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FALLZUSAMMENFASSUNG

Eine 59-jährige Frau mit einem Gewicht von 153 lbs. (69 kg) und ohne nennenswerte medizinische Vorgeschichte stellte sich mit akuten Schmerzen in der linken Schulter und eingeschränkter Beweglichkeit vor, die weniger als 24 Stunden nach der routinemäßigen Impfung gegen Tetanus und Diphtherie (Td) auftraten. Der Patient verneinte Fieber, frühere Schulterschmerzen, Traumata, übermäßiges Heben, Ziehen oder Trainieren. Bei der körperlichen Untersuchung zeigte der Patient eine eingeschränkte Beweglichkeit, Schmerzen bei aktiver und passiver Bewegung und eine Empfindlichkeit über dem Tuberculum deltoideum. Die Reflexe, die Kraft und das Gefühl des Patienten waren intakt. Nach minimaler Linderung durch nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) wurde eine nicht verstärkte Magnetresonanztomographie (MRT) des linken Oberarmknochens durchgeführt.

Eine MRT, die sechs Wochen nach Beginn der Symptome durchgeführt wurde, zeigte einen hochgradigen Teilriss der Teres-Minor-Sehne. Aufgrund dieses Befundes wurde eine orthopädische Untersuchung empfohlen. Zum Zeitpunkt des Besuchs beim Orthopäden, 7 Wochen nach Beginn der Verletzung, hatten sich die Symptome des Patienten drastisch verbessert. Der Patient berichtete über minimale Schmerzen bei bestimmten Bewegungen, z. B. beim Anziehen. Die körperliche Untersuchung ergab eine minimale Schmerzempfindlichkeit an der Deltamuskelansatzstelle. Reflexe, Gefühl und Kraft waren erhalten. Angesichts der Verbesserung der Symptome wurde eine konservative Behandlung empfohlen. Der Patient erhielt NSAR und wurde zur Physiotherapie überwiesen, um die Rotatorenmanschette zu dehnen und zu kräftigen. Bei der Nachuntersuchung nach 2 Monaten war die Patientin wieder auf dem Ausgangsniveau ohne Schulterschmerzen.

Befunde aus der Bildgebung

Ein MRT, das 6 Wochen nach Beginn der Symptome durchgeführt wurde, zeigte ein ausgedehntes Ödem um den myotendinösen Übergang und die Sehne des Teres minor (Abbildung 1). Damit verbunden war ein hochgradiger Teilriss der Teres-Minor-Sehne (Abbildung 2). Begleitend wurde ein reaktives subkortikales Humerusödem am Ansatz der Teres-Minor-Sehne festgestellt (Abbildung 2).

DIAGNOSE

Isolierter Teres-Minor-Riss, eine Schulterverletzung im Zusammenhang mit der Verabreichung von Impfstoffen

DISKUSSION

Vorübergehende Schmerzen, Erytheme und Verhärtungen sind häufig auftretende Symptome nach der Verabreichung von Impfstoffen an der Schulter. In seltenen Fällen können Impfstoffe jedoch zu einer Entität führen, die vom National Vaccine Injury Compensation Program als „shoulder injury related to vaccine administration“ (SIRVA) dokumentiert wird. Zu den Symptomen von SIRVA gehören anhaltende Schulter- und Armschmerzen, Bewegungseinschränkungen, Schleimbeutelentzündungen und Brachialparesen. In der Literatur sind nur wenige Fälle bekannt, bei denen die bildgebenden Befunde im Zusammenhang mit dieser Entität definiert wurden. Nach unserem Kenntnisstand berichten wir über den ersten Fall eines isolierten Risses der Rotatorenmanschette des Teres minor nach Verabreichung des Td-Impfstoffs.

Vorübergehende Schulterschmerzen nach Verabreichung des Impfstoffs sind ein häufig auftretendes Phänomen. Im Ultraschall lassen sich erhebliche subkutane Weichteilschwellungen im geimpften Arm erkennen. Diese Befunde sind auf eine lokale Entzündungsreaktion nach einer Impfung zurückzuführen. Anhaltende Schulterschmerzen und Bewegungseinschränkungen nach der Verabreichung des Impfstoffs können jedoch mit SIRVA zusammenhängen, einer seltenen Entität, die als Komplikation einer falschen Verabreichung des Impfstoffs beschrieben wird, häufig an einer zu hoch gelegenen Injektionsstelle an der Schulter. Die Folge ist eine immunvermittelte Entzündungsreaktion, die lokal in der Schulter auftritt.1 Die anhaltende immunvermittelte Entzündungsreaktion, die bei einer SIRVA geschätzt wird, ist ein Beispiel für eine Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ III (Arthus).2 Dieses Phänomen ist auf die Reaktion des Körpers auf zuvor vorhandene Antikörper (eine frühere Td-Injektion im Fall unseres Patienten) gegen die neu injizierten Antigene zurückzuführen. Bei unserer Patientin spiegeln das Ödem des Oberarmkopfes und der Riss des kleinen Oberarmknochens im MRT die Folgen der direkten Einwirkung der Nadel und der anhaltenden Immunreaktion wider.

In der Literatur sind weniger als 30 Fälle von SIRVA beschrieben. Die größte Studie von Atanasoff et al. umfasste 13 Fälle, in denen Patienten eine Impfung gegen Influenza, Td, Tdap oder humane Papillomaviren erhielten und im MRT anhaltende Schulterschmerzen mit begleitender Bursitis, Tendonitis und/oder Rissen der Rotatorenmanschette entwickelten.1 Fälle von SIRVA wurden auch nach anderen Impfungen, einschließlich Pneumokokken- und Hepatitisimpfungen, gemeldet.3,4

Nahezu alle gemeldeten Fälle zeigen ähnliche Röntgenbefunde im Zusammenhang mit SIRVA, einschließlich subacrominaler und subdeltoider Bursitis, Tendinitis, Risse des Supraspinatus und des Infraspinatus der Rotatorenmanschette sowie Knochenmarködeme. In der Literatur gibt es nur einen Bericht über eine Teres-Minor-Pathologie.5 In dieser Studie hatte eine 60-jährige Frau nach einer Tdap-Impfung anhaltende Schmerzen in der linken Schulter. Die anschließende MRT ergab einen 0,6 x 0,8 cm großen Riss der infraspinatösen Sehne, der sich nach unten ausdehnte und den oberen Teil der Teres-Minor-Sehne mit einbezog.

Isolierte Risse der Teres-Minor-Sehne sind selten. Sie treten häufiger im Rahmen einer traumatischen hinteren Schulterluxation oder in Kombination mit Rissen der Supraspinatus- und Infraspinatussehne auf.6,7 Wir berichten über einen bisher unbeschriebenen Fall eines isolierten Risses der Rotatorenmanschette teres minor nach Verabreichung des Td-Impfstoffs. Ziel dieser Studie ist es nicht, eine Impfmüdigkeit zu fördern, sondern die Differentialdiagnose anhaltender Schulterschmerzen im Zusammenhang mit einer kürzlich erfolgten Impfung zu erweitern und die Technik zu erörtern.

Unsere Patientin wies Anzeichen und Symptome auf, die mit früher berichteten Fällen von SIRVA übereinstimmen. Die Patientin entwickelte anhaltende Schulterschmerzen und eine eingeschränkte Beweglichkeit, obwohl sie kürzlich geimpft worden war und in der Vorgeschichte keine Schulterdysfunktion vorlag. Darüber hinaus begannen sich ihre Symptome 6 Wochen nach Beginn der Erkrankung zu verbessern. Diese Ergebnisse ähneln denen von Dumonde et al., die nachwiesen, dass die Injektion von Antigenen in das Synovialgewebe zu einer verlängerten Immunreaktion führte, die 6 Wochen anhielt und nach der sich die Symptome zu bessern begannen.8

Die Entscheidung über die Nadellänge und die Injektionsstelle muss für jede Person auf der Grundlage der zu verabreichenden Impfstoffmenge, der Injektionstechnik, der Größe des Deltamuskels, der Dicke des Fettgewebes an der Injektionsstelle und der Tiefe unter der Muskeloberfläche, in die das Material injiziert werden soll, getroffen werden. Die meisten Impfstoffe werden intramuskulär in den Deltamuskel oder die anterolaterale Seite des Oberschenkels verabreicht. Der Deltamuskel wird für Injektionen mit geringem Volumen empfohlen, zum Beispiel für Impfungen. Dies erhöht die Immunogenität des Impfstoffs und minimiert unerwünschte Reaktionen an der Injektionsstelle. Bei intramuskulären Injektionen sollte die Nadel lang genug sein, um die Muskelmasse zu erreichen und zu verhindern, dass der Impfstoff in das subkutane Gewebe eindringt, aber nicht so lang, dass die darunter liegenden Nerven, Blutgefäße oder knöchernen Strukturen verletzt werden. Intramuskuläre Injektionen sollten in einem 90-Grad-Winkel zum Deltamuskel mit einer 22-25-Gauge-Nadel verabreicht werden. Nach Angaben der Centers for Disease Prevention and Control (CDC) ist bei Männern und Frauen mit einem Gewicht von <60 kg eine 5/8-1-Zoll-Nadel ausreichend, um eine intramuskuläre Injektion in den Deltamuskel zu gewährleisten. Für Männer und Frauen mit einem Gewicht von 60-70 kg (130-152 lbs) ist eine 1-Zoll-Nadel ausreichend.9

Die potenziellen Risiken einer unzureichenden Penetration von Impfstoffen sind allgemein bekannt, einschließlich lokaler dermatologischer Reaktionen und verminderter Immunogenität. Weniger bekannt sind jedoch die nachteiligen Auswirkungen einer zu starken Penetration und das Risiko einer Verletzung tief im Deltamuskel bei Verwendung der von der CDC empfohlenen Nadellängen. Lippert et al. wiesen nach, dass bei Patienten, die unter Verwendung der von der CDC empfohlenen Nadellängen von 5/8, 7/8 und 1 Zoll in die Schulter geimpft werden, ein Risiko von 11 % (16 von 150), 55 % (83 von 150) bzw. 61 % (92 von 150) für eine Überpenetration besteht.10 Die Autoren schlugen ein gewichtsbasiertes Impfmodell vor, bei dem eine 1/2-Zoll-Nadel bei Frauen ≤70 kg und Männern ≤75 kg, eine 5/8-Zoll-Nadel bei Frauen mit 70-115 kg und Männern mit 75-140 kg und eine 7/8-Zoll-Nadel oder länger bei Frauen mit 115 kg oder mehr und Männern mit 140 kg oder mehr verwendet werden sollte. Darüber hinaus behaupteten die Autoren, dass diese gewichtsabhängigen Nadellängen potenziell eine Überpenetrationsrate von 0 % und eine Unterpenetrationsrate von 10 % ermöglichen könnten. Bodor et al. stellten mittels Ultraschall fest, dass der subdeltoide Schleimbeutel 3-6 cm über den seitlichen Rand des Schulterdaches hinaus und 0,8-1,6 cm tief bis zur Hautoberfläche reichte.3 Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Bursa subdeltoidea für eine 1-Zoll-Nadel leicht zugänglich ist und somit eine potenzielle Verletzungsstelle bei der Verabreichung des Impfstoffs darstellt.

Angesichts dieser Empfehlungen würde unsere Patientin mit einem Gewicht von 69 kg (153 lbs) eine 1/2-Zoll-Nadel benötigen, die deutlich kürzer ist als die von der CDC empfohlene Nadel, wodurch das Auftreten einer SIRVA möglicherweise verhindert werden könnte. Bei diesem Patienten mit einer geringen Muskelmasse wurde jedoch eine 1-Zoll-Nadel verwendet. Daher ist es sehr plausibel, dass der Impfstoff durch den Deltamuskel in die Teres-Minus-Sehne an ihrem Ansatz am hinteren Aspekt des Tuberculum majus des Oberarmknochens eingedrungen ist, was zu einem teilweisen Riss der Teres-Minus-Sehne geführt hat.

ZUSAMMENFASSUNG

Anhaltende Schulterschmerzen und Bewegungseinschränkungen nach der Verabreichung des Impfstoffs sollten den Arzt dazu veranlassen, SIRVA als Ursache auszuschließen. Bei der Verabreichung von Impfstoffen muss unbedingt darauf geachtet werden, dass sie im Deltamuskel verbleiben und nicht zu tief in die Sehnen der Rotatorenmanschette eindringen, da dies zu SIRVA führen kann. Schließlich sollte SIRVA als plausible Ursache in Betracht gezogen werden, wenn eine isolierte Teres-Minor-Sehnenpathologie in einem geeigneten klinischen Umfeld vorliegt.

1. Atanasoff S, Ryan T, Lightfoot R, Johann-Liang R. Shoulder injury related to vaccine administration (SIRVA). Vaccine. 2010; 28(51):8049-8052.
2. Siegrist CA. Mechanismen, die unerwünschten Reaktionen auf Impfstoffe zugrunde liegen. J Comp Pathol. 2007; 137:Suppl 1, S46-50.
3. Bodor M, Montalvo E. Vaccination-related shoulder dysfunction. Vaccine. 2007; 25(4):585-587.
4. Degreef I, Debeer P. Post-vaccination frozen shoulder syndrome. Report of 3 cases. Acta Chir Belgi. 2012; 112(6):447-449.
5. Egol AJ, Broder KJ, Strauss EJ. Vaccination induced rotator cuff tear: A case report. Case Reports in Internal Medicine. 2015; 2(3):18-21.
6. Hottya GA, Tirman PF, Bost FW, Montgomery WH, Wolf EM, Genant HK. Riss der hinteren Schulterstabilisatoren nach posteriorer Luxation: MR-Bildgebung und MR-arthrographische Befunde mit arthroskopischer Korrelation. AJR Am J Roentgenol. 1998; 171(3):763-768.
7. Lee SW, Park SE, Park MG, Ji JH. Arthroskopische Behandlung eines isolierten Teres-Moll-Sehnenrisses: A Case Report. Clinics in Shoulder and Elbow. 2015; 18(3):159-161.
8. Dumonde DC, Glynn LE. Die Entstehung von Arthritis bei Kaninchen durch eine immunologische Reaktion auf Fibrin. Br J Exp Pathol. 1962; 43(4):373-383.
9. Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization. Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
10. Lippert WC, Wall EJ. Optimale intramuskuläre Nadeleinstichtiefe. Pediatrics. 2008; 122(3):556-563.

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