulter betreffen und tritt bei jüngeren Patientengruppen auf.

Ein weiterer häufiger Zusammenhang mit Osteonekrose ist der hohe Alkoholkonsum. Alkoholiker haben ein höheres Risiko, eine Osteonekrose zu entwickeln, die wiederum in der Hüfte, im Knie und anderswo auftritt.

Osteonekrose kann auch bei Asthmapatienten auftreten, die mit Steroiden behandelt werden.

Symptome

Typischerweise führt die Osteonekrose im Knie zu einem plötzlichen Auftreten von Schmerzen. Sie kann durch eine bestimmte, scheinbar routinemäßige Tätigkeit oder eine leichte Verletzung ausgelöst werden. Auch bei Patienten mit einer bekannten leichten bis mittelschweren Arthrose, die sich plötzlich verschlimmert, kann ein lokaler Bereich der Osteonekrose auftreten, der ihren Zustand plötzlich verschlimmert.

Osteonekrose geht häufig mit verstärkten Schmerzen bei Aktivität und in der Nacht einher. Sie kann auch zu einer Schwellung des Knies sowie zu Berührungs- und Druckempfindlichkeit führen und aufgrund von Schmerzen und Schwellungen eine Bewegungseinschränkung zur Folge haben.

Diagnose

Osteonekrose im Frühstadium kann schwer zu diagnostizieren sein, da sie auf einfachen Röntgenbildern oft nicht erkennbar ist. Für die Diagnose der frühen Krankheitsstadien können anspruchsvollere bildgebende Verfahren wie eine Knochenszintigraphie oder eine MRT-Untersuchung erforderlich sein.

Typischerweise können die Symptome im frühen Krankheitsstadium (auch als Stadium I bezeichnet) recht intensiv sein, und da Routineröntgenaufnahmen normal sind, ist eine positive Knochenszintigraphie oder MRT-Untersuchung erforderlich, um die Diagnose zu stellen.

Behandlung

Nicht-chirurgische Behandlung

Die anfängliche Behandlung ist in der Regel nicht-chirurgisch und konzentriert sich auf Schmerzlinderung, geschützte Gewichtsbelastung und die Behandlung der zugrundeliegenden Stoffwechselursache der Krankheit, falls diese vorhanden ist.

Patienten mit Osteonekrose im Frühstadium des Knies (Stadium I) können mit Krücken und geschützter Gewichtsbelastung behandelt werden, um einen weiteren Kollaps der schwachen Gelenkoberfläche zu verhindern. Knieschienen, die den Druck auf die betroffene Gelenkfläche verringern sollen, sind manchmal hilfreich. Die medikamentöse Behandlung kann aus einer Behandlung mit Bisphosphonaten (einem antiresorptiven Medikament wie Fosamax) bestehen, um eine übermäßige Resorption und Schwächung des Knochens zu verhindern, und/oder aus Medikamenten, die den Fettstoffwechsel verändern, so genannten Statinen. Diese Medikamente beeinflussen theoretisch den Fettstoffwechsel, der die Krankheit verursachen kann, und behandeln auch die Knochenprobleme.

Im Stadium II der Krankheit gibt es knöcherne Veränderungen im Bereich der Osteonekrose, die auf einfachen Röntgenaufnahmen sichtbar sein können. Es kann mehrere Wochen bis Monate dauern, bis dieses Stadium erreicht ist. Auf den Röntgenbildern ist in der Regel ein Zusammenbruch des Knochens direkt unter dem Knorpel zu erkennen, der als subchondraler Kollaps bezeichnet wird. Ein MRT oder eine Knochenszintigraphie kann zur Bestätigung der Erkrankung herangezogen werden, wenn sie auf dem Röntgenbild nicht gut zu erkennen ist. Gelegentlich kann eine Computertomographie eingesetzt werden, um den Bereich der Nekrose genauer abzugrenzen.

Patienten, die dieses Stadium erreicht haben, entwickeln mit größerer Wahrscheinlichkeit eine fortschreitende Arthrose des Knies und benötigen möglicherweise einen chirurgischen Eingriff.

Chirurgie

Die chirurgische Behandlung von Erkrankungen im Stadium I & II ist umstritten. Es gibt einige Studien, die darauf hinweisen, dass das Anbohren des osteonekrotischen Bereichs die Revaskularisierung, also eine neue Blutversorgung, anregen kann, um die Regeneration von neuem Knochen zu erleichtern. Eine Knorpeltransplantation wird auch bei einer Erkrankung im Stadium II in Betracht gezogen.

Osteonekrose wird als Stadium III eingestuft, wenn die Gelenkoberfläche kollabiert ist und sich abgesenkt oder abgeflacht hat. Routineröntgenaufnahmen zeigen in der Regel diesen Kollaps und die Unregelmäßigkeit der Gelenkoberfläche. Die damit verbundene Schädigung des darüber liegenden Gelenkknorpels ist auf Routineröntgenbildern nicht sichtbar, kann aber auf MRT-Scans erkannt werden. Bei jüngeren Patienten kann eine operative Behandlung wie das Anbohren der Läsion, eine lokale Knochentransplantation oder das Einsetzen eines Knorpeltransplantats in Betracht gezogen werden. Bei älteren Patienten, die eine fortgeschrittene Arthrose entwickelt haben, kann eine Gelenkersatzoperation erforderlich werden.

Im Stadium IV ist die Osteonekrose zu einer schweren Schädigung des Gelenks, der Arthrose, fortgeschritten. Der oberflächliche Gelenkknorpel ist zerstört und auf dem Röntgenbild sind deutliche osteoarthritische Veränderungen zu erkennen. Diese Patienten haben weiterhin Symptome und werden wie typische Arthrose-Patienten behandelt, d. h. symptomatisch, bis ein Kniegelenkersatz erforderlich wird.

Die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs bei Osteonekrose des Knies hängt von mehreren Faktoren ab, u. a. von der Stelle, an der die Osteonekrose auftritt, und vom Ausmaß der Schädigung des Gelenks. Kleine Läsionen müssen nicht zwangsläufig zu einem ausgedehnten Kollaps und Gelenkschäden führen. Osteonekrose-Läsionen, die sich nicht in der Belastungszone befinden, können begrenzte Symptome verursachen, die nach Abheilung der Läsion wieder verschwinden. Bei Patienten, die eine Osteonekrose im gewichtstragenden Teil des Kniegelenks entwickeln und deren Läsion großflächig ist, ist es wahrscheinlicher, dass sie operiert werden müssen.

Wenn konservative Maßnahmen die Symptome nicht lindern können, wie z. B. die Änderung der Aktivität, die geschützte Belastung mit einem Stock oder Krücken, die Verwendung von Zahnspangen und die Einnahme geeigneter Medikamente, werden chirurgische Optionen in Betracht gezogen.

Bei jüngeren Patienten, in der Regel unter 50 Jahren und je nach Bereich und Ausmaß der Läsion, können verschiedene chirurgische Verfahren angezeigt sein. Dazu gehören die arthroskopische Entfernung des geschädigten Knorpels und/oder das Anbohren (um den Druck im Knochen zu verringern und die Blutversorgung wiederherzustellen) sowie Neuausrichtungsverfahren und Osteotomien, um die Belastung von der geschädigten Oberfläche des Knies weg zu verlagern. Es gibt auch chirurgische Verfahren zum Ersatz oder zur Unterstützung der Regeneration der betroffenen Knochen und Knorpel. Bei älteren Menschen ist ein vollständiger oder teilweiser Ersatz des Knies die übliche chirurgische Behandlung.

Die Behandlungsmöglichkeiten hängen vom Ausmaß und der Lage des osteonekrotischen Bereichs, dem Alter des Patienten und dem Aktivitätsniveau ab. Es ist wichtig, einen orthopädischen Chirurgen zu konsultieren, der Erfahrung in der Behandlung dieser Erkrankung hat, einschließlich aller chirurgischen Optionen, die zum bestmöglichen Ergebnis führen können.

Geschrieben: 2/24/2010

Autoren

Michael M. Alexiades, MD
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Clinical Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College