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Abstract

Wir beschreiben einen Patienten, der seit 35 Jahren an einem schweren chronischen Beckenschmerzsyndrom (CPPS) litt, das auf verschiedene medikamentöse Therapien und andere Behandlungen durch verschiedene Fachärzte nicht ausreichend ansprach. Zusätzlich zu den anhaltenden chronischen Schmerzen litt er unter wochenlangen Episoden mit verstärkten Schmerzen ohne erkennbaren Auslöser. Bei der ersten Konsultation bei uns befand sich der Patient in einer besonders starken Schmerzphase. Er nahm vier verschiedene analgetisch wirksame Medikamente ein. Im Rahmen der therapeutischen Lokalanästhesie (Neuraltherapie) führten wir eine suprapubische Injektion von Procain 1% mit Infiltration des Plexus vesicoprostaticus durch. Bereits wenige Minuten später ließ der Schmerz deutlich nach. Um die Wirkung aufrechtzuerhalten und weiter zu verstärken, führten wir die Injektion sechs weitere Male durch. Die Patientin konnte nach und nach alle Medikamente reduzieren und absetzen und ist seither schmerz- und beschwerdefrei. Dies ist der erste Bericht über eine erfolgreiche therapeutische Infiltration des Plexus vesicoprostaticus mit einem Lokalanästhetikum (LA) bei einem Patienten mit CPPS, der seit vielen Jahren auf verschiedene Behandlungen nicht anspricht. Eine mögliche Erklärung könnte sein, dass die positiven Rückkopplungsschleifen, die den Schmerz und die neurogene Entzündung aufrechterhalten, durch die LA-Infiltration unterbrochen werden. Dies kann zu einer neuen Organisation (Selbstorganisation) der schmerzverarbeitenden Systeme führen.

1. Einleitung

Das chronische Beckenschmerzsyndrom (CPPS) – bei Männern auch chronische (abakterielle) Prostatitis (CP) genannt – ist ein häufiges klinisches Syndrom, das durch Schmerzen und funktionelle urogenitale Störungen gekennzeichnet ist. Das National Institute of Health (NIH) ordnet CPPS der Kategorie III Prostatitis zu ((I) akute bakterielle Prostatitis, (II) chronische bakterielle Prostatitis, (III) chronische Prostatitis/CPPS und (IV) asymptomatische entzündliche Prostatitis).

Epidemiologie. Die Prävalenz von CP/CPPS liegt bei 2-10 % und ist im fünften Lebensjahrzehnt am höchsten.

Symptomatik. Typischerweise treten die Schmerzen in der Tiefe des Bauches, des Dammes, des Penis und der Hoden auf. Es kann zu Symptomen wie Dysurie, Restharngefühl, ständigem Harndrang, Pollakisurie, Nykturie, Blasenobstruktion mit Entleerungsstörungen und pathologischem Stuhldrang oder Fremdkörpergefühl im Anus führen.

Ätiologie. Die Ätiologie des CPPS ist unbekannt. Es gibt keine Korrelation der Beschwerden mit histologischen Zeichen einer Prostataentzündung.

Diagnose und Differentialdiagnose. Das CPPS ist eine Ausschlussdiagnose, für die es kein international standardisiertes Diagnoseverfahren gibt. Auszuschließen sind unter anderem eine chronisch bakterielle Prostatitis, eine Urethritis, ein urogenitales Malignom, eine Striktur, neurologische Erkrankungen mit eingeschränkter Blasenfunktion und psychologische Faktoren.

Behandlungsmöglichkeiten. Es gibt keinen internationalen Konsens über die therapeutische Strategie. Die meisten Patienten erhalten bei Verdacht auf eine bakterielle Prostatitis empirisch Antibiotika, oft begleitet von Alphablockern. Weitere symptomreduzierende Medikamente und Maßnahmen werden eingesetzt, in bestimmten Fällen auch Physiotherapie und psychologische Betreuung. In Bezug auf die Wirksamkeit bietet keine dieser Therapien einen signifikanten Vorteil gegenüber Placebo, und keine von ihnen kann als Monotherapie empfohlen werden.

Anatomie des autonomen Nervensystems im kleinen Becken des Mannes . Die Innervation von Harnleitern, Harnblase, Samenblase und Prostata erfolgt hauptsächlich über das autonome Nervensystem. Seine sympathischen und parasympathischen Fasern kreuzen sich im Plexus hypogastricus inferior. Die Fasern, die mit der Prostata und der Harnblase in Verbindung stehen, bilden in der Nähe der Organe den eng miteinander verbundenen Plexus vesicalis und prostaticus („vesikoprostatischer Plexus“). Außerdem verlaufen nozizeptive Sympathikus-Afferenzen parallel zu den Axonen der viszeralen Efferenzen.

2. Fallbericht

Wir berichten über einen 55-jährigen Mann, bei dem von Fachärzten für Urologie der Universitätsklinik ein CPPS diagnostiziert und zur Schmerzbehandlung mit Lokalanästhetika (Neuraltherapie) an uns überwiesen wurde.

2.1. Anamnese und Befund

Bei seiner ersten Konsultation bei uns berichtete der Patient über Schmerzen und andere Beschwerden, die vor 35 Jahren nach einer Party in einem feuchten Keller begannen und seitdem nicht mehr verschwanden. In derselben Nacht traten Pollakisurie und Dysurie auf, und der Patient bemerkte ein dauerhaft schmerzhaftes Fremdkörpergefühl im Bereich der Prostata und des Anus sowie perineal. Außerdem klagte er über ein brennendes Gefühl in der Harnröhre, einen leicht verminderten Harnstrahl und eine unterschiedlich häufige Nykturie. Zusätzlich zu den anhaltenden chronischen Schmerzen litt der Patient unter wochen- bis monatelangen Episoden verstärkter Schmerzen ohne erkennbaren Auslöser. Insgesamt nahmen die Schmerzen und andere Symptome im Laufe der Zeit zu.

Im Laufe der Jahre wurden verschiedene fachurologische Untersuchungen durchgeführt und mehrere Behandlungsversuche mit verschiedenen empirischen antibiotischen Therapien und Analgetika unternommen. Außerdem wurde eine Nervenstimulationstherapie angewandt und eine versuchsweise chirurgische Entfernung beider Samenblasen sowie eine Erweiterungsoperation am Anus durchgeführt. Keine dieser Maßnahmen führte zu einer Besserung der Schmerzen oder anderer Symptome. Der Patient wurde daraufhin von den Urologen für eine probatorische Schmerzbehandlung mit LA an uns überwiesen.

Bei der ersten Konsultation bei uns befand sich der Patient in einer besonders starken Schmerzphase. Er klagte über permanente Schmerzen und Beschwerden perineal und im Bereich der Prostata, des Anus und der Harnröhre, verbunden mit Pollakisurie, Dysurie und Nocturie (mehr als zehnmal pro Nacht). Dadurch war die Lebensqualität in hohem Maße beeinträchtigt. Der Patient war verzweifelt und glaubte nicht mehr daran, dass ihm geholfen werden könnte.

Neun Jahre lang nahm er ein analgetisch wirksames Antiepileptikum, Gabapentin, sowie den nichtsteroidalen Entzündungshemmer Diclofenac, das Opioid Oxycodon und das schmerzmodifizierende trizyklische Antidepressivum Amitriptylin.

Der National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) ergab 39 Punkte (Schmerzen: 18; Harnsymptome: 10; Auswirkungen auf die Lebensqualität: 11). Bei der rektalen Palpation spürte der Patient Schmerzen im kleinen Becken, während die Prostata unauffällig war, wie auch bei der kürzlich durchgeführten Sonographie, bei der 50 ml Restharn festgestellt worden waren. Der PSA-Wert wurde mit 0,4 ng/ml festgestellt.

2.2. Behandlung und weiterer Verlauf

Unsere Behandlung bestand aus einer suprapubischen Injektion von je 5 ml 1%igem Procain rechts und links mit Infiltration des Plexus vesicoprostaticus (im Sinne der Neuraltherapie). Bei dieser Injektion liegt die Punktionsstelle direkt hinter der Pectineallinie (Pecten ossis pubis), 5 cm lateral zur Mitte der Symphyse. Die Einstichrichtung beträgt 45° sowohl nach medial als auch nach kaudal. Die Nadelspitze muss immer extraperitoneal im paravesikalen Bindegewebe verbleiben, in dem sich die vegetativen Nervenfasern befinden. Die Einstichtiefe betrug bei dem beschriebenen Patienten 7 cm, die Nadelstärke 23,5 (0,6 mm).

Nur wenige Minuten nach der ersten Injektion gingen die Schmerzen deutlich und anhaltend auf ein Niveau zurück, das der Patient seit Jahren nicht mehr erlebt hatte (nach seinen eigenen Worten: 90%ige Verbesserung aller Symptome). In den folgenden Tagen erlebte der Patient eine weitere und anhaltende deutliche Verringerung der Schmerzen und anderer Symptome. Bei der nächsten Konsultation nach zwei Wochen ergab der NIH-CPSI 11 Punkte (Schmerzen: 3; Harnsymptome: 4; Auswirkungen auf die Lebensqualität: 4). Um die Wirkung aufrechtzuerhalten und weiter zu steigern, führten wir die suprapubische Injektion von Procain insgesamt sechs weitere Male durch, zunächst einmal im Monat, später alle zwei Monate. Mit jeder Injektion nahmen die Schmerzen weiter ab, bis hin zur Schmerz- und Unbehaglichkeitsfreiheit. Die Schübe traten seltener auf, waren deutlich geringer in ihrer Intensität und die Dauer war mit durchschnittlich drei Tagen deutlich kürzer. Auch die symptomfreien Intervalle wurden länger. Der Patient reduzierte aus eigenem Antrieb Diclofenac und Oxycodon und setzte beide Medikamente nach der fünften Konsultation vollständig ab. Nach sieben Behandlungen konnte er auch Gabapentin und Amitriptylin absetzen und blieb beschwerdefrei (NIH-CPSI: 0 Punkte), was sich auch positiv auf seine psychische und soziale Integrität auswirkte.

2.3. Unerwünschte Wirkungen

Es wurden keine unerwünschten Wirkungen beobachtet.

3. Diskussion

3.1. Pathophysiologische Überlegungen

So weit wir wissen, ist dies die erste Beschreibung einer erfolgreichen Behandlung des refraktären CPPS durch Infiltration des Plexus vesicoprostaticus mit einem LA.

Bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von chronischen Schmerzen und Entzündungen spielt das sympathische Nervensystem eine wichtige Rolle. Dabei sind verschiedene Mechanismen beteiligt, die sich teilweise durch positive Rückkopplung gegenseitig verstärken und zu funktionellen und strukturellen neuronalen Veränderungen führen. Es wird angenommen, dass die im Folgenden beschriebenen Pathomechanismen auch beim CPPS eine Rolle spielen.

3.1.1. Reflexantwort auf nozizeptive Reize

Viszerale und somatische nozizeptive Afferenzen konvergieren im Rückenmark an denselben multirezeptiven Hinterhornneuronen (Wide Dynamic Range Neurons/WDR-Neuronen) . Von dort aus verzweigen sich die folgenden Schaltkreise: (1) über das Seitenhorn zu vegetativen Kernen mit Aktivierung sympathischer Efferenzen, die das viszerale, kutane und muskuläre System innervieren; (2) über das Vorderhorn zur Skelettmuskulatur; (3) zum Gehirn .

Nozizeptive Prozesse lösen eine Reflexantwort aus, die überwiegend durch das sympathische System vermittelt wird und über kutiviszerale, viszerokutane, viszero-somatisch-motorische und Reflexbahnen erfolgt . Dies kann in den entsprechenden Projektionszonen zu Schmerzen, erhöhtem Muskeltonus und Dysregulation des zugehörigen inneren Organs sowie zu Veränderungen der Durchblutung, erhöhtem Hautturgor und Hyperalgesie bestimmter Hautareale (periphere Sensibilisierung) führen. Dadurch wird die Sympathikusaktivität weiter gesteigert (positive Rückkopplung).

3.1.2. Sympathikus-Afferenz-Kopplung und sympathische Sprossung

Die nachfolgend beschriebenen Prozesse führen zu einer weiteren Verstärkung der oben erwähnten positiven Rückkopplung. Ein wichtiger Faktor bei der Entwicklung dieser iterativen Schleifen ist die sogenannte „sympathisch-afferente Kopplung“. Unter pathologischen Bedingungen kann es zu einer sensorischen Kopplung zwischen peripheren sympathischen efferenten Nerven und afferenten nozizeptiven Neuronen kommen, indem eine Art Kurzschluss entsteht. Die nozizeptiven Afferenzen exprimieren adrenerge Rezeptoren und können daher für Noradrenalin empfänglich werden, wodurch das efferente sympathische System mit dem afferenten nozizeptiven System verbunden wird: eine verstärkte Aktivität des Sympathikus führt nun zu einer Erregung der nozizeptiven Afferenzen und erzeugt so die Schmerzwahrnehmung.

Auch der als sympathische Sprossung bekannte Prozess führt zu einer analogen positiven Rückkopplung, bei der sympathische Fasern unter Entzündungsbedingungen korbartige Strukturen in den dorsalen Wurzelganglien (DRG) der nozizeptiven Afferenzen bilden. Im Sinne einer positiven Rückkopplung (Iteration) können in dieser Situation zusätzliche kleine Reize (peripher oder zentral) ausreichen, um starke Schmerzen hervorzurufen.

3.1.3. Synaptische Langzeitpotenzierung (LTP)

Neuronale Aktivität, die im Rahmen nozizeptiver Prozesse gesteigert wird, kann auf der Ebene des Rückenmarks und in sympathischen Ganglien im Sinne eines Sensibilisierungsprozesses zu einer synaptischen Langzeitpotenzierung (LTP) führen. Die synaptische Übertragung wird verändert, so dass eine gleichbleibende präsynaptische Stimulation zu einer Potenzierung der postsynaptischen Antwort führen kann. Solche neuroplastischen Veränderungen („Schmerzgedächtnis“) können dazu führen, dass Schmerzen auch dann noch auftreten, wenn die Schmerzursache verschwunden ist. Der Patient berichtete, dass die Schmerzverstärkung aus heiterem Himmel, d. h. ohne somatische oder psychische Auslöser, auftrat.

3.1.4. Inhibitorische Mechanismen

Die Gate-Control-Theorie befasst sich mit der Eingangssteuerung der Afferenzen im Hinterhorn. Die Aktivität der dicken Aβ-Fasern hemmt über inhibitorische Interneuronen den Übergang zwischen den peripheren nozizeptiven Afferenzen und den Hinterhornneuronen. Die kollateralen, dünneren Aδ- und C-Fasern hingegen wirken dieser präsynaptischen Hemmung entgegen, so dass nozizeptive Reize ungehindert weitergeleitet werden („das Tor öffnet sich“). Absteigende Bahnen, die von der Hirnrinde und dem Hirnstamm kontrolliert werden, üben normalerweise eine präsynaptische Hemmung auf die Hinterhornneuronen aus („das Tor schließt sich“).

Gemeinsames Merkmal entzündlicher Schmerzzustände ist die verminderte absteigende Hemmung. Auch negative Emotionen können der absteigenden Hemmung entgegenwirken und so zu einer verstärkten Übertragung nozizeptiver Signale an das Gehirn führen.

3.1.5. Neuroimmunologische Interaktion

Neben dem Schmerz ist auch die Entzündung Teil des CPPS. Das sympathische Nervensystem beeinflusst immunologische Prozesse. Proinflammatorische Zytokine können unter bestimmten Bedingungen die Expression von α1A-Adrenorezeptoren auf Immunzellen induzieren, wodurch Noradrenalin eine erhöhte Produktion von Interleukin- (IL-) 6, IL-1β, Tumor-Nekrose-Faktor (TNF) α und IL-8 bewirkt. Dies wiederum führt zu einer vermehrten Ansammlung von neutrophilen Granulozyten und löst eine humorale Immunantwort aus. Neben Noradrenalin sezernieren postganglionäre sympathische Axone auch Neuropeptide wie Substanz P und verschiedene Prostaglandine. Nozizeptive C-Fasern sezernieren auch periphere Neuropeptide wie Substanz P, Neurokinin A und Calcitonin-Gen-verwandtes Peptid (CGRP). Diese Neuropeptide induzieren eine Gefäßerweiterung und erhöhen die Gefäßpermeabilität mit Plasmaextravasation, regulieren den Tonus der glatten Muskelzellen und haben eine direkte proinflammatorische Wirkung (neurogene Entzündung). IL-1β wiederum erhöht die Synthese von Substanz P in den sympathischen Ganglien und stimuliert deren Sekretion aus afferenten Nervenendigungen. Lymphozyten und Makrophagen produzieren und sezernieren ihrerseits Substanz P , was zu weiteren positiven Rückkopplungsschleifen der neurogenen Entzündung führt.

3.2. Wirkmechanismen der therapeutischen Injektion von Lokalanästhetika

Durch die gezielte Injektion von Lokalanästhetika (LA) (Neuraltherapie) kann in die beschriebenen Pathomechanismen auf verschiedenen Ebenen direkt eingegriffen werden.

Die wiederholte Anwendung kann durch die kurzfristige Unterbrechung von neuronalen Reflexbögen, die pathologisch in einer positiven Rückkopplung gefangen sind, eine Autoregulation der schmerzverarbeitenden Systeme ermöglichen. Klinische Beobachtungen deuten darauf hin, dass dadurch auch die strukturelle sympathisch-afferente Kopplung aufgelöst werden kann. Es hat sich gezeigt, dass LA, einschließlich Procain, die sympathische Sprossung in Spinalganglien mit erhöhter Spontanaktivität reduzieren und indirekt die Induktion der synaptischen Langzeitpotenzierung durch Hemmung der extrazellulären signalregulierten Proteinkinase verhindern. Die wiederholte LA-induzierte Blockade sensibilisierter nozizeptiver afferenter Neuronen ermöglicht auch die Modulation plastischer Veränderungen in den neuronalen Zentren („Schmerzgedächtnis“).

Bei schmerzhemmenden Systemen (Gate Control) muss das Ziel sein, das Gate zu schließen. Dies kann bei der Injektionsbehandlung durch zwei Mechanismen erreicht werden: (1) der Nadelstich aktiviert die dicken Fasern und (2) der LA hemmt die dünnen Fasern. Außerdem verstärken Lidocain und Procain in niedriger Konzentration die Funktion der Glycinrezeptoren, der vorherrschenden hemmenden Rezeptoren im Rückenmark, und der Rezeptoren, die die präsynaptische Hemmung im Rückenmark vermitteln .

LA haben auch entzündungshemmende Eigenschaften und können die oben beschriebene sympathisch vermittelte neurogene Entzündung regulieren . Ihre Wirkung entfaltet sich auf verschiedenen Ebenen der Entzündungskaskade und sie beeinflussen die Synthese und Freisetzung verschiedener Entzündungsmediatoren .

Schließlich sind LA auch antibakteriell, antiviral und antimykotisch . Dies kommt bei CPPS jedoch nur ausnahmsweise zum Tragen, da hier in der Regel keine Infektion vorliegt.

3.2.1. Vorteile von Procain

Wir verwenden Procain für Injektionsbehandlungen, weil es einige Vorteile gegenüber anderen LA bietet. So wurden in über 100 Jahren keine Langzeitnebenwirkungen gemeldet. Neuere, lang wirkende LA haben ein ungünstigeres Nebenwirkungsprofil. Außerdem hängt die Wirkung der Injektionsbehandlung nicht von der pharmakologischen Wirkungsdauer der LA ab. Im Gegenteil, um eine frühzeitige Autoregulation des Organismus zu ermöglichen, ist es wichtig, die positive Rückkopplung bei Schmerz und Entzündung so kurz wie möglich zu unterbrechen. Zudem fördert das esterstrukturierte Procain im Gegensatz zum amidstrukturierten LA die Mikrozirkulation an der Injektionsstelle nicht nur durch den sympatholytischen Effekt, sondern auch durch die pharmakologische Wirkung.

Durch die geringe Diffusionsfähigkeit von Procain ist die Wirkung lokal begrenzt und daher gut steuerbar. Procain wird zu 95% lokal durch Pseudocholinesterase abgebaut, so dass der Stoffwechsel kaum belastet wird.

4. Schlussfolgerung

Unsere Befunde und Überlegungen legen nahe, dass in der Pathophysiologie des CPPS zahlreiche positive Rückkopplungsschleifen („circuli vitiosi“, aufrechterhalten durch das sympathische Nervensystem) eine wichtige Rolle bei Schmerzen und neurogenen Entzündungsprozessen spielen. Positive Rückkopplungsschleifen können durch Injektionsbehandlungen mit Procain (Neuraltherapie) unterbrochen werden, wodurch das schmerzverarbeitende System die Möglichkeit erhält, sich neu zu organisieren. Die beschriebenen Pathomechanismen und die Wirkmechanismen der Injektionsbehandlung mit Lokalanästhetika weisen eine auffallende Kongruenz auf, so dass letztere die logische Behandlung des CPPS zu sein scheint. Ob die Wirksamkeit der vorgestellten neuen Behandlungsmöglichkeit verallgemeinert werden kann, muss durch klinische Studien bestätigt werden.

Abkürzungen

CGRP:	Calcitonin gene-related peptide
CP:	Chronische Prostatitis
CPPS:	Chronisches Beckenschmerzsyndrom
DRG:	Dorsal root ganglia
IL:	Interleukin
LA:	Lokalanästhetika
LTP:	Langzeitpotenzierung
TNF:	Tumornekrosefaktor.

Einverständniserklärung

Die Autoren bestätigen, dass der im Fallbericht beschriebene Patient sein informiertes Einverständnis zur Veröffentlichung des Fallberichts gegeben hat.

Interessenkonflikte