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DISKUSSION

Bendopnoe ist eine Form der Dyspnoe bei Patienten mit HF, die kürzlich von Thibodeau et al.6 beschrieben wurde. Bendopnoe wurde mit ungünstigen klinischen Ergebnissen wie schwereren Symptomen, Rehospitalisierung und fortgeschrittenem Krankheitsstadium bei HF-Patienten in Verbindung gebracht.7,8 In dieser Studie wollten wir das Vorhandensein von Bendopnoe und ihre Auswirkungen auf den Funktionsstatus und die echokardiografischen Merkmale bei ambulanten PAH-Patienten untersuchen. Patienten mit PAH weisen häufig Symptome und klinische Anzeichen auf, darunter Dyspnoe, prätibiale Ödeme, abdominelle Schwellungen oder Aszites, juguläre Venendistention, Zyanose und Synkope.4,5 Da diese Symptome mit einem schlechteren klinischen Status und einer schlechteren RV-Funktion einhergehen, werden sie zur Bewertung des Schweregrads der Erkrankung und zur Risikostratifizierung von PAH-Patienten herangezogen.4,5 Bislang wurde Bendopnoe nur bei Patienten mit HF nachgewiesen. Soweit wir wissen, ist dies die erste Studie, in der das Vorhandensein von Bendopnoe bei PAH-Patienten festgestellt wurde. Darüber hinaus haben wir bei diesen Patienten einen Zusammenhang zwischen Bendopnoe und ihrer klinischen Bedeutung festgestellt. In der Studie von Thibodeau et al., die ambulante Patienten mit systolischer HF einschloss, betrug die Häufigkeit von Bendopnoe 18 %, in der Studie von Baeza-Trinidad et al., die Patienten mit akuter dekompensierter HF einschloss, 48,8 %.7,8 In unserer Studienpopulation wiesen 18 der 53 Patienten (33,9 %) eine Bendopnoe auf.

Bendopnoe wurde mit erhöhten RV- und linksventrikulären Füllungsdrücken bei Patienten in Verbindung gebracht, deren Ausgangsfüllungsdrücke bereits erhöht waren.6 In dieser Studie stellten wir fest, dass die hämodynamischen Parameter in der Bendopnoe-Gruppe schlechter waren. So waren der mittlere RAP, der mittlere PAP und die PVR bei den Patienten mit Bendopnoe deutlich höher als bei denen ohne Bendopnoe (Tabelle 2). In der systolischen HF-Studie von Thibodeau waren hämodynamische Befunde wie mittlerer RAP, mittlerer PAP, PASP und PVR bei den Patienten mit Bendopnoe höher, was mit unserer Studie vergleichbar ist.6 Schlechtere hämodynamische Parameter sind jedoch starke Prädiktoren für Mortalität und Morbidität bei Patienten mit HF oder PAH.9,10 Darüber hinaus wurden höhere mittlere RAP-, PVR- und mittlere PAP-Werte bei PAH-Patienten mit einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium in Verbindung gebracht.10 In diesem Zusammenhang ist es nicht überraschend, dass bei Patienten mit Bendopnoe höhere mittlere RAP-, mittlere PAP- und PVR-Werte beobachtet wurden, was auf eine fortgeschrittene Erkrankung bei diesen Patienten hinweist. Ähnlich wie in früheren HF-Studien fanden wir bei PAH-Patienten einen Zusammenhang zwischen Bendopnoe und PASP.8 Die Patienten mit Bendopnoe wiesen ebenfalls höhere PASP-Werte auf (Tabelle 2), und dieser PASP-Anstieg war mit fortgeschrittenen Symptomen der NYHA-Klasse und der Kurzzeitmortalität assoziiert.8 Außerdem hatten die Patienten mit Bendopnoe in unserer Studie niedrigere TAPSE-Werte als die Patienten ohne Bendopnoe (Tabelle 2). TAPSE-Werte von < 18 mm wurden mit einer reduzierten 2-Jahres-Überlebensrate bei PAH in Verbindung gebracht.11 Außerdem hatten die Patienten mit Bendopnoe eine stärker dilatierte RVEDD (Tabelle 2). Es ist bekannt, dass alle diese Befunde auf das Vorliegen einer fortgeschrittenen RV-Dysfunktion bei diesen Patienten hinweisen.12,13 Darüber hinaus spiegelt eine deutlich beeinträchtigte RV-Funktion einen erhöhten RV-Füllungsdruck wider, was den Mechanismus der Bendopnoe bei PAH-Patienten erklären könnte. Es wurde nachgewiesen, dass HF-Patienten mit Bendopnoe sowohl klinische Anzeichen einer rechten als auch einer linken HF aufweisen.7,8 Diese Daten lassen vermuten, dass das Vorhandensein von Bendopnoe mit dem Schweregrad der Erkrankung bei HF in Verbindung steht.7,8 Trotz dieser Daten ist der Zusammenhang zwischen Bendopnoe und natriuretischen Peptiden bei Patienten mit HF unklar. Während Thibodeau et al.7 und Baeza-Trinidad et al.8 keinen Zusammenhang zwischen Bendopnoe und NT-proBNP bei HF-Patienten feststellten, fanden Niu et al. in einer ähnlichen Patientengruppe einen signifikanten Zusammenhang zwischen Bendopnoe und NT-proBNP.14 In unserer Studie hatten die Patienten mit Bendopnoe sehr hohe NT-proBNP-Werte, und der Unterschied war statistisch sehr signifikant (Tabelle 2). Die Erklärung für diese starke Beziehung könnte darin liegen, dass erhöhte NT-proBNP-Werte eine schlechtere RV-Funktion widerspiegeln, die durch ein RV-Versagen mit erhöhtem RV-Füllungsdruck gekennzeichnet ist. Absolute NT-proBNP-Werte wurden mit hämodynamischen Daten und klinischen Ergebnissen bei PAH-Patienten korreliert,15 und niedrigere NT-proBNP-Werte wurden mit verbesserten langfristigen Überlebensraten in Verbindung gebracht.16,17

In unserer Studie waren die klassischen Symptome wie Orthopnoe, prätibiales Ödem und juguläre Venendistention bei Patienten mit Bendopnoe häufiger (Tabelle 1). Das Vorhandensein von Orthopnoe ist ein bekannter Prädiktor für Mortalität und Morbidität bei Patienten mit HF.18 Außerdem spiegelt Orthopnoe eine schlechtere Hämodynamik wider, wie z. B. einen erhöhten PCWP oder Jugularvenendruck und einen niedrigen Herzindex bei diesen Patienten,19 die alle auf ein Fortschreiten der Krankheit hinweisen.19 Orthopnoe ist jedoch ein Indikator für ein fortgeschrittenes PAH- und HF-Stadium.20 Andererseits zeigt das Vorhandensein eines prätibialen Ödems und einer Jugularvenendistention die Entwicklung einer rechtsseitigen HF bei PAH-Patienten an, was auf ein Fortschreiten der Erkrankung hinweist. So wurden in der Studie von Thibodeau klassische Symptome wie Orthopnoe, Gewichtszunahme, paroxysmale nächtliche Dyspnoe, abdominelles Völlegefühl und frühzeitige Sättigung häufiger bei Patienten mit Bendopnoe beobachtet.6 Außerdem hatten diese Patienten schlechtere hämodynamische Befunde und Krankheitsmerkmale.6 Daher zeigte das Auftreten dieser Symptome die schlechteren Krankheitscharakteristika bei den Patienten mit Bendopnoe und PAH.

Wir beobachteten auch eine Beziehung zwischen Bendopnoe und Messungen der funktionellen Kapazität der Patienten. Die Patienten mit Bendopnoe wiesen mehr Symptome der WHO-Funktionsklasse III-IV und eine niedrigere 6-MWD auf als die Patienten ohne Bendopnoe (Tabelle 2). Außerdem war die WHO-Funktionsklasse III-IV ein signifikanter Prädiktor für Bendopnoe, und eine niedrigere 6-MWD war in der logistischen Regressionsanalyse ein nahezu statistisch signifikanter Prädiktor für Bendopnoe. Es wurde berichtet, dass Patienten mit einem hohen 6-MWD-Wert nach drei Jahren eine höhere Sterblichkeit aufweisen als Patienten mit einem niedrigeren 6-MWD-Wert bei PAH.21 In einer anderen Studie waren die 6-MWD-Werte bei Patienten mit Bendopnoe und chronischer HF mit reduzierter Ejektionsfraktion signifikant niedriger.14 Die WHO-Funktionsklasse ist ein starker Prädiktor für die Prognose, und Studien haben gezeigt, dass eine schlechtere WHO-Funktionsklasse mit einer schlechteren 5-Jahres-Überlebensrate verbunden ist.22,23 Darüber hinaus wurden Veränderungen dieser Funktionsklassen bei der Nachbeobachtung mit einem Anstieg oder einem Rückgang der Überlebensraten in Verbindung gebracht.24,25 Thibodeau et al. wiesen nach, dass HF-Patienten mit Bendopnoe eine signifikant schlechtere NYHA-Funktionsklasse hatten (p < 0,001).7 Niu et al. berichteten, dass die Häufigkeit von Patienten mit NYHA-Funktionsklasse IV in der Bendopnoe-Gruppe signifikant höher war als in der Gruppe ohne Bendopnoe.14 Darüber hinaus wurde ein Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt des Auftretens von Bendopnoe und fortgeschrittenen Symptomen der NYHA-Klassen III-IV festgestellt.8 In diesem Zusammenhang weisen PAH-Patienten mit Bendopnoe einen schlechten Funktionsstatus auf, der die Schwere der Erkrankung widerspiegelt. Die transkutane digitale Sauerstoffsättigung war in der Bendopnoe-Gruppe niedriger und der Unterschied war statistisch nahezu signifikant (p = 0,083). Dieses Ergebnis deutet auf fortgeschrittene Symptome und die WHO-Funktionsklasse und 6-MWD hin. In unserer Studienpopulation stellten wir außerdem fest, dass die niedrigere transkutane digitale Sauerstoffsättigung in der logistischen Regressionsanalyse ein nahezu signifikanter Prädiktor für Bendopnoe war. Es hat sich gezeigt, dass solche schlechten Befunde des funktionellen Status Prädiktoren für langfristige Ergebnisse sind.26

Bendopnoe kann auch bei älteren und fettleibigen Menschen unabhängig von HF beobachtet werden.8 Der Mechanismus der Bendopnoe bei Menschen mit einem höheren BMI ist nicht klar.6,27 Allerdings gibt es in der Literatur widersprüchliche Daten über die Beziehung zwischen Bendopnoe und BMI. Dominguez-Rodriguez et al. berichteten, dass es im Gegensatz zu anderen Studien keinen Zusammenhang zwischen Bendopnoe und BMI gibt.28 In unserer Analyse gab es keinen Unterschied im BMI zwischen den Patienten mit und ohne Bendopnoe (p = 0,493). Im REVEAL-Register wiesen ältere männliche Patienten (im Alter von > 60 Jahren) ebenfalls ein erhöhtes Sterberisiko auf.29 Es gab jedoch keine statistisch signifikanten Unterschiede in Bezug auf Alter, Geschlecht, Blutdruck und eGFR zwischen den beiden Gruppen. Daher kann unsere Studienpopulation als alters- und geschlechtsgemischte Gruppe betrachtet werden. Auch bei verschiedenen Indikatoren für den Schweregrad der Erkrankung wie Alter, Serumnatrium, eGFR und Hämoglobinspiegel gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen.

Nach unserem besten Wissen wurde dieses neuartige Symptom bei PAH-Patienten noch nie beobachtet. Wir haben erstmals die Existenz von Bendopnoe bei PAH-Patienten nachgewiesen und ihre klinische Bedeutung anhand von Indikatoren für die funktionelle Kapazität sowie echokardiografischen und hämodynamischen Merkmalen aufgezeigt. Alle diese Ergebnisse können fortgeschrittene Symptome und den Schweregrad der Erkrankung bei Patienten mit Bendopnoe und PAH sowie HF widerspiegeln.