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Von Greg Gargiulo

Die Zahl der gemeldeten Fälle von Lyme-Borreliose ist in den letzten 30 Jahren stetig gestiegen, aber die Diagnose kann schwierig sein. Unbehandelt können Patienten mit Lyme-Borreliose im weiteren Verlauf neurologische Symptome entwickeln, darunter auch solche, die für eine periphere Neuropathie charakteristisch sind.

Francis Bean, DPM, leidet seit mehr als sechs Monaten an neurologischen Symptomen in seinen unteren Extremitäten. Wenn sie auftreten, spürt er ein Kribbeln in seinem Hallux, seine Fersen werden taub, und er entwickelt eine Überempfindlichkeit gegenüber Temperatur und Berührung, die zu einem schmerzhaften Brennen führt. Auf dem Papier klingen diese Symptome wie die einer diabetischen peripheren Neuropathie – eine Erkrankung, mit der Bean als Podologe gut vertraut ist.

Aber Bean hat keinen Diabetes. Seine periphere Neuropathie entwickelte sich als Folge einer Borreliose, und in den USA ist er einer von immer mehr Menschen mit ähnlichen Komplikationen.

Lyme-Borreliose oder Lyme-Borreliose ist eine Multisystem-Infektionskrankheit, die in den USA durch die Spirochäte Borrelia burgdorferi (Bb) verursacht wird, die fast ausschließlich durch Zeckenbisse übertragen wird.1,2 Obwohl sich die Fälle hauptsächlich auf begrenzte geografische Gebiete konzentrieren, in denen die Zecke endemisch ist, ist die Lyme-Borreliose die am häufigsten gemeldete durch Vektoren übertragene Infektion im Land, und die gemeldeten Fälle haben in den letzten 30 Jahren stetig zugenommen.3,4

Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind äußerst wichtig, um das Fortschreiten der Borreliose zu stoppen, und die meisten Patienten, die in der akuten Phase angemessen behandelt werden, erholen sich ohne bleibende Folgen. Bleibt die Borreliose jedoch unbehandelt, kann sie im weiteren Verlauf neurologische Symptome verursachen, einschließlich derer, die für eine periphere Neuropathie charakteristisch sind.5-7

Eine verspätete Diagnose tritt auf, weil sich viele Erwachsene nicht daran erinnern, von einer Zecke gebissen worden zu sein, keinen Ausschlag (Erythema migrans, oft in Form eines Bullauges) nach dem Biss entwickeln oder zwar einen Ausschlag entwickeln, diesen aber nicht bemerken.8 Etwa 10 bis 15 % der unbehandelten Patienten entwickeln eine Lyme-Neuroborreliose, bei der Lyme zu einer neurologischen Beteiligung führt.4

Die Lyme-Neuroborreliose kann sich als eine Reihe von Komplikationen manifestieren – einschließlich Meningitis, Radikulopathie und Enzephalitis sowie peripherer Neuropathie – und die Symptome können Wochen oder Monate nach dem Zeckenstich auftreten.7,9,10 Leider stellt die Behandlung der Lyme-Neuroborreliose eine weitaus größere klinische Herausforderung dar als die Behandlung der akuten Lyme-Borreliose. Die Bestätigung einer Diagnose kann schwierig sein, und oft verschwinden die neurologischen Symptome nicht sofort nach der Behandlung mit einer typischen Antibiotikatherapie.11,12

„Eine frühzeitige Behandlung kann in den meisten Fällen die meisten neurologischen Komplikationen verhindern, und die meisten Patienten können frühzeitig behandelt werden, wenn sie den Ausschlag haben“, sagte Arthur Weinstein, MD, Direktor der Rheumatologie und stellvertretender Vorsitzender der medizinischen Abteilung am MedStar Washington Hospital Center in Hyattsville, MD, der über klinische Forschungserfahrung mit Lyme verfügt. „Aber wenn Patienten keinen Ausschlag haben oder nicht frühzeitig behandelt werden, kann eine wirksame Behandlung recht problematisch werden.“

Grundlagen der Lyme-Borreliose

In den USA wird die Bb-Spirochäte vorwiegend durch den Biss der hartschaligen Ixodes scapularis-Zecke übertragen.3,11 Für eine Infektion muss die Zecke mindestens 24 bis 48 Stunden festsitzen. In dieser Zeit löst das aufgenommene Blut die Vermehrung der Spirochäten in der Zecke aus, gefolgt von der Injektion in den menschlichen Wirt.11

Der Verlauf der Lyme-Borreliose wird im Allgemeinen in drei Phasen unterteilt. Stadium 1 tritt drei bis 30 Tage nach dem Biss auf und ist durch Fieber, Unwohlsein, Muskel- oder Gelenkschmerzen und grippeähnliche Symptome gekennzeichnet. Ein Erythema migrans kann ebenfalls auftreten und ist für die Identifizierung der Lyme-Borreliose nützlich, aber die Statistiken über das Auftreten des Ausschlags variieren stark, und es wurde berichtet, dass die Häufigkeit bei nur 40 % der betroffenen Erwachsenen liegt.13,14

Stadium 2, das Neuroborreliose-Stadium, tritt etwa ein bis sechs Monate nach Stadium 1 auf und umfasst in der Regel Arthritis mit damit verbundenen Muskelschmerzen und geschwollenen Lymphknoten. Während des Stadiums 2 können sich bei unbehandelten Lyme-Patienten auch neurologische Symptome wie periphere Neuropathie entwickeln. Wenn sie weiter fortschreitet, kann die Lyme-Borreliose im Stadium 3 viele Monate oder sogar Jahre nach der Exposition auftreten. Es deutet auf eine chronische neurologische Beteiligung hin und beinhaltet häufig eine chronische Arthritis in großen Gelenken, insbesondere im Knie.5,15

Die Prävalenz der Lyme-Borreliose ist je nach geografischer Lage und Jahreszeit sehr unterschiedlich. Mehr als 93 % der Fälle werden aus hochgradig endemischen Gebieten gemeldet, zu denen vor allem die mittelatlantischen und nordöstlichen Bundesstaaten von Maryland bis Maine sowie Michigan, Minnesota und Wisconsin gehören.3,11 Die Lyme-Borreliose tritt auch in einer bimodalen Altersverteilung auf, mit Spitzenwerten im Alter von 0 bis 10 Jahren und 40 bis 70 Jahren. Saisonale Spitzenwerte werden in den Sommermonaten beobachtet, wenn Zecken am häufigsten vorkommen und Menschen und ihre Haustiere sich am ehesten im Freien aufhalten.3,16

Jedes Jahr werden den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) etwa 30.000 Fälle von Lyme-Borreliose gemeldet, obwohl die tatsächliche Zahl der diagnostizierten Fälle viel höher ist.17 Daraus ergibt sich eine durchschnittliche jährliche nationale Inzidenz von 9,7 Fällen pro 100.000 Einwohner, aber in dem hochgradig endemischen Connecticut liegt diese Zahl bei 74 pro 100.000 Einwohner.2,4 Ob durch ein erhöhtes Bewusstsein, eine erhöhte Inzidenz oder eine erhöhte Meldequote, die jährliche Zahl der gemeldeten Lyme-Fälle hat sich seit 1991 mehr als verdoppelt.3,4

„Es ist möglich, dass durch die öffentliche Aufmerksamkeit für Lyme und die Sensibilisierung von Ärzten und Patienten die Krankheit häufiger diagnostiziert wird, weil mehr nach ihr gesucht wird“, sagte David Simpson, MD, Professor für Neurologie und Direktor der klinischen Neurophysiologie-Labors an der Icahn School of Medicine am Mt. Sinai in New York, NY.

Wenn Patienten keine angemessene Behandlung für Lyme erhalten, kann Bb bestehen bleiben, indem es sich dem Immunsystem entzieht und die Infektion weiter ausbreitet.18,19 Dies kann in jedem Teil des Körpers geschehen, aber Borreliose neigt generell dazu, die Gelenke und das Nervensystem zu befallen.20

„Die Borreliose selbst ist eine neuropathische Krankheit, soweit es mich betrifft, weil das Bakterium in das Nervensystem eindringt und sich so durch den Körper bewegt. Die Schwierigkeit besteht darin, dass sie dazu neigt, zwischen mindestens drei identifizierten Formen zu mutieren, möglicherweise sogar vier“, sagt Francis Bean, der oben beschriebene Lyme-Patient, der eine Praxis für Podologie im Foot & Ankle Center of Mooresville in
Indiana betreibt.

Wenn sich die Lyme-Neuroborreliose erst einmal entwickelt hat, kann sie das zentrale und periphere Nervensystem auf verschiedene Weise beeinträchtigen, die das gesamte anatomische Spektrum der Möglichkeiten abdecken.11 Weinstein zufolge sind die drei wichtigsten neurologischen Merkmale der Lyme-Borreliose jedoch die Meningitis, die Radikulopathie und die kraniale Neuropathie, die am häufigsten die Bellsche Lähmung nachahmt.

Während diese allgemein als die häufigsten Manifestationen der Lyme-Neuroborreliose angesehen werden, können auch andere neurologische Komplikationen auftreten, einschließlich Enzephalopathie, Polyneuropathie, Myelopathie und Motoneuronenerkrankungen.10,11 Obwohl konkrete Zahlen schwer zu bekommen sind, wird geschätzt, dass bei etwa 25 % der unbehandelten Patienten eine periphere Nervenbeteiligung auftritt.21,22 Richard Rhee, MD, ein Neurologe bei Jersey Shore Neurology Associates in Neptune, NJ, der sich auf neurologische Borreliose spezialisiert hat, schätzt, dass etwa 30 % der Patienten, die neurologische Komplikationen entwickeln, periphere neuropathische Symptome haben.

Nur ein kleiner Teil der Fälle von peripherer Neuropathie steht im Zusammenhang mit Borreliose. Von den mehr als 20 Millionen Amerikanern mit peripherer Neuropathie sind etwa 30 % der Fälle auf Diabetes zurückzuführen, weitere 30 % sind idiopathisch, und die restlichen 40 % verteilen sich ungleichmäßig auf andere Erkrankungen und Zustände, einschließlich Lyme.23

„In einem Histogramm der Ursachen für periphere Neuropathie würde Diabetes an erster Stelle stehen, Alkoholismus an zweiter Stelle und vielleicht zwanzig bis dreißig äußerst seltene andere mögliche Ursachen“, sagte David Armstrong, MD, PhD, Direktor der Southern Arizona Limb Salvage Alliance und Professor für Chirurgie an der University of Arizona in Tucson, der Erfahrung in der Behandlung von Lyme-Patienten hat. „Lyme würde in eine dieser Kategorien fallen, und es gibt so wenig Literatur über die Prävalenz, weil sie so ungewöhnlich ist.“

Symptome der peripheren Neuropathie bei Lyme sind in der Regel primär sensorisch und treten in einem Strumpfhosenmuster auf, aber es können auch fleckige Parästhesien auftreten. Obwohl sich einige der charakteristischen Symptome mit denen der diabetischen peripheren Neuropathie überschneiden, sind andere einzigartig für Lyme-Patienten.11

„Im fortgeschrittenen Stadium sind die Symptome unabhängig davon, ob die periphere Neuropathie auf Diabetes oder Lyme zurückzuführen ist, die gleichen: Taubheit, Kribbeln und Verlust der Muskelkraft und der Kontrolle über den Fuß“, so Rhee.

Nach Weinsteins Erfahrung kann sich die Lyme-bedingte periphere Neuropathie jedoch etwas anders darstellen.

„Es handelt sich nicht um eine chronische diabetische periphere Neuropathie mit Strumpfhosen, und sie ist nicht mit Beingeschwüren verbunden, die hauptsächlich auf Gefäßprobleme zurückzuführen sind“, sagte er. „Man kann auch eine Mononeuritis multiplex bekommen, die viel seltener ist und einzelne motorische oder sensorische Nerven betrifft.“

Bean merkte an, dass eine Reihe seiner Symptome nicht typisch für eine diabetische periphere Neuropathie sind. Zum Beispiel erlebt er manchmal eher eine Überempfindlichkeit als einen Gefühlsverlust, und zu anderen Zeiten fühlen sich seine Fersen taub an, während das Gefühl im Vorfuß erhalten bleibt – beides ist typisch für einen Patienten mit Diabetes.

Diagnose

Wenn die Symptome darauf hinweisen, dass eine Borreliose vorliegen könnte, empfiehlt die CDC einen zweistufigen systematischen Ansatz, bei dem Veränderungen der IgM- (Immunglobulin M) und IgG- (Immunglobulin G) Antikörper zusammen mit Hinweisen auf eine mögliche Exposition gemessen werden, um die Diagnose zu bestätigen. Da die Lyme-Neuroborreliose jedoch häufig klinische Überschneidungen mit anderen Krankheiten aufweist, gibt es viele Hindernisse, um die Diagnose durch eine Laborbestätigung zu sichern.12,24

Das Screening der ersten Stufe ist ein Enzymimmunoassay (ELISA), der bei allen verdächtigen Patienten drei bis vier Wochen nach der ersten Exposition durchgeführt werden sollte; serologische Testergebnisse können jedoch in der frühen Phase der Exposition aufgrund einer Verzögerung zwischen der Infektion und den Veränderungen der Serumantikörper falsch negativ und irreführend sein.4,25 Daher sollten grenzwertige und reaktive Testergebnisse der ersten Stufe zu bestätigenden Lyme-IgM- und -IgG-Western-Blot-Tests der zweiten Stufe führen.4

Dieses zweistufige Testsystem gilt allgemein als zuverlässig, wenn es richtig interpretiert wird, aber einige sind der Meinung, dass das Verfahren aktualisiert werden muss.2,11

„Die meisten Standardtests, die das CDC verwendet, sind grob veraltet und finden keine aktiven Antikörper für die Bakterien, die im Körper versteckt sind“, sagte Bean. „

Wenn sich die Borreliose bestätigt, sollte bei Verdacht auf eine Beteiligung des zentralen Nervensystems eine Lumbalpunktion oder eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns in Betracht gezogen werden.4 Für die Diagnose einer Lyme-bedingten peripheren Neuropathie sind objektive Beweise für eine periphere Nervenschädigung erforderlich, die entweder klinisch oder durch Elektromyographie (EMG) gewonnen werden.26

„Man muss die Neuropathie zunächst mit EMG- und Nervenleitfähigkeitsstudien bestätigen, um die Diagnose zu dokumentieren und andere Ursachen für die Neuropathie auszuschließen“, so Rhee.

Behandlung

Nach Aussage von John Halperin, MD, einem Neurologen am Overlook Medical Center in Summit, NJ, der zahlreiche Arbeiten über Lyme und das Nervensystem verfasst hat, „besteht die Standardbehandlung in der Verabreichung von oralen Antibiotika, und wenn das nicht hilft, geht man zu IV-Antibiotika über. Die drei gebräuchlichsten sind Doxycyclin, Amoxicillin und Cefuroximaxetil.“

Bei Lyme-Neuroborreliose ohne Beteiligung des Gehirns oder des Rückenmarks, einschließlich peripherer Neuropathie, gibt es Belege und einen Konsens, dass orales Doxycyclin (100-200 mg zweimal täglich) oder Amoxicillin (500 mg dreimal täglich) für drei bis vier Wochen sowohl sicher als auch hochwirksam sind.4,11,25 Eine parenterale IV-Antibiotikatherapie kann, falls erforderlich, mit Ceftriaxon, Cefotaxim oder hochdosiertem Penicillin erfolgen.4,10,11

Obwohl nicht-pharmazeutische Behandlungen für Lyme-bedingte periphere Neuropathie nicht in der medizinischen Literatur untersucht wurden, haben sich anekdotisch eine Reihe von Therapien als hilfreich für die Symptombehandlung erwiesen.

„Physikalische Therapie ist wichtig, vor allem Einweichen und Massieren, und ich empfehle auch Vitamin B6- und B12-Präparate, die die geschädigten Nerven mit Nährstoffen versorgen“, sagte Rhee.

Ilkcan Cokgor, MD, ein Neurologe an der Neurology Clinic of Marin in San Anselmo, CA, der Patienten mit Lyme-bedingten neurologischen Komplikationen behandelt hat, geht noch einen Schritt weiter.

„Ich empfehle eine hyperbare Sauerstofftherapie, wenn sie finanziell machbar ist, sowie Biofeedback, Neurofeedback, Akupunktur, Physio- oder Beschäftigungstherapie und osteopathische kraniosakrale Massage, je nach den Komplikationen“, so Cokgor.

Geschädigte Nerven brauchen Zeit, um sich zu erholen, und die Patienten können nach einer Antibiotikabehandlung noch Wochen bis einige Monate lang Symptome zeigen.11

„Die Symptome können länger anhalten, auch wenn der Erreger beseitigt ist“, sagte Weinstein. „Das Nervensystem heilt, wie einige andere Systeme auch, langsam. Oder es kann zu bleibenden Schäden kommen. Ich habe Patienten gesehen, die aufgrund von Borreliose eine dauerhafte Gesichtsschwäche hatten, die nicht abgeheilt ist, und andere mit anhaltenden, aber schließlich nachlassenden Schmerzen in den Extremitäten, weil die Heilung viele Monate dauern kann. Dies kann durch eine unzureichende Therapie verursacht werden oder in Fällen, in denen die Patienten nicht früh genug zur Behandlung kommen und bereits ein großer Schaden entstanden ist.“

Das klinische Vorhandensein einer chronischen Form der Lyme-Borreliose – die so genannte chronische Lyme-Borreliose -, die nach einer bestätigten Diagnose und einer angemessenen Antibiotikabehandlung fortbesteht, ist nach wie vor ein Thema mit anhaltenden Kontroversen, die den Rahmen dieses Artikels sprengen würden.27-30

Eine wichtige Unterscheidung muss laut Weinstein jedoch getroffen werden.

„Es gibt zwei verschiedene Begriffe, die nicht verwechselt werden dürfen: Der eine ist die chronische Lyme, die eine sehr langsame Heilung der geschädigten Nerven und Nervenwurzeln ist, die zu anhaltenden Symptomen über Monate oder Jahre führen kann“, sagte er. „Das andere ist das Post-Lyme-Syndrom, bei dem Patienten noch Jahre nach der Lyme-Borreliose anhaltende Symptome haben – Schmerzen, Müdigkeit, Vergesslichkeit und andere neuropathische Symptome -, ohne dass es Beweise dafür gibt, dass dies auf eine chronische Infektion zurückzuführen ist, und ohne dass bekannt ist, warum sie diese Symptome weiterhin haben. Die Behandlung des Post-Lyme-Syndroms ist sehr schwierig, weil wir die Ursache nicht kennen, und ich denke, man braucht einen erfahrenen Arzt, um das herauszufinden und eine angemessene Behandlung durchzuführen.“

Zusätzliche Schwierigkeiten bei der Behandlung von Borreliose-Komplikationen können mit der Erfahrung, dem geografischen Standort und der klinischen Philosophie des praktizierenden Arztes zusammenhängen.

„Patienten können in Schwierigkeiten geraten, weil sie je nach dem Arzt, den sie aufsuchen, eine andere Diagnose und eine andere Behandlung erhalten können, was keine gute Situation ist“, sagte Simpson.

Da die Lyme-Borreliose an der Ostküste weit verbreitet ist, ist das Bewusstsein für die Risiken höher und die Behandlung dort leichter zugänglich als in anderen Regionen des Landes, so Bean.

Zukunftsträchtig

Die Lyme-Borreliose wurde in den letzten 30 Jahren ausgiebig erforscht, und man weiß inzwischen viel über ihre Diagnose und Behandlung; dennoch gibt es immer noch einige Kontroversen und Missverständnisse.4,30 Die Tatsache, dass einige Patienten mit Lyme-Borreliose nicht richtig diagnostiziert werden und andere nach einer Antibiotikabehandlung weiterhin neurologische Symptome aufweisen, hat dazu beigetragen und sowohl bei Ärzten als auch bei Patienten für Verwirrung gesorgt.2,11,30

Auch wenn weitere Forschung und Diskussionen dazu beitragen können, die Testmethoden zu verbessern und die anhaltende Debatte beizulegen, sagen Experten, dass es jetzt wichtiger ist, das Bewusstsein und die Aufklärung über die Frühdiagnose und Behandlung der Lyme-Borreliose zu erhöhen – insbesondere in geografischen Gebieten, in denen sie weniger verbreitet ist – und den Patienten zu helfen, mit langfristigen Komplikationen wie peripherer Neuropathie umzugehen.2,29,30

„Das Problem ist, wenn sie beginnt, sich in neue Gebiete auszubreiten, in denen die Ärzte und die Bevölkerung nicht viel darüber wissen“, sagte Weinstein. „Dort kann es zu Patienten kommen, die unbehandelt bleiben und später ernstere Probleme bekommen. In endemischen Gebieten, in denen Lyme häufig vorkommt, sollten die Patienten wissen, dass Lyme diese Komplikationen verursachen kann.“

Symptome einer peripheren Neuropathie bei Patienten, die nicht an Diabetes oder anderen offensichtlichen Grunderkrankungen leiden, sollten Ärzte dazu veranlassen, Lyme-Borreliose als Differentialdiagnose in Betracht zu ziehen, sagte Rhee.

„Ärzte sollten immer fragen, ob ein Zeckenbiss stattgefunden hat, und sie sollten das immer als Möglichkeit in Betracht ziehen, wenn die Symptome darauf hindeuten“, sagte Rhee. „

Greg Gargiulo ist ein freiberuflicher medizinischer Autor in der San Francisco Bay Area.